伤寒临床纲要(4)从师认证--第五节 痹痛(冯世纶教授)
2012-01-12 09:25 2楼
从师认证
【病例2】股骨头无菌性坏死
高某,女,33岁,2004年6月6日初诊。该患十年前患有牛皮癣,久治不愈。后来使用激素进行治疗,病情曾一度缓解,后又复发。二年前发现腰髋等处关节疼痛拘挛,不敢活动,经诊断,属于股骨头无菌性坏死,在当地多家医院治疗未效_。现双侧腰髋疼痛,关节活动受限,下肢无力,连走路都很困难,病者异常痛苦。询之常有口苦口干,手足发冷等四逆症状,且心烦,性急,身体羸弱,大便溏薄,有时也便秘,苔白腻,脉弦细。综合分析病在半表半里,属厥阴血虚夹瘀,与柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散:柴胡12克,黄芩10克,桂枝10克,炙甘草6克,花粉12克,干姜6克,生龙牡各15克,当归10克,川芎6克,白芍15克,苍术15克,泽泻18克,茯苓15克,补骨脂10克,防风6克,荆芥6克。二诊,服上方14剂,乏力有所减轻,大便转干,心烦、性急爱发脾气等也有减轻,但腰髋部位仍疼痛,现口干,舌苔白,而根部略黄,脉细弦微数。病仍在厥阴,当有方有守才能减轻病情,与上方续服:柴胡12克,黄芩10克,桂枝10克,炙甘草12克,花粉12克,生龙牡各15克,当归10克,川芎6克,赤白芍各15克,苍术15克,泽泻12克,茯苓12克,十大功劳叶12克,赤小豆15克,白蒺藜10克。三诊,增量芍药后,加减服用上药约半年,病情一直很稳定,现在劳累后有时腰髋仍然疼痛,下肢无力,四逆,口微干。属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证,与上方加味为散服:柴胡50克,黄芩50克,花粉60克,生龙牡各30克,桂枝50克,干姜60克,当归60克,白芍50克,川芎50克,苍术60克,泽泻50克,茯苓50克,炙甘草50克,仙灵脾60克,骨碎补60克,狗脊60克,荆芥30克,防风30克,白蒺藜60克。用法:取上20味中药,共研为细散,再兑入血竭粉20克,研匀,水泛为丸,如绿豆大小,温水送服,一日两次,一次5克,服药期间忌生冷、辛辣等物,并注意防寒保暖,劳逸适度。结果:断续服用汤药和药散约2年,腰髋疼痛消失,可以正常的生活劳动,而且牛皮癣也被控制。后经拍片,显示双股骨、胫骨,骨密度增加。按:无论外感、内伤还是杂病,从六经辨证入手都是可以的,而且疗效较优。所以张仲景立方垂法,传承万代,是不拘于外感、内伤等后世分类的。如此疑难重证,取用临床极其平淡的方药,能够收到如此的疗效,是患者之幸。也是医家所高兴的,其结果没有什么悬念,主要就是辨准了方证。
【病例2】股骨头无菌性坏死
高某,女,33岁,2004年6月6日初诊。该患十年前患有牛皮癣,久治不愈。后来使用激素进行治疗,病情曾一度缓解,后又复发。二年前发现腰髋等处关节疼痛拘挛,不敢活动,经诊断,属于股骨头无菌性坏死,在当地多家医院治疗未效_。现双侧腰髋疼痛,关节活动受限,下肢无力,连走路都很困难,病者异常痛苦。询之常有口苦口干,手足发冷等四逆症状,且心烦,性急,身体羸弱,大便溏薄,有时也便秘,苔白腻,脉弦细。综合分析病在半表半里,属厥阴血虚夹瘀,与柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散:柴胡12克,黄芩10克,桂枝10克,炙甘草6克,花粉12克,干姜6克,生龙牡各15克,当归10克,川芎6克,白芍15克,苍术15克,泽泻18克,茯苓15克,补骨脂10克,防风6克,荆芥6克。二诊,服上方14剂,乏力有所减轻,大便转干,心烦、性急爱发脾气等也有减轻,但腰髋部位仍疼痛,现口干,舌苔白,而根部略黄,脉细弦微数。病仍在厥阴,当有方有守才能减轻病情,与上方续服:柴胡12克,黄芩10克,桂枝10克,炙甘草12克,花粉12克,生龙牡各15克,当归10克,川芎6克,赤白芍各15克,苍术15克,泽泻12克,茯苓12克,十大功劳叶12克,赤小豆15克,白蒺藜10克。三诊,增量芍药后,加减服用上药约半年,病情一直很稳定,现在劳累后有时腰髋仍然疼痛,下肢无力,四逆,口微干。属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证,与上方加味为散服:柴胡50克,黄芩50克,花粉60克,生龙牡各30克,桂枝50克,干姜60克,当归60克,白芍50克,川芎50克,苍术60克,泽泻50克,茯苓50克,炙甘草50克,仙灵脾60克,骨碎补60克,狗脊60克,荆芥30克,防风30克,白蒺藜60克。用法:取上20味中药,共研为细散,再兑入血竭粉20克,研匀,水泛为丸,如绿豆大小,温水送服,一日两次,一次5克,服药期间忌生冷、辛辣等物,并注意防寒保暖,劳逸适度。结果:断续服用汤药和药散约2年,腰髋疼痛消失,可以正常的生活劳动,而且牛皮癣也被控制。后经拍片,显示双股骨、胫骨,骨密度增加。按:无论外感、内伤还是杂病,从六经辨证入手都是可以的,而且疗效较优。所以张仲景立方垂法,传承万代,是不拘于外感、内伤等后世分类的。如此疑难重证,取用临床极其平淡的方药,能够收到如此的疗效,是患者之幸。也是医家所高兴的,其结果没有什么悬念,主要就是辨准了方证。
