谈无疹性带状疱疹误诊一例分析及中医治疗体会

带状疱疹,系由水痘.带状疱疹病毒释放毒素侵犯机体所致的急性炎症性神经性皮肤病。祖国医学认为,本病分属缠腰火丹、蜘蛛疮、火带疮、蛇串疮等范畴。本病多由肝经郁火和脾经湿热内蕴,又复感受火热时邪,以致引动肝火,湿热蕴蒸,浸淫肌肤、脉络而发。治以清肝火,利湿热,活血理气止痛为法。近年来,随着天气和环境变化,带状疱疹发病率呈上升趋势,笔者在临床工作中发现带状疱疹误诊率很高,多因其发病初期症状不典型而出现误诊、误治情况。特别是一些患者整个病程中仅表现为疼痛,并无水疱出现,即无疹型带状疱疹,更易发生误诊,在此仅举1例并加以分析,希望引起临床工作者重视。另附本人以中医方法治疗本病的体会,希望同行批评指正。

患者,男,72岁。2005年12月20日初诊。自诉左下胸壁疼痛7日,每于夜间加重。病人于7日前开始感觉左下胸壁疼痛,伴轻微发热、咳嗽。自服阿莫西林胶囊及止咳药(药名不详)3日,热退咳止,但左下胸壁仍感疼痛,以第5、6肋间为重,且夜间加重,遂于某市级医院就诊。胸片示:肺纹理增强。B超示:肝胆未见异常。依据患者既往有慢性支气管炎病史十年,遂诊断为“肋间神经炎、慢性支气管炎急性发作”,给予静滴头孢拉定,口服止痛药物及B族维生素4日。患者觉左下胸壁疼痛加重,呈针刺样,伴灼热感,且疼痛难以忍受,不可触摸,甚至衣服碰及即痛如刀割,不思饮食,寝不能眠,遂来我院就诊。体格检查:体温36.8℃ ,脉搏70次/分,呼吸18次/分,血压18/12kPa。神清语明,表情痛苦,皮肤、黏膜无黄染,眼睑无水肿,皮肤无皮疹,黏膜无黄染,左下胸壁皮肤稍触摸即感剧痛,以第5、6肋间最为明显,局部皮肤温度升高,但无叩击痛。胸廓正常,双肺呼吸音清,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝、脾未触及,墨菲征阴性。实验室检查:血、尿、便常规均正常。诊断为:无疹性带状疱疹。中医辨证属肝胆湿热蕴阻经络。给予龙胆泻肝汤加减口服并配合局部围刺拔罐治疗。3天后,胸壁疼痛明显减轻,感觉过敏不明显,可触摸,食欲及睡眠恢复正常。5天后,胸壁偶有疼痛。7天后,疼痛基本消失。

典型带状疱疹表现为成簇水疱沿体表一侧皮肤周围神经作带状分布,以胸肋神经、面部三叉神经分布区较多,好发春秋季,成人多见。根据其典型的临床表现(神经痛、带状水疱及单侧分布)一般不难诊断。但由于40岁以上的患者起病常以明显的局部疼痛为主要表现,先痛后疱,有的仅表现为疼痛,并无水疱出现,故水疱型疱疹早期及无疹型疱疹均极易误诊。尤其是那些体弱多病、有系统性疾病、有多种伴发疾病者更易被误诊。

分析误诊原因,可归纳为以下几点:①此例为老年人,年老体弱,正气亏虚,抵御外邪能力下降,故整个病程中未有典型疱疹出现;②该病无特异性辅助检查,主要靠临床表现及典型的疼痛及皮损特点进行分析和诊断,接诊医生对这一相对少见的无疹性带状疱疹缺乏认识,又因其素有旧疾(慢性支气管炎),故误认为旧病复发;③接诊医生对主要症状未作鉴别诊断,支气管炎在有剧烈咳嗽时可引起胸痛及紧迫感;肋间神经炎在深呼吸、咳嗽及身体转动时疼痛可加重;均与本例不符,若稍加分析,不难识别。

带状疱疹的中医治疗以清肝火,利湿热,活血理气止痛为法,通常可以口服清热利湿、活血理气止痛之中药并配合以针灸或针罐结合治疗。笔者在治疗该病过程中,亦采取毫针针刺外关、足临泣等穴位,梅花针刺络拔罐进行治疗,取得较好效果⋯ 。另外,笔者认为,为防止误诊、漏诊,一旦可疑为带状疱疹,可以早期采取一些治疗措施。可采用毫针在疼痛局部行围刺或“十”字刺之后加拔火罐。有研究表明,针刺可以增强局部免疫细胞的吞噬能力 ,从而产生抗菌、抗病毒的能力。另有研究资料表明,针灸对特异性的体液免疫、细胞免疫和非特异性的机体防御反应均有促进和调节作用 。笔者在临床中也观察到,有很多患者在治疗次日即感觉疼痛有所缓解,甚至有的痛感消失。有的虽后来有水疱出现,但数量较少,有的痛感消失后也没有水疱出现。出疱的患者后来又同时采取西药抗病毒治疗,多数人疱疹数量较少,消退快,疼痛较轻,恢复较快。另外,带状疱疹造成的神经损伤程度取决于感染的严重程度、机体的免疫力、治疗介入的时机等,其中治疗时机是可以人为控制的。研究发现,早期干预可以减少疱疹后遗神经痛的发生率¨ 。因此,在带状疱疹的诊治过程中,应尽可能地早期发现、早期干预,提高本病的治愈率,减少后遗神经痛,从而减轻病人痛苦及经济负担。