健脾胃法在治疗植物状态中的运用

李东垣在《脾胃论》中提出了“内伤脾胃,百病由生”,治之“惟益脾胃之药为切”,这一见解对目前治疗植物状态的患者仍有较大的临床指导意义。

植物状态是一种临床特殊的意识障碍,主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失,有睁眼——觉醒周期,下丘脑和脑干功能基本保存。其多因急性颅脑损伤、慢性代谢谢性疾病、神经变性病以及先天性发育畸形,导致弥漫性轴索损伤,弥漫性皮层样坏死及丘脑坏死等,是临床的难治之症,因此治疗只能采用综台性方法,促醒患者,尽早恢复其生活自理能力。

中医学没有植物状态的概念以及具体的治疗方法的记载,其多属“昏不知人”、“不省人事”等范畴,对其病机多考虑为痰瘀互结所致,其元气已受重挫,元气既伤,则“邪之所凑,其气必虚”,故又易感受外邪,外邪入侵又易伤脾胃,二者形成恶性循环,加重脾胃、元气所伤。而脾胃受损,其气机失调,升降失司,“元气不行,胃气下流,胸中三焦之火及心火暴于肺,上入脑灼髓,火主散溢,瞳子开大”(见《兰室秘藏》),“脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利”(见《脾胃论》),以致气血无所化生,脏腑及百骸诸窍皆无所养而为病,外邪亦更易乘虚而人成患,故《脾胃论》有“百病皆由脾胃衰而生”之说。而许多实验证明:经健脾益气,健脾补肾方药及继脾单味药治疗后,均能使患者细胞、体液免疫功能得到不同程度的提高,以免“百病由此而生”。

在诊断植物状态的辅助检查中,大脑皮层体感性诱发电位(SEP)是诊断最敏感和可靠的指标,主要表现为N14至N20的中枢传导时问的延长和N20波幅降低,而有人认为SEP波型正常,患者的意识可望恢复,病后1周SEP渡形消失则预后不良。而实验证明脾虚患者神匿窍闭,因此治疗原则上应以活血化瘀、疏通经络、醒神开窍、调节气血为大法。但在临床中应首先重视调理患者的脾胃,以免“内伤脾胃,百病由生”。

植物状态是由于脑神经系统重度损伤而出现的认知功能丧失,意识完全麻痹的临床病症,因此患者长期卧床,采用管饲,常因喂养不当或消化功能差而出现腹泻或大便秘结。这正如李东垣《脾胃论》所说:“夫饮食不则胃病,胃病则气短精神少,……胃既病则脾无所禀受,……故亦从而病焉。”“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病。”“脾胃虚则九窍不通。

脾胃为后无之本,气血生化之振,脾胃受损,则加重患者病情。

中医学认为人身元气是维系生命的根本,而元气之充养有赖于胃气。《脾胃论》有云:”真气又名元气,乃先身生之精气,非胃气不能滋之。”故脾胃之气既伤,则元气亦不能充而衰少,元气衰则疾病所由生,在治疗上主张“欲实元气,当调脾胃”。植物状态患者的SEP有一系列的改变:波型不稳定,各波峰潜时延长,各波幅度减少,可重复性差,两侧SEP对称差,因此可认为脾虚病人的大脑皮层呈广泛性的功能减弱,病人的交感中枢功能低下可能与此有关。由此可见,脾虚则有可能加重患者病情,不利患者促醒。

对植物状态的治疗,中医药在辨证施治的基础上应重视调理脾胃。《脾胃论》中李东垣善用人参、白术、党参、黄苠、陈皮、当归、柴胡、升麻、苍术、茯苓、半夏等药物,其代表方补中益气汤及其加减化裁方剂,经现代实验研究表明,这些单味中药有增强机体抵抗力、免疫功能、消化功能、肌张力等作用。而临床上常采用的活血化瘀、疏经通络、醒神开窍等药,均有易损伤脾胃,不利药物吸收之弊,因此,在这些治法之中更应顾护脾胃,从而达到药到病除之功。

典型病例

例1:赵××,男,50岁。住院号:38373。患者系“脑外伤术后5月余”入院,5个月前患者因爆破时岩石击中头部而致“特急特大型左颞硬膜外、硬膜下血肿”、“脑疝”、“脑挫裂伤”、“左颇骨及颧弓骨折”,经手术治疗,患者奶处于植物状态,认知功能丧失,意识完全麻痹,能睁眼,有睁眼——觉醒周期,生命体征平稳,右侧上肢肌力l级,下肢肌力2级,左侧肢体肌力0级。患者咳嗽,痰多,时常腹泻,舌红苔白腻,脉细。查阅患者前期中药治疗原则主要是以芳香化浊,清利湿熟为主,但疗效欠佳,故现以健脾益气,调节气血,佐以除温为法,方用补中益气汤加减:泡参l5g,陈皮12g,白术10g,黄芪20g,柴胡10g,白荠子12g,莱菔子l2g,鸡血藤15g,云苓15g,淮山15g,苍术10g,厚朴12g,甘草3g。并继续采用西药抗炎、支持、高压氧、针灸、推拿按摩以及音乐等治疗方法。患者服药20剂,痰液明显减少,而拔除气管插菅,大便成彤,患者眼球能有目的地、持续地跟踪,对一些简单问题可用睁睛、闭眼来作出正确应答,右侧肢体肌力恢复较好,右侧上肢肌力2级,下肢肌力3级,左侧下肢肌力l级.但上肢仍O级。继续守上方,加重活血通络,朴肾益气之品,以巩固疗效。

例2:胡××,女,67岁。住院号:36038。患者系“车祸伤后植物状态半年”入院,患者认知功能丧失,意识麻痹,有睁眼一觉醒周期,肢体有无意识的随意运动,舌淡红苔薄白腻,脉细弱。入院后采用中西医结合治疗,中药拟健脾益气,活血通络,醒脑开窍,方选四君子汤加减,经1个多月的治疗,患者出现感知功能的恢复,有一定有情感表现如痛苦面容、哭泣等.并能用简单的词语回答些问题。