朱南孙治疗子宫内膜异位症经验

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子宫内膜异位症是一种较常见的妇科疾患,它是由于本应只生长在子宫腔的内膜出现于子宫腔以外的其他部位,如子宫直肠凹、直肠阴道膈、子宫肌层、卵巢、输卵管等,随着这些部位子宫内膜的周期性变化,而产生一系列症状和体征,如痛经、腹部包块、月经失调、下腹坠胀、肛门坠痛、性交痛、输卵管阻塞、不孕等等,这些症状可分属多种中医病症范畴,如“症瘕”、“痛经”、“不孕”等。现代医学除激素和手术疗法外无其他特别有效的方法,且根治率低,副作用大。
吾师朱南孙教授认为,本病乃是妇女在月经期应当排出的经血,即“离经之血”,由于经期行房、经期感邪受寒或手术等各种原因未能通畅地排出,反而逆流入里,留滞于胞宫胞脉,及盆腔其他部位,血积成瘀,日久积聚成症瘕,其基本病机属气滞血瘀。
在跟师学习中,笔者观察到朱师治疗本病常获良效,她将本病分为如下三种类型,也即病症的三个阶段。
1、气滞血瘀型。表现为病人有腹部包块,痛经,输卵管通而不畅,排卵期少腹胀痛,月经前乳胀等血瘀气滞等,本型的病因病机如《妇人规·血瘕》所说“余血未净,……则留滞日积而成瘕矣。然血必由气,气行则血行。故凡欲治血则或攻或补,皆当以调气为先。”治疗用蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、丹参、四物汤等活血化瘀,刘寄奴、石见穿、皂角刺等消症散结,川楝子、柴胡、延胡索、香附、青皮、乳香、没药等活血与理气同用,止痛效果加强。对以痛经为主症的子宫肌腺瘤等患者,加用血竭粉吞服、生山楂、小青皮消积祛瘀,加重行瘀止痛之功效。有症瘕积聚,如卵巢囊肿、肌腺瘤者,加白花蛇舌草、紫草、生牡蛎软坚消瘤。
2、血热互结型。此类病人妇科检查或B超检查有盆腔粘连,输卵管碘油造影检查输卵管往往不通或通而欠畅,临床表现为痛经颇剧,月经中期下腹两侧胀痛明显,舌质红,舌苔黄,或伴有大便干,口干等。其病机为热邪或湿热与瘀血互结于冲任、胞宫、胞脉。若瘀血症瘕留滞日久而化热,其症状更为明显,更为严重。朱师强调,治疗时用活血理气,祛瘀消症法,如上述方中,必须加入蒲公英、红藤、地丁草等清热解毒之品,热邪得以清,才能使粘连松解,更好祛瘀消症,获得较好的疗效。输卵管粘连而不通者,加理气疏络之剂,如路路通、留行子、苏噜子等,特别是在排卵期更要加重剂量,以改善症状,疏通胞络。热瘀严重者可加用灌肠方,加强松解粘连之功。
3、邪恋正虚型。常见于本病迁延阶段,由于本病症状较多,病人多深感痛苦,且病势迁延,日久则热伤气阴,损伤肝肾,损伤脾胃,邪未去,正已虚。或肝肾阴虚,或气血两亏。对此阶段的治疗,朱师指出,应结合月经周期的不同变化,标本兼顾,扶正与祛邪兼顾。因月经以后阴血刚去,且月经期间痛经、肛门坠痛、小腹坠痛等各种症状发作、加重,故正虚之象月经后期更为突出,治疗时月经期前以祛邪消症为主,月经后则应兼以调补肝肾,或调补气血。对于本病伴不孕的患者,在症瘕诸证改善后方可调理月经,促进排卵。但在扶正治疗中始终不能放松祛瘀消症攻邪之力。
典型病例
病例一:尚×,36岁,意大利籍华人,家庭妇女。
