苓桂剂及其与其相关的病情分析

歌曰:苓桂朮甘仲景方,温阳化饮以健脾;心阳不足饮停胃,胸口支满悸眩施。
前言: 苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂。在《伤寒论》中,这些处方包括:苓桂朮甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等,而苓桂姜甘汤,就是茯苓甘草汤。
因此本文主要以苓桂朮甘汤证给予分析,其次再谈论到苓桂枣甘汤,最后依惯例简单谈谈它们在汉方临床上应用情况。
处方: 茯苓、桂枝、炙甘草、白朮。(并依心脏情况的需要时可增加肉桂)
药理作用: 以药材组成而言,现代药理指出:〈茯苓、桂枝、白朮〉三药材合用有利尿作用。〈白朮〉能促使血浆白蛋白增加。〈桂枝〉促进消化、增进局部血液循环,因此有助于营养不良或血液循环障碍所致水肿的消除。〈甘草〉具有肾上腺皮质激素样抗炎作用,能减少发炎性渗出。因此四药并用,温补心脾,利水渗湿化饮降逆。
此方也可看成是桂枝甘草汤加茯苓、白朮而成。因此也有桂枝甘草汤主证的症状。
在《伤寒论》中,桂枝甘草汤主治范围就是以麻黄剂发汗过度之副作用,即交感亢奋引起之心悸。书中记载内容是说「其人发汗过多,用叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之」。而苓桂朮甘汤也含有桂枝甘草汤的药材,故「心悸」亦为其主证。加茯苓、白朮,二味是仲景常用的益脾性利尿的药材,用在小便不利兼有浮肿的病人。
故总结,苓桂朮甘汤证之病情有二,其一心阳虚,其二必有水毒在体内作怪,而且同时胃肠功能也因此发生障碍。
本方适用「体内的水毒上冲,引起神经上的向上逆传,心悸亢进,呼吸急迫,心胸胀满,短气,是因胸部有微饮(肺部轻度水肿)所造成轻度呼吸困难,当以茯苓利小便去饮,苓桂朮甘汤主之。」可知此方有补脾强心利水作用。
苓桂朮甘汤证之病情 因此,心脏病若以「心悸、浮肿」为主诉的可用本方。尤其心瓣膜病以风水症为主证,其人呈现轻度心衰竭、心脏性水肿、营养不良性水肿、慢性支气管炎、脚气肿、神经衰弱、慢性肾炎。
又有时呈现起立性的眩晕,身体摇撼,尿减少,轻度四肢浮肿,头痛、足冷等,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧等症状。只要出现「心悸、浮肿」这些症状,也就可直接用本方,因为在心阳虚情况下不能延误下去。此时,桂枝,肉桂可一起合用,心悸甚者加龙骨、牡蛎。(参考下文病例)
心衰竭严重病人加附子,或以真武汤合用。《金匮要略》指出病痰饮(痰饮就是一种水毒所引起的疾病),当以温药和之,所指之温药就是苓桂剂这类的药方。而苓桂朮甘汤就是这类温化水饮效果很好的方子。
也因本方主要是温化局部痰饮的病变,故用于治疗胃部有振水音(胃中停水),痰多而白,易于喀出,也因水毒上冲引起气上逆之心脏性喘症,并可作为喘息后调理。
苓桂朮甘汤证的适应症 苓桂朮甘汤证是什么?即苓桂朮甘汤适应症,文献指出「伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。茯苓桂枝白朮甘草汤主之。」
以上在伤寒论外感热性病病程中,发汗引起动经,身体振动摇晃感,这时就是苓桂朮甘汤证。是说运用麻黄剂过于发汗的结果,是作用在自律神经,尤其是交感神经,引起其亢奋,心跳动悸,起立时,引起头晕、目眩(即站立型血压突然变化之结果)。此时也就是误用汗法后出现的变证。
「身体振动感」是误用汗法(其实主要是麻黄的发汗作用),同时,在下半身的水毒上逆之证候,兼具有「心脾阳虚的变证」。因此有「心脾阳虚」的病理发展情况。
吾人以方组成药效测证,因为方中有桂枝和甘草,故有「心阳虚」的病理机转,再用茯苓和白朮二味,是健脾燥湿,利湿的药材。所以病理必有「脾阳虚,水毒在胃区与腹部」,是脾气虚的因素存在所引起。不过仍以「心脾阳虚、下焦水毒上逆」为主证。
心阳虚是怎样的症候: 心阳虚就是心脏的功能因心脏失养,甚至代谢谢低下,产生动力不足,病人劳动时更增加心脏负担。这时,桂枝甘草汤证是以心阳虚最重要的病理表现。
心主血脉,血脉功能失调,就会感到心跳心慌,其人因此「叉手自冒心,心下悸欲得按」。是心阳虚主要症状,心烦、动躁,严重引发惊狂,卧起不安,心气活动与精神上意志有关,神志异常则精神表现失常。以上有些是心脏精神官能症之外在症状,看起来好像很严重。
不过在用量方面,本方的桂枝甘草之用量,远不如桂枝甘草汤因「急温心阳」的需要,其用量要少得很多。
苓桂朮甘汤证的另外主症就是「起则头眩」,病人何以起立则头眩?
