“非典”辨治思考

摘要:本文认为“非典”具有外感热病的基本特点和传变规律,而“非典”的主要病变部位虽在肺,但因脏腑间互有络属关系,故疾病的病理变化可涉及全身。

有史以来,人类就一直在与不断涌现的各种各样的瘟疫和疾病作斗争,一部中医学史就是明证。2003年冬春流行的非典型肺炎(简称“非典”),其来势凶猛,危害甚大,人云从未碰到过的新病。然而,用中医辨证论治的方法作剖析,则可窥此病乃万变不离其宗。近读广州中医药大学邓铁涛教授“论中医诊治非典”,如亲临其境,颇有感触,试谈两点看法。

一、“非典”具有外感热病的基本特点和传变规律。

外感病均由外邪所致,“非典”属何种外邪?吴又可《瘟疫论》述之最切,谓“疠气”。其特点是“在岁运有多寡,在方隅有厚薄,在四时有盛衰。此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”当然,吴又可所称之疠气,包括多种致病微生物,导致“非典”的SARS病毒亦在其列,故其之产生与自然环境、气候变化有关。现据有关研究提出不得滥捕滥杀食用野生动物,和预防来年冬春之际病毒卷土重来等警示均值得重视。其发病从这次流行看,无论男女老少,凡接触之,尤其是密切接触之,均会受染。因此,隔离病源,杜绝接触,不能不说是良策。

“非典”的临床表现与外感热病的基本特征亦相合。用《伤寒论》六经病传变规律来分析,“非典”发病初期,可见恶寒,有描述为不可抗拒的恶寒,可见恶寒甚为严重,且伴有头痛、身痛,接着是发热并逐渐升高。此表现与《伤寒论》太阳病相同,即“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。一般而言,恶寒、体痛越重,则发热越盛,病势较猛,此多见于青壮年,抗邪能力较强者。如年老体弱者,发病初起反应低下,多呈恶寒发热轻,甚者不发热,易被临床疏忽漏诊而成“超级传染者”,此次流行中已有多例报道。此乃直中少阴,即病变不经太阳、阳明、少阳、太阴、少阴的依次传变而逐渐加重的发展过程,而是直接进入阳衰阴盛的少阴病阶段,或属太少两感证,即太阳病和少阴病同时存在。

“非典”病情变化迅速而多端,轻重不一,用《伤寒论》六经辨证分析,“非典”具有病邪化热入里较快的特点,进入阳明病或少阳病阶段,由于热势较盛,易出现伤津耗气的现象,甚或伴有热入血分的情况。大多数病人经及时有效的治疗,在阳经病阶段即可病情向愈。然亦有部分病人因邪盛正虚,进入三阴病阶段,尤以少阴病表现为著,症见无热或发热不明显,短气喘促,四肢厥冷,汗出淋漓,脉微欲绝等。病人经救治,病情稳定后,即进入差后劳复病阶段,证以正虚邪恋为主要特点。

由此可见,“非典”的发病、变化、转归均属外感热病范畴,可运用《伤寒论》、《瘟疫论》等医著中辨证论治方法进行诊治。

二、“非典”是以病邪犯肺为中心的全身性疾病。

“非典”的主要病变部位虽在肺,但因脏腑间互有络属联系,许多生理功能需共同作用完成,故疾病引起的病理变化可涉及全身。

SARS病毒即病邪侵犯人体,经肌表营卫很快入肺,致肺气失宣,故见咳嗽,因“非典”属急性病,如本无痰饮内留者,则初起咯痰不多。由于“非典”病邪化热入里较速,待病邪犯肺时,已成邪热壅肺证,此时治当宣肺清热平喘,麻杏石甘汤是为主方。方中麻黄一方面可起宣肺平喘达邪之效,另一方面有通调水道利水之功。因肺脏受邪,除了其主气、司呼吸功能障碍,还产生通调水道功能失司,水液不能下输外排,停聚于内而生痰,成饮。首当其冲是饮停于肺,故“非典”病变中多见肺水肿,此证形成则短气,喘憋,内闭外脱会相继产生,如西医所称“急性呼吸窘迫综合征”。其次是饮停于肠胃,因肺与大肠相表里,极易受影响,故不少“非典”病人症见呕逆、泄泻等。因此,在疾病早期注意维护肺之宣发肃降,通调水道之功能尤显重要。

“非典”病变由早期肺气失宣,邪热壅肺发展为痰饮内停,邪热内盛,证如《伤寒论》中的痰热结胸,治当泻肺逐水,大陷胸丸是为代表方,方中葶苈子、杏仁既可降气平喘,又可泻肺行水,合以大黄、芒硝、甘遂等通腑泻下药,则逐水功能显著,此法亦体现了通过泻大肠,达到泻肺的目的,其理亦基于肺与大肠相表里。本方尤适用于喘咳伴腹胀满,大便不通者。此亦是“非典”病人保持大便畅通的必要性所在。此外,由于肺气通于肾,肺失宣肃,通调水道失职,必累及于肾,而至尿少,而尿少又致水气不能排除而使痰饮加剧,故利尿亦是可取之法,然“非典”病人发热较盛,易伴阴液受损,治疗当注意利水而不伤阴,猪苓汤当是较佳选方。适用于发热,口渴,小便短赤,便溏者。

如邪热壅肺,肺气不利,水气内停进一步发展,则病变可由气分进入血分,血热妄行而外见咯血,内则瘀血阻肺,证如后世所称之血结胸,此时邪热、水气、瘀血交阻于肺,病势凶猛,治当在有效祛邪的同时,顾护正气。祛邪当泻肺逐水与凉血、活血化瘀合用,方选大陷胸丸合桃核承气汤、犀角地黄汤,或宗《血证论》法,用葶苈大枣汤加蒲黄、五灵脂、苏木等治之,同时用生脉饮等以益气养阴扶正。

血结胸如不能有效控制,则肺之气阴耗竭必累及心肾,致心肾阳虚,进而引起全身性的急性的阳气衰退,阴液内竭,疾病进入邪盛正虚,内闭外脱的危重阶段。症见发热不明显,喘促明显,倦卧于床,不能活动,不能言语,而紫绀,脉细浅数、无力;或汗出如雨,四肢厥逆,脉微欲绝。治当回阳救逆,益气固脱,兼以辛凉开窍,四逆加人参汤,参附龙牡汤,安宫牛黄丸等可随证选用,以转危为安。

由上可知,“非典”是以肺部病变为主,但其影响是全身性的,可涉及肠、胃、心、肾等脏腑病变,并因肺之气血病变导致全身的气血病变,此亦是外感热病的病理特点,即有病变中心,但更有全身性的病变,故治疗中不仅要针对病变主要脏腑,亦要注意其他相关脏腑的治疗。在“非典”病变中,兼顾大肠和肾、膀胱的治疗,是相当重要的,而且这些治疗可起到很好的治肺作用,尤其是在疾病早期,如加以重视,则对缩短病程,减少危重证的发生定有裨益。