伤寒临床纲要(4)从师认证--第六节 咳嗽(冯世纶教授)
2012-01-12 09:28 2楼
从师认证
【病例 2】急性呼吸道感染
宋某,男,59岁,2007年1月15日初诊。感冒后咳嗽、口苦、咽干,胸满闷,咯黄痰,口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等,但疗效不明显,大便已经3日未行。舌白腻厚,脉弦细略数。舌白腻厚,胃内有浊气之明证。此少阳欲变阳明也。
与小柴胡加芒硝汤法:柴胡24克,黄芩10克,党参10克,炙甘草6克,清半夏15克,大枣4枚,生姜15克,芒硝12克(分冲),桔梗10克。二诊,上药服一煎,大便即通畅,服完一剂,胸满闷、口苦等显减,咳嗽也减少,唯下肢略乏力,苔白根略腻,脉象弦细。仍在少阳。见下肢乏力,于是加白术、陈皮既可化痰,又可益气。与前方加减:柴胡15克,黄芩10克,党参10克,炙甘草6克,清半夏15克,大枣4枚,生姜10克,生石膏45克,陈皮30克,白术15克,莱菔子10克,桔梗10克。结果:又服两剂,诸证皆平。按:咳嗽一症,临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化痰的套药,但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切,方药不对证。按:从治疗过程来看,柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大,这也是值得我们临床医生推敲的。
【病例 2】急性呼吸道感染
宋某,男,59岁,2007年1月15日初诊。感冒后咳嗽、口苦、咽干,胸满闷,咯黄痰,口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等,但疗效不明显,大便已经3日未行。舌白腻厚,脉弦细略数。舌白腻厚,胃内有浊气之明证。此少阳欲变阳明也。
与小柴胡加芒硝汤法:柴胡24克,黄芩10克,党参10克,炙甘草6克,清半夏15克,大枣4枚,生姜15克,芒硝12克(分冲),桔梗10克。二诊,上药服一煎,大便即通畅,服完一剂,胸满闷、口苦等显减,咳嗽也减少,唯下肢略乏力,苔白根略腻,脉象弦细。仍在少阳。见下肢乏力,于是加白术、陈皮既可化痰,又可益气。与前方加减:柴胡15克,黄芩10克,党参10克,炙甘草6克,清半夏15克,大枣4枚,生姜10克,生石膏45克,陈皮30克,白术15克,莱菔子10克,桔梗10克。结果:又服两剂,诸证皆平。按:咳嗽一症,临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化痰的套药,但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切,方药不对证。按:从治疗过程来看,柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大,这也是值得我们临床医生推敲的。
2012-01-12 09:28 3楼
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【病例3】支气管炎
金某,男,34 岁,1984 年10 月5 日就诊。咳嗽、咳痰两月余。患者两月前往新疆旅途后出现发热恶寒、咳嗽、咳痰等症,就诊于某医院急诊,诊断为“急性支气管炎”,经西药退烧、抗感染等对症治疗,热退,但遗留有咳嗽症状。前医予清热宣肺药数十剂,甚则一天服2剂亦不效,后慕名而找冯老诊治。症见:咳嗽、咳痰,痰色白,咽中干,不欲饮,恶寒无汗,鼻塞、头痛,精神差,全身疲乏无力,躺在床上,不想移动,舌质淡,苔白腻,脉沉弦。该患者病至两月余,虽然有咳嗽、咳痰,但仍有鼻塞、头痛、恶寒、无汗等表证。故首先判定患者的病位在表。而其病性,根据《伤寒论》第7 条:“病有发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴。”分析,该患者无发热、烦躁、口渴等阳性证,而仅有恶寒精神差、全身疲乏无力等阴性证,又见口干不欲饮,故辨证为少阴病挟饮。予麻黄附子细辛汤:麻黄6g,附子6g,细辛6g。1 剂,水煎服。结果:患者服完第一煎半小时,觉心跳剧烈,后全身微汗出而痊愈。值得注意的是,该患者服完药后,出现了一时的心跳剧烈之症,此是胡希恕先生反复讲到的服药瞑眩状态。瞑眩是久病不愈服药后发生效验的反应,看似惊人,少时即好,而且所患之病必随之而愈。故《尚书•说命》曰:“若药弗瞑眩,厥疾弗瘳”。
【病例3】支气管炎