因病人下半身部位水毒上逆,其上逆的中间第一站是中焦的(胃肠部位),故病人首见心下逆满,古称心下就是胃脘部,其有异常时先胀满,有气上冲逆感,因心下胃脘胀满、气上逆的感觉,这是水毒从下腹部向上行到中焦的主要症状;第二个症状,气上冲胸的病感,病人自感到胸闷,心悸。这是在胸中有水饮,使得胸部气机不畅。
苓桂朮甘汤证起则头眩之病机进行有二,一方面是局部头目淋巴液过多(尤其是内耳三规管平衡失调),向上阻碍人体平衡系统,故清阳失陷头晕。另一方面因心脾阳虚所引发之全身性水毒内盛。全身性渗出水分过多,水毒在内过于旺盛,是因病人在心脾阳虚情况下所致,因其头目平衡系统受到异常干扰,引发头晕。
「头晕、目眩」,眩是眼花,晕是头晕,常同时并见,统称「眩晕」。轻者闭目即止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有呕心、呕吐,汗出,昏倒。证候很多是头部水毒(耳淋巴系统障碍、脑室中脑脊髓液流通阻碍)。
在脑部蒙闭头目的方向感与平衡感,一方面是阻碍思路的清楚,引起平衡感的障碍,辨别方位能力有问题,当在脑海缺乏新鲜氧气,头目失去氧气滋养,亦有此现象。
严重头晕的病人,其方向感异常与平衡感失常,有时只能躺在床上,连眼睛都不敢睁,身体连动都不敢动。活动时头晕更加重,起床活动,头晕就更加严重。
「脉沉紧」,沉脉病在里,「脉紧如按弦」,弦、紧二脉在脉象很相近,是血液在血管中流动,受到血管紧张度阻碍力增高所产生之脉象。弦脉在这里本身是受到水饮阻碍血管之病理有关。
因苓桂朮甘汤之症状,是以「心脾阳虚,下焦水邪上逆」所引起的,在治疗上以苓桂朮甘汤营养心脉、强心利尿,利水降逆以有效处理多余水毒渗出刺激所引起的疾病。
因这些证候皆心脾阳虚是水邪上冲造成,故不能用麻黄辛温发汗,而增加交感心脏刺激,以加重心负担。发汗容易伤害经络水分的支配功能,体内水邪渍到经络,肢体于是震颤,走动亦摇摆不稳。人体精确、有力与灵活之运动,在四肢依靠健全经络气机的传达,若经络功能受伤,水毒侵蚀到经络系统,无法正常主持、灵活、稳定平衡与运动机构,临床就表现肢体震颤,走路摇摆不稳。
下列是本方用于心肌梗塞病例:
男性,42岁。因患心肌梗塞住院,经二月治疗未见减轻。症见心前疼痛,气闷、心悸气短,每当心痛发作,好像有气冲进咽喉中,胸口闷,全身发冷汗。舌淡,脉呈现阻塞脉。

辨证:心脾阳虚而水气上冲之症。治以通阳下气。
处方:茯苓、桂枝、白朮、炙甘草、龙骨、牡蛎。
服上药三剂,气上冲大减,心方面其神经安定下来,不再恐惧。但心脉阻塞未止,足腿发凉,自觉恶寒为甚。此为肾阳不足之象。当益阳、消除异常体液。
