洪钦国教授治疗慢性肾功能不全经验

洪钦国是广州中医药大学教授,博士生导师,从事临床、教学、科研3O余年,擅长治疗肾脏疾病。其以中医基础理论为依据,辨证与辨病相结合,治疗慢性肾功能衰竭颇具特色,现将其经验介绍如下。

1 病因病机

慢性肾功能不全又称慢性肾功能衰竭(CRF),是各种原发和继发慢性肾脏疾病持续性进展的最终结果,肾功能渐进性减退,属进行性不可逆的临床综合征。CRF的发病机制主要是肾小球硬化及肾小管间质纤维化,各种代谢谢废物不能排出体外,大量蓄积在体内,肾脏内分泌功能障碍,致水、电解质、酸碱平衡紊乱,影响机体组织器官,临床上可产生各种系统症状。本病属中医学水肿、癃闭、关格、溺毒、虚劳等范畴,因“肾者水脏,主津液”,故以肾为本,又与脾运化关系密切,五脏六腑皆可受累。正虚邪实,因虚致实是其病机特点,多从肾、脾二脏虚实论治。
洪教授认为,CRF病因病机为先天不足和(或)后天劳倦过度、饮食起居失节,致水肿、淋证、腰痛等病迁延不愈,或他脏久病及肾等原因,致脾肾两虚,脾虚健运失司,肾虚膀胱开阖不利,均可致痰湿等浊邪羁留,正气日虚,久之则由虚入损,最终出现脾肾衰败,尿毒痰湿之邪壅塞三焦,故变证百出。如三焦气血运行不畅,痰瘀阻滞经脉,以致清阳不升、浊阴不降,且尿毒痰湿之邪郁而化热,可犯胃、射肺、凌心、上脑、动风、人血而出现各种尿毒症证候,其临床表现复杂,尿毒痰湿等浊邪尤甚。本病除体内邪实壅盛外,正气虚损的表现亦相当突出:脾虚气血生化乏源,肾虚不能温煦五脏六腑,故气血阴阳俱虚。因此本病特点为正虚邪实,寒热错杂,虚实互见,正虚极而邪实更甚。

2 治疗方法

洪教授治疗本病强调祛邪以扶正,急则治其标,泄实为先的观点,临床常以通腑泄浊、活血化瘀、化痰燥湿为治疗大法,并根据患者临床表现及肾功能衰竭的不同阶段分别辅以利水泻浊、和胃降浊、扶正固本等法。
2.1 通腑泄浊法 《素问》云: “大肠者,传导之官,变化出焉”。洪教授认为,糟粕能化为粪便排出体外,是脾胃降浊功能的延伸。CRF因小便不利而使浊邪蓄积在体内,邪无出路,故通腑以泻浊。临床喜用大黄、虎杖等,可使患者大便次数增多,以达尿毒湿浊之邪从大肠排出之目的,但次数不宜过多免伐正气,以每天2～3次、粪质稀烂、患者不觉疲劳为宜。
2.2 活血化瘀法 “久病人络必致瘀” 。肾小球疾病多存在一定程度的血液高凝状态,肾血栓素增多,血小板功能亢进,微血栓形成,且腔管变窄甚至闭塞。CRF的病理基础是肾小球硬化、问质纤维化和小管萎缩。洪教授认为,肾纤维化及硬化的病理形态学改变,包括细胞外基质积聚、球囊粘连、血管袢闭塞、肾疤痕形成等,均是发生于肾脏的瘀血病变。现代医学研究亦证实,活血化瘀能改善肾脏微循环,增加肾血流量,改善肾小球滤过,防止微血栓形成,保护残余肾单位,可延缓早、中期慢性肾功能不全病情的进展。临证多选用丹参、大黄、益母草、泽兰,或用香丹、川I芎嗪、杏丁等注射液静脉滴注。
2.3 化痰燥湿法洪教授常用此法配合通腑泄浊法治疗CRF,能明显改善患者的临床症状。有研究认为,无形之痰的物质基础与血清脂质代谢谢异常、胰岛素抵抗、超重、及一氧化氮(NO)和一氧化氮合成酶(NOS)的活性作用有密切相关性。而脂类尤其是氧化型低密度脂蛋白(OX—LDL)对肾脏的毒性机制,已成为国际肾脏病学者的研究热点。洪教授认为,无形之痰浊与有形之瘀廊互相胶结,更是肾纤维化及硬化的病理、生理基础。临证常选二陈汤加减,化热者可加黄连、竹茹等。
2.4 利水泻浊法 此法多用于CRF患者尿量较少且水肿明显者,常选用五苓散加减。
2.5 和胃降浊法 CRF患者常出现频繁恶心呕吐及纳减、纳呆等消化道症状,乃因脾肾衰败,痰湿浊邪壅塞三焦,致清气不升,浊阴不降。洪教授认为,和胃降浊法既能改善患者消化道症状,又能引浊邪从下而出。临证常选用蚕砂、白豆蔻、砂仁、陈皮等。湿热中阻者宜清胃降浊,常用黄连温胆汤、苏叶黄连汤等。
2.6 扶正固本法 洪教授认为,治疗CRF应权衡标本缓急,急则治标,缓则标本同治。临证在采用上述治法基础上,再根据辨证,配合应用益气生血、养阴助阳之法以扶助正气,对于关格者尤注重健脾和胃。常选用黄芪、冬虫夏草、党参、当归、鸡血藤、女贞子、旱莲草、金樱子、怀牛膝、何首乌等。

综上所述,洪教授临床上常以通腑泄浊为大法,辅以益气升清活血等法选药组方,以二陈汤为基本方化裁,基本方由大黄、法半夏、陈皮、土茯苓、枳壳、虎杖、黄芪、丹参等组成。方中大黄通腑泄浊,《本经》谓大黄: “下瘀血、血闭,寒热,破瘢瘕积聚、留饮宿食,留饮宿食,推陈致新” ;配虎杖加强通腑泄浊之力;法半夏合陈皮燥湿化痰、和胃降逆,且有行气健脾之效,气顺则痰消;茯苓易为土茯苓可加强利湿泻浊作用,湿去则邪减;黄芪益气升清,合大黄一升一降,疏通三焦气机,开通壅塞,清升降浊;丹参活血化瘀。全方配伍严谨,以通腑泄浊、和胃化浊、升清降浊、疏通三焦气机而实现泄浊为主,兼以扶正,攻补兼施,与CRF病机丝丝入扣,故临床疗效显著。若临床表现为湿浊较盛,可在上方基础上加薏苡仁、白豆蔻、厚朴;恶心呕吐频繁,加蚕砂化湿祛浊;寒湿盛出现畏寒肢冷等症,加熟附子、干姜;湿浊化热加黄连、竹茹;少气懒言、神疲乏力、腰酸等加党参、怀牛膝;肾阳虚加淫羊藿、巴戟天;如湿浊之邪凌心射肺者,合葶苈大枣泻肺汤;如湿浊之邪入脑,出现头晕头痛、神志模糊,酌加石菖蒲、郁金。临床常为加强通腑泄浊效果,还配合应用大黄、槐花、崩大碗各30g,水煎取汁约200mL,保留灌肠,每天l～2次,疗效更佳。