金某,男,34 岁,1984 年10 月5 日就诊。咳嗽、咳痰两月余。患者两月前往新疆旅途后出现发热恶寒、咳嗽、咳痰等症,就诊于某医院急诊,诊断为“急性支气管炎”,经西药退烧、抗感染等对症治疗,热退,但遗留有咳嗽症状。前医予清热宣肺药数十剂,甚则一天服2剂亦不效,后慕名而找冯老诊治。症见:咳嗽、咳痰,痰色白,咽中干,不欲饮,恶寒无汗,鼻塞、头痛,精神差,全身疲乏无力,躺在床上,不想移动,舌质淡,苔白腻,脉沉弦。该患者病至两月余,虽然有咳嗽、咳痰,但仍有鼻塞、头痛、恶寒、无汗等表证。故首先判定患者的病位在表。而其病性,根据《伤寒论》第7 条:“病有发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴。”分析,该患者无发热、烦躁、口渴等阳性证,而仅有恶寒精神差、全身疲乏无力等阴性证,又见口干不欲饮,故辨证为少阴病挟饮。予麻黄附子细辛汤:麻黄6g,附子6g,细辛6g。1 剂,水煎服。结果:患者服完第一煎半小时,觉心跳剧烈,后全身微汗出而痊愈。值得注意的是,该患者服完药后,出现了一时的心跳剧烈之症,此是胡希恕先生反复讲到的服药瞑眩状态。瞑眩是久病不愈服药后发生效验的反应,看似惊人,少时即好,而且所患之病必随之而愈。故《尚书•说命》曰:“若药弗瞑眩,厥疾弗瘳”。
2012-01-12 09:29 4楼
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【病例4】支气管炎
段某,男,5 岁。2004 年12 月2日就诊。家长告知患儿自2001 年春季患感冒之后,每逢冬春季节较易感冒,咳嗽难愈,近日又感冒,咳嗽、鼻流清涕、时喘,服用阿莫西林、琥乙红霉素等抗菌药,效果均不佳。尤其服用琥乙红霉素后,呕吐,停药后,呕吐渐止,但仍咳,时喘,吐白痰,汗出恶风,西医诊断为:支气管炎,苔白,脉弱。患者素有咳喘之痰,而病为太阳表虚证,当桂枝汤原方加厚朴、杏子。《伤寒论》第18 条:“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”。厚朴、杏子宣降肺气止咳定喘。用桂枝加厚朴杏子汤治之。处方:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,杏仁10g,厚朴10g,生姜10g,大枣4 枚。结果:上方每剂服用一天半,连服三剂后,咳喘减轻,又继服六剂,诸症消失。
【病例4】支气管炎
段某,男,5 岁。2004 年12 月2日就诊。家长告知患儿自2001 年春季患感冒之后,每逢冬春季节较易感冒,咳嗽难愈,近日又感冒,咳嗽、鼻流清涕、时喘,服用阿莫西林、琥乙红霉素等抗菌药,效果均不佳。尤其服用琥乙红霉素后,呕吐,停药后,呕吐渐止,但仍咳,时喘,吐白痰,汗出恶风,西医诊断为:支气管炎,苔白,脉弱。患者素有咳喘之痰,而病为太阳表虚证,当桂枝汤原方加厚朴、杏子。《伤寒论》第18 条:“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”。厚朴、杏子宣降肺气止咳定喘。用桂枝加厚朴杏子汤治之。处方:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,杏仁10g,厚朴10g,生姜10g,大枣4 枚。结果:上方每剂服用一天半,连服三剂后,咳喘减轻,又继服六剂,诸症消失。
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【病例1】气管炎
王某,女,58岁,2007年1月8日就诊。曾因外感后乏力、便干,服用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加淡苁蓉七剂而愈;后遗心悸、舌灼热等证与炙甘草汤半月遂平。近几日感冒,来诊证见咳嗽,头痛,口干思饮,有少量白稀痰,舌苔白,脉浮细弦。病在表(太阳),属太阳夹饮。与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤:半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方,临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸满疗效十分显著。桂枝10克,白芍10克,半夏15克,生姜15克,茯苓12克,厚朴10克,杏仁10克,炙甘草10克,苏子10克,桔梗10克,炙枇杷叶10克,浙贝母10克,诃子肉6克,牛蒡子10克。二诊,三剂后,头痛已,仍有咽痒,咳嗽,但痰不多。乃表解里未和,与半夏厚朴汤法调理:半夏厚朴汤为温化痰饮、降逆理气的代表方。清半夏15克,厚朴10克,苏子10克,茯苓12克,生姜18克,射干10克,诃子肉6克,远志10克,杏仁10克,炙甘草10克,炙枇杷叶10克,桔梗10克。按:病邪初感,以在表的机会为多,但兼夹变证尤多,故仲景原书谆谆告戒,反复辨证。本例属外邪夹饮,所以必须在解表的同时兼化其饮,如书中五苓散、真武汤、桂枝去桂加茯苓、白术汤等皆是此类,临床需留意。