代谢综合征从毒论治病机探析

代谢谢综合征(metabolic symdrome,MS)又称胰岛素抵抗综合征(insulin resistance syndrome,IRS),是一组以肥胖、慢性低度炎症等导致胰岛素抵抗为其共同土壤(common soil)的代谢谢异常聚集状态。其主要成分包括⋯ :肥胖尤其是腹型肥胖,糖尿病或糖调节受损、血脂紊乱如高甘油三酯血症和(或)低高密度脂蛋白血症及高血压。MS是心血管病的高危因素,归属于心血管病的前期疾病。然而现代医学对MS的发病机制尚不十分明确,因此只能分割性地治疗其组分,如减轻体重、控制血糖血压、调节血脂、抗凝等,缺乏一个整体性的治疗,尽管胰岛素抵抗是MS较认可的重要病理生理基础之一,改善胰岛素抵抗能否改善除糖尿病以外的组分如高血压、血脂紊乱? 目前虽有一些苗头,但尚待评估 。中医学能将MS的各组成成分看成一个整体来辨证论治,充分体现中医学整体观念及“异病同治”的理论,目前中医对MS的病机探讨,多从气滞、水湿、痰浊、瘀血、燥热、气阴两虚等人手,脏腑主要涉及肝脾肾。然而笔者从“毒”邪理论出发,把他们归结为“毒”,从“毒”论治,兼调脏腑,就能驭繁执简,再结合现代医学的慢性炎症学说,对MS毒邪致病的病机做一探析。

1 中医毒邪致病说

中医学毒的含义不外三种:其一指病因病机,即对机体产生毒性作用的各种致病因素;其二指病症,如丹毒;其三指药物毒性,泛指药性或药物的毒性、偏性和峻烈之性。本文讨论的毒当然指病因之毒,即毒邪,病因之毒有外来之毒与内生之毒,MS的病因之毒当以内生之毒为主,乃因体质因素如素体肥胖;情志失调如工作竞争、关系应酬、忧思恼怒、所欲不遂;饮食不节如过食肥甘厚味(高蛋白、高脂肪等高热量饮食);劳逸失当如久坐少动、娱乐无常等日积月累,导致肾失蒸腾,津液输布失常,水湿内聚成痰浊;肝气郁滞,气滞血瘀;脾虚失运,痰浊内生。脏腑功能失调,痰浊瘀血气滞久留不去,蕴结不解,在体内蓄积成毒或化热成毒,即正衰积损,邪积成毒。

2. MS发病过程常见的毒邪有如下几种

2.1 痰毒:MS患者长期进食高热量饮食,嗜食肥甘烟酒,损伤脾胃,失于运化,滋生痰饮湿浊,日久化热。《丹溪心法》云:“湿土生痰,痰生热。”,“邪气亢极成毒”,痰浊湿热互结,日久成痰毒,临床表现为肢体沉重,头晕头重如裹,面部垢腻,困倦嗜睡,时常吐痰,舌苔浊腻,常伴有腹型肥胖、血脂紊乱等。
2.2 瘀毒:MS患者长期情志失调如工作竞争、关系应酬、忧思恼怒、所欲不遂,导致气滞血瘀,经络闭阻,临床表现为头痛,胸憋闷痛,面紫唇青,指端麻痹疼痛,颜面、肌肤出现瘀斑、紫黯,舌质紫黯、瘀斑、瘀点,舌下脉络迂曲,常伴高血压、血脂紊乱、高血糖等。
2.3 热毒:素体阳盛,化生内火,即所谓“气有余便是火”;五志过极化火,七情内伤,气机郁结,气郁化火,如肝郁化火;痰饮湿浊瘀血内阻,蓄积化火;过食肥甘厚味,偏嗜烟酒,脾胃运化失司,积滞生痰化火,火热之邪蕴蓄不解或火热之邪亢极成毒,即为热毒,临床表现为头晕头痛,面红目赤,急躁易怒,不寐,多食善饥,口干口苦口臭,渴欲冷饮,心悸,小便黄赤,大便秘结,舌质红赤,苔黄,脉数,常伴有糖尿病、高血压等。

