张志浩妇科病验案三则

吾师张志浩主任医师早年毕业于北平国医学院,首批全国五百名名老中医之一,悬壶50多年来,医术精湛。尤其对妇科疑难病证的治疗,更有其独到经验,疗效卓著。现将其验案整理3则,以飨读者。
1妊娠胃痛案
丁×,女,26岁。妊娠4个月。近日胃痛,胸闷短气,自觉有气自少腹上冲脘胁,呕吐不食,剧时手足厥冷,昏不知人。收妇科住院后,予以间隔吸氧及止痛药物,治疗1周,仍无效,遂转中医病房。诊时病证同前,痛苦不堪。舌质淡红苔白,脉弦缓无力。脉证分析:此证颇似胎气阻逆,形如子悬或胎上逼心,故有胸膈满闷短气,但有腹痛牵腰,上冲脘胁,又与胞阻相近。究其病机,为孕后胎儿生发于胞宫,母体脏气因之渐成闭阻之势,疏于调达,故冲任之气逆而上冲,随经直抵胸脘以致于胃气升而不降,胸中阳气不展,出现痛、厥、吐不已。治当调和冲任,补气养血。方选紫苏饮加减:当归15g,川芎10g,陈皮15g,苏梗叶15g,人参10g,甘草10g。水煎服。患者服药两剂后,呕止痛减,5剂病愈,调理1周出院。嗣后,足月顺产一健康男婴。
按:紫苏饮出自《医宗金鉴·胎前诸证门》中,为子悬胎上逼心证治的方剂。方中紫苏、陈皮理气宽中,当归、川芎调和血脉,甘草缓和诸药,因其久吐伤正,故加人参补之。诸药合用,乃使气血调和,冲任自安,胃气得降,胸中平和,阴平阳秘,自无阻逆之患,母体胎儿始安。该方运用得效,关键在于抓住了病本在气逆,进而使理气之药用得恰到好处。初用此方时,曾有存疑者,虑及疏散太过。而张老则认为,母因胎儿而病于气逆,理顺中焦则上下得通,冲任之气各司其职,虽用理气之药,但无动胎气之患,故放胆用川芎、紫苏而无殒。
2经漏案
王××,女,24岁。患经漏已三个月。现证:经色淡紫不一,少腹坠痛,面色淡黄,身体瘦削。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。前医曾先后予以补中益气汤、胶艾四物汤、十全大补汤等补益之品治疗,症状仍时轻时重。综其脉证,当属经漏。该证的病本,不外乎虚与实两大类。虚者,冲任虚损或脾虚气陷;实者,或热实或瘀实或湿实,致邪阻脉络,瘀血内停,血流遏阻,滞而自溢。该患者脉证虽皆有虚象,但补而无功,可见其病非但于虚,且经色紫暗,少腹坠痛,恐有因虚致瘀之嫌,当另辟温经散寒化瘀之径。方选少腹逐瘀汤:当归15g,川芎10g,赤芍10g,肉桂5g,蒲黄15g,灵脂15g,小茴香10g,没药10g,元胡15g,干姜10g。水煎服。先与半剂服之,后渐增量,连服3剂后,经来已少,6剂乃瘥,调养月余,后未再发。
按:崩漏见有虚象,多以补为主,或补涩兼施。而该病例则以逐瘀汤调之,可谓之颇具胆识,因此有探析的必要。所谓崩中漏下,血离其经故也。虚而不摄可令血下,热而不守亦可使然,瘀滞不通而迫血外出则漏下。《医林改错》的少腹逐瘀汤,实则以温经活血为前提,川芎、当归、赤芍、蒲黄、灵脂,皆有治血行气之功,元胡、没药可通经止痛,茴香、肉桂、干姜可温暖下元,正合所谓通因通用之法。《证治准绳》中有载:“吾乡有善医者,每治失血蓄妄,必先以快药下之,或问:失血复下,虚何以当?则曰:血既妄下,迷之故道,不去蓄利瘀,则以妄为常,曷以御之。且去者自去,生者自生,何虚之有?”说的正是这种通瘀治失血的道理。所谓“亡血家不可下”,乃为气随血脱,脉象虚大者,确是应当审慎处之。因此,张老指出:医者须知治之常法,但也不可不思其变法,此为医者之大律也。
3滑胎案
王××,女,34岁。患者平素月经先后不定期。婚后曾3次妊娠,均于3～5月而流产。现有孕50余日,求保胎治疗。刻诊:颜面微浮肿,畏寒,时有虚烦,乏力嗜睡,肢体沉重,懒惰,偶有腰酸。舌质淡红,苔白薄,脉沉滑。四诊合参,可诊为滑胎,治当以安胎为主。一般而言,安胎大法多以清热养血,理脾和肝,故白术、香附、黄芩、当归乃为圣药,但该患者反复胎自堕,伴有腰酸,则为肾气不充,气血亏虚,难以养胎;胎堕内伤于经脉,血离经而破出,则必有瘀结内蓄,进一步加重气血闭塞。水湿不运,泛溢肌肤,故胎气难成。治疗之法首当补肾益气,治血祛湿,故投以保产无忧汤化裁:菟丝子20g,艾叶10g,川贝10g,羌活5g,川芎10g,白芍10g,当归20g,荆芥5g,生黄芪15g,枳壳10g,厚朴7.5g,紫苏7.5g,川断15g,甘草10g。水煎服。初时每日服1剂,1月后,仍守原方,每周3剂,至妊娠5个月后,每月服2～3剂。服药时间,患者自觉症状一直良好,始终坚持工作。及至妊娠7个月时停药,直到临盆,足月顺产一女婴。
按:冲为血海,任主胞胎,冲任气血充盛,胎儿方得其养。正如《内经》所说,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。母体怀胎,犹如瓜果结实,若雨露调和,水津上达,滋泽润养,供奉无缺,才能使胎儿长成。肾为元阴元阳之脏,主生殖孕育,而冲任则根于肾,肾气充盛则冲任自调。反之,血少则胎干,热胜则胎焦,寒甚则胎痿,血塞则冲任断绝,水难布达,势必叶枯而果落,胎虽成而不能长。保产无忧汤中当归、川芎、白芍可和血治血,菟丝子、川断、生黄芪可益肾补气,厚朴、枳壳、紫苏以调顺气机,荆芥、艾叶、羌活、川贝可通经散寒,甘草和中。临床屡用该方治疗滑胎,每每收效甚佳,确如其方名保产而无忧。对此,张老解释道:保产无忧汤之组方,立意于肾与冲任的冲和之气的调节,故可于平和药物中求得托养胞胎之效,成为保胎良方之一。但临床应用时,仍须坚守辨证施治的原则,切不可呆守一方,以防贻误病情。
大连市中心医院(辽宁,116033) 赵桂华 陈露明