初诊:1997年5月7日。双侧卵巢巧克力囊肿2年,去年10
月在本市某妇婴保健院行腹腔镜下抽取双侧卵巢巧克力囊肿物手术。5月12日B超检查:卵巢巧克力囊肿又发,宫体左侧紧贴一混合回声约41×52×49cm3,右侧另一暗区23×30×32cm3,盆腔内脏器边缘清晰度差,提示:子宫内膜异位症,盆腔粘连。月经史:14527,量中。生育史:1-0-1-1,剖腹产。小孩已10岁,想再生育一胎,多年未避孕而不孕。末次月经5月6日至今,无痛经,经量中等,经前每感烦躁,头胀,口干喜饮,脉弦细,舌红,苔薄腻,症属肝旺血热,血瘀成瘕,宜清热化瘀散结。
生蒲黄15g(包),五灵脂15g(包),生地15g,丹参15g,丹皮12g,赤芍12g,石见穿12g,皂角刺12g,刘寄奴12g,大小蓟(各)15g,黄连6g,广木香6g,7剂。
二诊(5月16日):
月经5月11日净,药后无特殊不适,唯大便次数多,
舌苔黄腻,脉同前,湿热夹瘀交阻,治拟清热利湿,化瘀散结。
上方去五灵脂、生地,加青皮6g,川楝子12g,留行子12g,椿根皮12g,12剂。
三诊(5月20日):月经尚未转,大便日2次,尚实,两侧少腹时感抽掣,脉弦细,舌红,苔薄黄腻,治宗原法。
蒲公英15g,红藤15g,丹皮12g,刘寄奴15g,川柏皮9g,广木香6g,川连3g,秦皮9g,淮山药12g,椿根皮12g,焦山楂9g,7剂。
四、五、六诊均按原方加减出入治疗。
七诊(1997年7月9日):B超复查:宫体左侧液性暗区36×34×42cm3,较6月9日缩小,
右卵巢大小如前。
再以上方法治疗一月余,患者于1997年8月18日就诊时,停经已45天,基础体温高相,尿妊娠试验阳性。
按:本例患者经B超检查明确诊断为“子宫内膜异位症,卵巢巧克力囊肿”,除巧克力囊肿外,还提示伴有盆腔粘连,已在腹腔镜下做手术治疗而未能根治,其症状为两侧腹抽掣及舌苔黄腻。朱师认为其症瘕与冲任湿热同时并存,故处方清热利湿,化瘀散结,药用蒲公英、红藤、川柏皮、秦皮、川连等清热化湿,生蒲黄、五灵脂、丹参、赤芍、刘寄奴、皂角刺等活血祛瘀消症,加川楝子、柴胡、延胡索、青皮、留行子等理气疏络。五诊时B超提示囊肿内容物有稠厚改变。七诊患者的症瘕缩小,后并得以怀孕,取得明显效果。8个月后剖腹产一胎,手术时发现两侧卵巢囊肿均消失,盆腔内未见散在子宫内膜异位病灶。
病例二:程××,33岁,职员。
初诊:1998年5月26日。有痛经史5年,近3年每于月中排卵期出现腹痛,同房时疼痛,伴腰酸、下腹坠胀。月经史:146～726～30
,量多,色红,带有血块。生育史:1-0-2-1,性情较烦躁,大便偏干,口干喜饮,
舌质红而干,苔薄,脉弦。妇科检查:子宫增大,子宫底部触及小结节。触痛明显。外院检查(B超):子宫肌腺瘤,约60mm×65mm大小。末次月经5月18日。证属肝旺瘀阻气滞,治宜平肝化瘀调冲。
蛇舌草30g,紫草30g,生蒲黄12g,五灵脂12g,夏枯草15g,旱莲草15g,女贞子12g,钩藤15g(后下),生地15g,白芍9g,生山楂12g,小青皮6g,10剂。
二诊(1998年6月12日):
药后本次月中无腹痛,治宜原法。原方加刘寄奴15g,7剂。