3. MS发病机制的“慢性低度炎症”学说

近年来发现腹型肥胖、高血压和糖脂代谢谢紊乱等均伴有c反应蛋白(CRP)水平的明显增高,且CRP随MS危险因素个数的增多而表达增加。此外,在代谢谢综合征时,炎症因子如肿瘤坏死因子.a(TNF.a),白介素.6(IL.6)的水平也是增高,这些炎症因子可直接干扰胰岛素的信号通路,导致胰岛素抵抗和MS的各种表现。迄今,大量的动物模型及人体研究发现,代谢谢综合征伴随炎症因子水平的升高,此类研究涉及的炎症因子包括CRP、TNF.a、IL.6、IL.1J3、IL.18、脂联素、瘦素、抵抗素、纤溶酶原激活物抑制物.1(PAI.1)以及细胞间粘附分子(ICAM).1等,因此MS实际上是一种慢性低度炎症状态(1ow grade inflammatory state) ,由此提出MS发病的炎症学说。但炎症的起源在哪?一般认为,营养过剩如饮食中含大量糖、奶油等快餐食品可诱导氧化应激和炎症反应,导致胰岛素抵抗和MS。现在欧美及中国逐渐增多的人群喜好进食快餐食品,缺乏纤维、水果和蔬菜,又缺乏运动,是导致肥胖和MS剧增的主要原因。研究证实,摄人大量快餐食品,可迅速诱导氧化应激和炎症反应,产生过多的过氧化物,后者与核内转录激活因子NF.tcB结合,减少抗炎因子hoB(Inhibitor ofNFtcB)表达以及激活AP-1(activator protein.1)和Egr.1(early growth response.1)两种炎症前转录因子的表达。AP.1可以调节基质金属蛋白酶的转录,Egr-1可以诱导组织因子和PAI.1的表达,从而全面激活炎症反应 。

4 中医毒邪致病论与MS发病机制的“慢性低度炎症”学说

MS发病机制的慢性炎症学说中论述的各种细胞因子如TNF.a,IL-6;脂肪因子如脂联素、瘦素、抵抗素、ICAM.1;凝血因子如PAI.1及CRP等炎症介质及其过程均可归属于中医毒邪致病学说的内生之毒范畴。MS表现为“糖毒性”、“脂毒性”等糖脂代谢谢紊乱,血糖、血脂本为人体的水谷精气,正常代谢谢应为“变化而赤是为血”;代谢谢失常则“清浊相干”,转为痰、瘀、火热等壅滞之气,留滞于血分而成为毒邪,毒邪致病贯穿MS发病的始终。
中医认为津血同源于水谷精气,毒邪侵犯机体,导致脏腑尤其是肝脾肾功能失调,津液输布失常,津液凝聚成痰浊,或因毒邪煎熬津液,炼液成痰。毒壅气机,血脉凝涩;热毒损害脏腑,血液运行障碍成瘀;毒邪煎熬血液成瘀,即毒能生痰、生瘀,同时痰瘀蕴结不解,久郁化毒,形成痰、瘀、热毒相互交结的病理状态,毒邪内蕴而使机体处于慢性中毒状态,增加MS的慢性迁延性、疑难性和急骤性。而机体的慢性低度炎症状态及其诱发的胰岛素抵抗,糖毒性、脂毒性就成了“毒邪”致病的物质基础。从而为清热解毒法、排毒泄热法及调补解毒法包括疏肝理气、利湿化痰、活血祛瘀及调补脾肾、升清降浊等治疗MS提供理论依据。
最近的临床报道证实了清热解毒、排毒泄热中药如黄连、黄芩、知母、大黄能改善胰岛素抵抗、纠正TNF.a过量释放及对高血压、血脂紊乱、糖尿病及腹型肥胖均有明显治疗作用 J。