处方:桂枝、茯苓、白朮、炙甘草、附子、生姜、白芍。

服上药三剂,下肢转温,病人已不恶寒,尚见结脉、心悸、时发胸痛。
此肾阳已复而心阳仍然不足。
补心复脉,化水降冲法,连服五剂,脉已不结,心跳已不悸,胸痛止,心电图较前好转,乃出院调理。在此,以桂枝甘草茯苓多用在虚弱瘦人,伴有心悸。因此上方就是桂枝甘草茯苓变化之方,其所主疾病与心血管疾病有关。例如加上白朮即是本方。
其它应用 不过,用于慢性充血性心力衰竭、慢性肾炎浮肿属于阳虚不足,任何神经衰弱,胃神经官能症,慢性肠炎,肾脏病,运动神经失调只要有以上之主证,也有使用机会。在临床上有些心脏发作性心搏悸动症、以眩晕为主的精神官能症、目疾、耳聋等。
慢性支气管炎、支气管哮喘证属于痰饮,亦应用于运动失调、眼球振荡症、结膜炎、雾视、耳鸣、巴塞多氏病、胃下垂、胃弱、眩晕、心悸亢进症、心脏瓣膜症等。
加减:
明朗饮(即苓桂朮甘汤加车前子、细辛、黄连)出自和田东郭。
据栗园口诀曰:苓桂朮甘汤不但治风眼而已,亦治逆气上冲,眼中血热,或生翳者。
苓桂朮甘汤为治痰饮(水毒)的基本方,而眼科疾患虽由瘀血、水毒、食毒三种因素分别蓄积为原因,就中还是以水毒(痰饮)居多,故应用机会很多。
临床上,明朗饮使用在慢性结膜炎的最多,效果都不错。
其症睛痒、刺痛、异物感、干燥多瞬、眼易疲劳。睛辣感、流、怕光羞明。睛红丝刺痛、微涩。反复持久性发作,时间为几个月甚至几年的都有,若是夜间加重,则以知柏地黄丸加减方治之。慢性结膜炎,是汉方目赤之内容,常由急性结膜炎未能彻底治愈,重受湿邪倦困、脉络受阻,病程往往慢性化。
用在慢性泪囊炎亦不少,现代医学认为是鼻泪管阻塞或泪管狭窄,泪液滞留在泪囊内,不能流入鼻腔,随着泪液流入的细菌(化脓菌、肺炎菌等感染)得以繁殖,使泪囊黏膜产生黏液或脓性分泌物,从泪腺流出。汉方称为「眦漏或漏睛」。
对于虚症弛缓性体质、脉沉弱、胃内有停水,并伴有眩晕、动悸上冲、头痛等症状,属慢性泪管狭窄,泪流不止,临床上用本方加车前子。
对于假性近视及慢性轴性视神经炎(弱视)方面的患者:临床上用苓桂朮甘汤与杞菊地黄丸之加减方。近视、远视、老花,用苓桂朮甘汤与杞菊地黄丸之加减方。
近视兼有心脾虚者:加菟丝子、茺蔚子、木瓜。远视兼肾阴亏虚者:用六味地黄丸加青皮、五味子。脾虚加人参。痰多加二陈汤。低血压、眩晕、耳鸣加人参。慢性支气管炎痰多加二陈汤或干姜、细辛、五味子。水肿甚加黄耆、猪苓、泽泻。贫血合并四物汤。
高血压、引起头痛、目眩心动悸、便秘,以本方加川芎、大黄名为「应钟散」治疗。本方能温运心阳,对于哮喘、慢性支气管炎、发作已见减轻者,以治其本,而使用之。若痰色变黄稠,有发炎倾向者,就要慎用。