冯天明副教授分享以麻杏石甘汤治疗小儿遗尿的经验

麻杏石甘汤出自《伤寒论》原文63、162条,原治太阳病,发汗未愈,风寒入里化热,汗出而喘者,后世每于风寒化热或风热所伤,但见肺中热盛,身热喘急,口渴脉数,便以本方加减治疗。导师冯天明副教授取下病上治之意,用麻杏石甘汤加减治疗小儿遗尿2O余例,每每获效,现将其经验浅谈如下:

冯师认为,邪热遏肺,肺气无权,脑窍失灵,肾水不摄是导致本病的主要原因之一。正如《素问·经脉别论》所说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。”水液的正常运行,先由脾上输于肺,再通过肺的宣发肃降,使水液通过三焦决渎,下行于肾,再经肾中之阳气蒸化,则清浊分别,清者向上,归于肺,浊者向下,行于膀胱,然后排出体外,相反,若肺之肃降失常,肾之开合失司,膀胱失约,均可导致水液失其常度。如果热邪蕴肺,肺气升降失常,随经络影响及肾与膀胱,必然导致小便不利。又心主神明,脑主元神以协助心协调控制人的精神意识、思维及脏腑的功能活动。若邪热遏肺,肺气郁闭,既不能散精于脑,也不能下肃肺气以助膀胱的气化和开合,从而使脑窍失灵,进而导致膀胱不约,遂引发遗尿。

治疗上,冯师认为治病必求于本,取下病上取之意,运用麻杏石甘汤化裁宣肺利水,宣上焦肺热,利下焦水液。正如《素问· 五常政大论》日:“气之者,病在上,取之下;病在下,取之上⋯ ⋯ ”《本经》称麻黄:“主发表出汗“,入肺与膀胱经,其性辛温,能通阳化气,温暖下元,且能宣发肺气,也能宣通足太阳膀胱经之经气,使膀胱气化得以恢复,开合有度,而遗尿自止。石膏辛甘寒,归肺胃经,《别录》载其可“解肤发汗”。此两味药本为辛温辛寒之辛散药,两药相配不寒不热仅取辛而散之以发越经脉郁滞之阳气,以助膀胱气化,达制约小水之目的。杏仁味苦,归肺与大肠经,降利肺气而平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,合石膏相伍则清肃协同。石菖蒲性温味辛,归心、胃经,有醒脑开窍宁神之功。《本经》称其可“开心孔、通九窍”,肾为水脏,与心火息息相通。肾又主髓,脑为髓海,肾虚则脑髓不足,小儿心神未开,心脑司意识反射之功能不能发挥,常用菖蒲交通心肾、疏通经气、制约膀胱。甘草性平味甘,既能益气和中,又与石膏相合而生津止咳,更能调和于寒温宣降之问。诸药合用而起到清宣肺热,交通心肾,制约膀胱之功。肺热得清,肺气宣降亦恢复正常,水复其通词,下输于膀胱,小便遂正常。

1 典型病例

张某,男,6岁,2006—12—20 Et初诊,其母代述:患儿2个月前出现小便自遗,未给予特殊治疗。近一周病情加重,遗尿频,一周遗尿4—6次,量不多,呈黄色,无发热,诉口渴,时咳吐稠痰,色黄,睡中遗尿后能自醒,查其舌质红,苔薄黄,脉浮数有力。尿液分析无异常,双肾及膀胱B超未发现异常。追问病史,患儿两月前曾因感冒发烧咳嗽,经服中西药治疗,其发烧已愈但咳嗽未愈,继而出现小便自遗。因此该患儿病主要在其肺,故可辨证为肺内蕴热之遗尿。治以清泄肺热,开窍醒神.拟麻杏石甘汤加减:麻黄.1Og,生石膏.15g(先煎),杏仁lOg,石菖蒲8g,甘草4g,水煎服,日1剂,分早中晚3次服。患儿服药3剂后,遗尿明显减轻,舌淡红苔薄微黄,脉弦。效不更方,上方继服3剂而愈。

2 体会

《景岳全书·杂证谟·遗溺》日:“凡小便不禁古方多用固涩,此固宜然,然固涩之剂不过固其门户,此标之意而非塞源之道也。盖小水虽利于肾,而肾上连肺,肺气无权,则肾水终不能摄,故治水必须治气,治肾者须治肺。”《素问·五脏生成篇》说:“诸气者,皆属于肺”。《灵枢·终始篇》指出:“病在下者高取之。”可见小儿遗尿其病虽在下焦肾,然其源在上焦肺,故以清泻肺热之法治之,每获疗效。