2012-01-12 09:26 3楼
从师认证
【病例3】慢性关节炎
孙某,男,38 岁。素有肝炎,一直未愈。最近两年发现双膝关节疼痛,与天气无多大关系。服了许多祛风湿类药,不但无效反而有日渐加重的趋势。现证见肌肉消瘦、面色萎黄、大便稀溏、腰酸膝痛、痛处发热、体倦身重、舌淡苔白、脉沉细软等。因素有肝炎,体质上表现肝郁血虚、湿热阻络等病态。此属血虚湿停之象。与当归散养血除湿热,并加地龙清热通络、木瓜利湿。当归15 克、 白芍35 克、 川芎5 克、 黄芩12 克、 苍术20 克、 地龙20 克、 木瓜15 克。二诊:半月后,疼痛大减,痛处已不觉热。但仍酸重乏力。早晨口苦,胸肋发胀。在当归散养血除湿的基础上加柴胡、茯苓、柏子仁,柔气祛湿。仍宗前方化裁:当归15 克、 白芍25 克、 川芎5克、 黄芩10 克、 苍术15 克、 地龙15 克、 柴胡5克、 茯苓15 克、 柏子仁20 克。三诊:上方又服二十余剂,疼痛与肋胀皆有减。因余邪未清,呈血虚水盛,上热下寒之证,故以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散的复合方,制成散剂,小量长期服用,以收全功。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散:当归10 克 、 白芍20 克 、 川芎5克、黄芩10 克 、 白术15 克 、 柴胡10 克、 桂枝5克 、 茯苓15 克、 牡蛎15克、 干姜5克 、 桑枝20 克。共研细末,每服3克,一日3次。结果:两个月后不但关节炎再没发作,而且经化验肝炎也好了。
【病例3】慢性关节炎
孙某,男,38 岁。素有肝炎,一直未愈。最近两年发现双膝关节疼痛,与天气无多大关系。服了许多祛风湿类药,不但无效反而有日渐加重的趋势。现证见肌肉消瘦、面色萎黄、大便稀溏、腰酸膝痛、痛处发热、体倦身重、舌淡苔白、脉沉细软等。因素有肝炎,体质上表现肝郁血虚、湿热阻络等病态。此属血虚湿停之象。与当归散养血除湿热,并加地龙清热通络、木瓜利湿。当归15 克、 白芍35 克、 川芎5 克、 黄芩12 克、 苍术20 克、 地龙20 克、 木瓜15 克。二诊:半月后,疼痛大减,痛处已不觉热。但仍酸重乏力。早晨口苦,胸肋发胀。在当归散养血除湿的基础上加柴胡、茯苓、柏子仁,柔气祛湿。仍宗前方化裁:当归15 克、 白芍25 克、 川芎5克、 黄芩10 克、 苍术15 克、 地龙15 克、 柴胡5克、 茯苓15 克、 柏子仁20 克。三诊:上方又服二十余剂,疼痛与肋胀皆有减。因余邪未清,呈血虚水盛,上热下寒之证,故以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散的复合方,制成散剂,小量长期服用,以收全功。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散:当归10 克 、 白芍20 克 、 川芎5克、黄芩10 克 、 白术15 克 、 柴胡10 克、 桂枝5克 、 茯苓15 克、 牡蛎15克、 干姜5克 、 桑枝20 克。共研细末,每服3克,一日3次。结果:两个月后不但关节炎再没发作,而且经化验肝炎也好了。
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【病例1】糖尿病动脉硬化
安某,女,77岁,2006年12月26日初诊。糖尿病多年,伴手指麻木已经两月余。经中西医治疗未愈。现双手手指都麻木,口中和,舌暗苔薄白,脉弦细寸微浮,言语低微。这个病人由于见___________证为太阳表虚,所以无内热之象,病仍在表,属太阳兼瘀血。选用黄芪桂枝五物汤为主,因症辅以活血痛络的地龙、鸡血藤等。生黄芪15克,桂枝10克,白芍10克,炙枇杷叶10克,防己10克,威灵仙10克,当归10克,生姜10克,大枣4枚,广地龙10克。二诊,服上药七剂,手指仍麻木,口中和,舌暗淡苔薄白,脉弦细。仍用前方化裁:生黄芪15克,桂枝10克,白芍10克,防己10克,威灵仙10克,当归10克,广地龙10克,川芎6克,附子10克,鸡血藤15克。三诊,这次双手麻木显著减轻,仍感发胀,自觉眼睛发蒙,口中和,苔薄白,脉弦细。仍宗前法,与黄芪桂枝五物汤法:生黄芪15克,桂枝10克,白芍10克,防己10克,车前子15克,当归10克,广地龙10克,川芎6克,附自10克,鸡血藤15克,菊花10克。按:糖尿病是现在临床的一种常见病,病因病机病态十分复杂,本例由于影响到了末梢神经和血液的代谢谢,所以表现为手指麻木等证,中医诊治疾病最主要的是要辨证论治。备注:黄芪类方在现代的应用中,多主张大量,常常在50克以上,甚至有用到几百克的。但是冯老师必辨认有表虚者方用之,由方证入手,随证治之,并没有用太大的剂量而收到很好的疗效。所以临床还是以方证相应为治疗准则,对于临床用药剂量有逐年增大的趋势,有重新思考的必要。