对汉方桂枝去桂加茯苓白朮汤历代用药不同之间的差异性的探讨

在手、足太阳经腑流经身体各处自有其正常的生理作用。其中包括流经膀胱经腑被过多水毒所遏阻正常生理现象流通的病情,就有“脾虚水停的证候”。这个现象就是伤寒论原文指出:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。”
桂枝去桂加茯苓白朮汤的病机
以上所述之病情,主要是“脾虚”的病理发展,其胃出空时间延长,引起胃液中水停滞。这些食毒与水毒停聚以后造成损伤太阳经正常作用的情况,太阳膀胱器官的正常作用被水毒所阻遏的证候,服用桂枝汤的病程反应。
这时为什么会给病人服用桂枝汤?
因为病患呈现“头项强痛,翕翕发热”,这些症状好像桂枝汤适应证,可是当服用桂枝汤以后,其症状并无缓解。头项强痛,翕翕发热情况仍然存在,说明其并不是桂枝汤证的表虚证。
“或下之”,为什么要与泻下消除发炎呢?因为病患“心下满微痛”,在胃部类似里实证的症状,可是经用承气汤泻下以后,病患的心下满微痛的症状亦没有缓解,仍然还在。所以这个症状不是由于里实所造成的,故要进一步寻求此症病机,以寻求它真正的病因。
由本草药性分析认为桂枝与茯苓相配,其作用有“通阳化气,畅利三焦”,主要的作用机理是“强心利尿”。
何以在此病机要去掉桂枝呢?不过《医宗金鉴》在这段内容中,认为白芍在治疗水气病,没有更多的意义和价值,故更改为“桂枝去芍加茯苓白朮汤”主之。
许多医家对这些病理情况分析认为:“心下满微痛,小便不利者”。
例如,清国医家陈修园先生对于桂枝去桂加茯苓白朮汤的机理论述说到:“利水法中,大有妙用,以桂枝去桂加茯苓白朮汤,助脾湿之输转,令小便利,诸病豁然矣。”
这些症状是由于“脾虚水停,水停内部,水停在内里的结果”,因此在本方中不用桂枝,就是不使药方之桂枝只作用于表面经脉微细循环,让药方专走内部器官,以发挥“益脾,利水,去湿”等作用。
太阳病在身表经络,尤其是膀胱经。是外邪入侵的第一层,太阳卫外机能是否正常,决定于卫气和营气是否正常运作,因此仲景以桂枝汤来调和营卫正常生理作用。
《灵枢.营卫生会篇》:“上焦出于胃上口(肺部),贯膈,并咽,布胸中,由呼吸作用而行营卫生理功能。中焦并胃中,出上焦之后,于此受作用,有消化分泌津液,在骨髓中乃化为血液,向上注于肺,是为营气。下焦别回肠,济泌别汁,注于膀胱,成为卫气。”因此中焦脾虚,其营养精微转输作用,影响营卫化生作用,病人服桂枝汤后,仍是“头项强痛”代表邪仍在太阳,“翕翕发热、无汗”和桂枝汤“翕翕发热,汗自出”不同。
前者无汗是因肌表卫气控制不良,汗腺无法分泌所致,并非“表虚症”。也因此病人会有心下满、微痛的情形,不是心阳虚的心下悸。也有可能是中焦水饮造成心下满微痛的现象,但是因为饮停中焦,就是胃中停水,表现出类似表虚的腹证,因此单用桂枝汤无效,需要用茯苓白朮健脾利水,这时去桂枝是因表虚症,不需要用桂枝走表助阳。
至于何以保留芍药,是依据《神农本草经》所说内容:芍药有利膀胱、利小便的作用。其实芍药在临床上没有利小便作用,为什么本方有利小便之结果呢?是因为白芍柔肝作用能调整利小便作用之茯苓白朮,以使药方发展其预期效果。
本草一般认为芍药的药效,只说白芍有柔肝,柔肝就能“养肝血”,并非是利小便作用。利小便因白芍养肝血之结果,柔肝使全身自主神经活动舒畅,有助以小便疏泄,其三焦淋巴循环畅通流利,故能畅三焦以利小便。所以在此说芍药能柔养肝血、助疏泄、畅三焦以利小便。因此《神农本草经》说芍药利小便,利膀胱就是此理。
“小便不利”是此证辨症最关键处,从“小便不利”可以推测体内有水液内停,有水毒内留,水液内停、水邪内留在何处,张仲景书中并没有提出更多症状,在这种情况下,若以其药方组成来分析,桂枝去桂加茯苓白朮汤,关键是“茯苓、白朮”二味的“健脾,燥湿,淡渗利水”作用。
因此推测这是脾虚水停的病理机制,脾虚水停,阻遏足太阳经脉(膀胱经)正常生理作用后,使膀胱经正常代谢谢生理作用产生的能量受到阻郁,使太阳经作用的能量(就是阳气)被水邪阻遏,出现太阳经气不通利的“头项强痛”,与太阳经阳气被郁的翕翕发热。因为这样症状类似于太阳中风表证,实际病理上不是外邪所造成的症状。
包括“无汗”是太阳经的阳气被水邪所郁,导致的无汗,无汗是太阳经气被阻郁表现。
“小便不利”,显然就是“水毒内留”,阻遏膀胱排除尿液的功能,膀胱正常生理障碍,故小便不利,呈现小便少,尿少现象。当然这个小便不利并不是有热淋的那种尿道涩痛、小便短赤。而就是尿少和五苓散证的尿少同义。
“心下满微痛”显然是水邪阻滞中焦气机所造成的。心下满微痛是水邪阻滞中焦气机。因此就可以知道,这个证候由于脾虚水停,水邪阻遏太阳经气,水邪从阻遏膀胱腑气,上冲阻滞中焦脏腑的气机,出现类似太阳表证。类似太阳里证,类似里实证的一系列的临床症状,故用桂枝去桂加茯苓白朮汤来治疗。