三诊(6月19日):经期将近,头眩腰酸,原法增进。原方加杜仲12g,天麻12g,12剂。
四诊(7月3日):6月26日月经来潮,量多有瘀块,腹痛大减,脉细舌红苔薄,将近月中,治宗原意。
蛇舌草30g,紫草30g,生蒲黄12g,五灵脂12g,旱莲草15g,女贞子12g,生地15g,生甘草6g,川断12g,桑寄生12g,
刘寄奴15g,小青皮6g,生山楂12g,7剂。
再经原法调治2月余,痛经及月中腹痛逐渐减轻,9月20日经来,
已基本不痛,B超复查,子宫肌腺瘤缩小至45mm×50mm,继续治疗,以巩固疗效。
按:患者妇科检查子宫增大,子宫底部触及小结节,触痛明显。B超检查为子宫肌腺瘤。其性情素来急躁易怒,肝之气血阴阳失调,疏泄失司而气滞。症属肝旺气滞瘀阻。朱师用紫草、蛇舌草、生牡蛎软坚消瘤,蒲黄、五灵脂、刘寄奴、生山楂、小青皮理气祛瘀消积止痛,夏枯草、旱莲草、钩藤平肝。使多年的痛经、月中腹痛等子宫内膜异位症症状基本消除,子宫肌腺瘤也有所缩小。
病例三:陆×,
28岁,会计。
初诊:1998年10月6日。有痛经史10余年,近3年呈进行性加重,每于经期腹痛难忍,经量偏多,常淋漓10余天。经后神疲乏力,腰膝酸软,面色萎黄,脉细软,舌淡体胖,边有齿印,苔薄。B超检查提示:子宫肌腺瘤。生育史:1-0-1-1,剖腹产。末次月经9月28日。瘀阻胞宫,蓄以成瘕,病恋日久,气血两虚。治宜益气养血,活血祛瘀散结。
党参30g,丹参30g,赤芍12g,丹皮12g,蒲黄12g,生山楂12g,小青皮6g,三棱12g,莪术12g,制香附12g,淮山药12g,木香6g,血竭粉2g(吞),7剂。另:加味没竭片2瓶
二诊(10月13日):上药服后大便次数增多,余症如前。脾肾气虚,经期尚未至,仍拟扶正为主,健脾益气,化瘀消积。
炒党参15g,炒白术9g,炒莪术9g,木香6g,小青皮6g,炒淮山药12g,狗脊12g,川断12g,鸡内金9g,制香附12g,炒蒲黄12g,焦山楂9g,血竭粉2g(吞) ,12剂。
三诊(10月29日):经期将近,瘀阻胞中,冲任气滞,防经来腹痛,治宗原法。
炒蒲黄12g,炒五灵脂12g,山楂9g,小青皮12g,制香附12g,延胡索12g,炙乳香5g,炙没药5g,党参12g,炒淮山药12g,血竭粉2g吞,7剂。
上法加减出入,调治2月余,痛经症状逐渐减轻。
四诊(1999年1月8日):前日月经来潮,腹痛未作,经血尚畅。大便已实,脉细,舌淡苔腻,有齿印。治宗原法。
1998年10月13日方继服7剂。另:加味没竭片2瓶。
按:本例子宫肌腺瘤患者,痛经病史较长,并进行性加重,痛势颇剧,且经量多,经期长。邪恋日久,消耗较大,正气已虚。根据症状辨证属脾肾不足,气血两虚。月经过后,正气虚弱表现更为突出。朱师治疗本病,经后拟用健脾益肾、益气养血法,但月经前,仍重用活血祛瘀消结,只有瘀积得以消除,症状才能减轻,正气才有可能恢复。文中加味没竭片具有消症散结止痛作用,是朱老师经验方,由生蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、炙乳香、炙没药、生山楂、青皮、血竭粉等组成。
上海市中医文献馆(上海,200020) 夏融关