《医宗金鉴》把这个方子改为桂枝去芍药加茯苓白朮汤。不过,对《医宗金鉴》认为桂枝去桂加茯苓白朮汤应该是“桂枝去芍药加茯苓白朮汤”的看法有不同之体会。如果见症是卫虚营不虚,病人表现出胸满心悸,恶风寒,小便不利,应该可以用。
在临床上,桂枝去桂加茯苓白朮汤确实有明显的利尿效果。其主要作用应是茯苓白朮其强心利尿作用。(详细解说见前述)最近有人同样认为,这个药方应该还是去桂加茯苓白朮汤。虽然桂枝汤中,桂枝和芍药是常用药对,一用以发散助卫阳,一用以酸收和阴养营。
在《伤寒论》中没有“苓芍朮甘汤”这个药方名字。但有“桂枝去桂加茯苓白朮汤”这个药方,其方药物组成是“茯苓、白朮、芍药”,再加甘草,生姜和大枣,这就是桂枝去桂加茯苓白朮汤。“苓芍朮甘加姜枣”这就是桂枝去桂加茯苓白朮汤的方义。
所以既有苓桂朮甘汤,就应当有苓芍朮甘汤,所以按照这个道理来推测,桂枝去桂加茯苓白朮汤它绝对是去桂留芍药,而不是去芍药而留桂。
因为他们曾经治疗过发烧轻型的女病人,这些低度发烧病人呈现低发热好长时间,试用过养阴清热法,益气法治疗这样低发热现象,就是无效。后来,偶尔注意到小便很少,下肢有点轻度的水肿这些问题。所以就用了桂枝去桂加茯苓白朮汤,只用了三剂后,低热就消退。
在本人看诊中曾处理一名发低热患者,低热,小便不利等证。认为是三焦蓄水引起小便不利发热,用本方仅两剂,热退病愈之病例。
上述水气病的方子,谈到苓桂朮甘汤,苓桂枣甘汤,桂枝去桂加茯苓白朮汤。
见到胸闷不用芍药,是因为芍药酸敛阴柔,不利于胸中气机运转的畅达,见到脐下悸动不用白朮,专家认为,白朮有益气的作用,益气容易导致腹满,也容易壅滞阻碍气机,而且白朮有升提的作用,容易引发奔豚,故脐下悸和脐上悸,仲景不用白朮。这是苓桂枣甘汤的适应症。《伤寒论》原文说,治疗心阳虚,水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证,主证是脐下悸动。
鉴别症状
苓桂朮甘汤治疗适应症是心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。其证是以“心脾阳虚,下焦水邪上逆”为病理机转。
苓桂枣甘汤证治疗的是心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲,出现脐下悸,欲作奔豚。这是依《伤寒论》原文所说的。脐下悸,欲作奔豚是区别否要用苓桂朮甘汤还是苓桂枣甘汤的地方。临床可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚尚未发作期。
阳虚水气上冲的奔豚,在什么情况下用苓桂枣甘汤?那就是在发作之前,有脐下悸动,就用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚,是“气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止”,在发作之前没有脐下悸动,用苓桂朮甘汤。苓桂朮甘汤在《伤寒论》用于奔豚非发作期。临床用来预防奔豚再次发作,因它调节阳虚,水气上冲的病理趋向,而阳虚,水气上冲就是奔豚发作之主要病机,故只要奔豚发作之前,无脐下悸动时,改善其病因,就能防治此病的发生。
在《伤寒论》有相当的主要证候出现就有一定用方治疗,这是经验的理性思维。以表证为例,是太阳病中风和太阳病伤寒的两个证候,是以病人有汗与无汗为辨证基本区别。麻黄汤和桂枝汤就是常用药对(麻黄桂枝、桂枝芍药)所用的药方;以大青龙汤和小青龙汤,以一个是外有表寒里有火,一个是外有表寒里有水,水火相对,这亦是常用的方子。苓桂朮甘汤等就是苓桂剂。
《伤寒论》真武汤是去寒水的药方,其药物组成,就是苓芍朮,没有用甘草,用生姜、附子,即是芍姜苓朮附,去掉甘草。真武汤是阴寒水毒症之温阳利水方,治疗肾阳虚,水邪泛滥各处,也是以苓芍朮甘为基础。
这样,桂枝去桂加茯苓白朮汤和真武汤,实际上是苓芍朮一组药对的方子,不是桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍朮甘汤,但是桂枝去桂加茯苓白朮汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头,含有苓芍朮甘的主要药物组成。
关于治疗水气病,还有真武汤,但是真武汤适应症,是肾阳虚所引起的水气病,因为导致水气病是心阳虚镇摄无力引起,或脾阳虚运化无力,也可以是肾阳虚温煦无力引起。

心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤,心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂朮甘汤,肾阳虚温煦无力的应当用真武汤。