李宜瑞教授治疗儿科疾病的经验之谈

李宜瑞是广州中医药大学教授,博士研究生导师,从事儿科教学和临床工作30余载,尤擅长治疗小儿呼吸系统疾病。笔者有幸跟师学习,受益良多,现将其治疗儿科疾病经验介绍如下。

1 重视望诊色症合参

李教授临证颇注重望诊。一是从神、形、动态获得整体印象;二是观察面色、舌苔、咽喉、鼻甲黏膜、山根等,侧重望色,而色症合参。
1.1 望山根 山根位于左、右侧目内眦的中间。《幼幼集成》云: “山根,足阳明胃脉所起”。大凡小儿脾胃无伤,则山根之脉不显现,若乳食过度,胃气抑郁,则青黑之纹横截于山根之位。李教授认为,山根青筋出现,一般反映了小儿脾胃薄弱的体质状况,并常伴见太阳穴青筋、唇四白青灰等。此类患儿消化力弱,常有积滞,易于外感而痰嗽偏胜。曾于门诊观察山根青筋显露之患儿,其辨证确与脾虚食滞、痰浊阻肺有关。山根属脾,青为肝色,山根显青筋,乃木乘土,色症合参,为脾虚不能抑肝,金弱不能制木,为肺脾两虚之候;小儿脾胃虚者可见青筋显露,因小儿脾常不足,肝气有余,土虚则木乘之故。
1.2 望鼻甲黏膜反复呼吸道感染小儿(简称复感儿)多见鼻甲黏膜苍白。李教授认为,鼻为肺之窍,助呼吸,居中属土归脾,望之可辨脏腑之虚实盛衰。鼻孔是清浊气出入之通道,外邪首犯皮毛及清窍,故望鼻黏膜可知肺脾虚实。鼻甲黏膜苍白多为肺虚,此类小儿平素易感冒,且反复发病。常选用辛夷花、苍耳子等宣通鼻窍,同时健脾补肺以治其本。
1.3 望面色 《灵枢·邪气藏府病形》日: “十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍⋯⋯其气之津液皆上熏于面。”故五脏安和则面露正色,一旦罹疾必见各种邪色。心主血脉,其华在面,凡脏腑之虚实、气血之盛衰,皆可通过面部色泽变化而反映于外,加之面部皮肤薄嫩外露,易于观察。临床常见复感儿肺脾两虚者,多表现为面色萎黄或淡黄无华、精神欠佳、易疲倦等。
1.4 望舌苔舌诊乃中医诊法特色之一,能较客观地反映病情。舌为心之苗,手少阴心经之别系舌本,舌为脾之外候,足太阴脾经连舌本、散舌下。此外肺、肝、‘肾经亦直接或间接与舌有联系。观察舌象变化,可了解病位深浅、病势进退、邪正盛衰、病邪性质。李教授临证除细心观察患儿舌质、舌苔变化外,还注意有无红点、芒刺、瘀斑及分布、舌下静脉充盈曲张等。如舌见红点芒刺显示肺经有热,故稍佐凉药以清之;舌苔厚腻乃湿困积滞之征,治以化湿消积等法。
1.5 望咽喉喉为肺系,咽属胃系,咽喉乃肺之关口,呼吸之通道。外邪侵袭人体除犯皮毛外,则从口鼻咽喉而入,引起咽喉发干、发痒或红肿作痛。李教授主要望色泽、形态变化及有无脓点、假膜等。咽喉红肿者属实热;如红肿高突,吞咽困难且发热者,乃风热痰火壅滞;若咽痒咳嗽,El中和,多为风邪,常选用蝉蜕、防风、僵蚕、桔梗等疏之。

2 治病求本咳从脾论

各种原因引起肺气升降失常均可致咳喘。小儿多见于脾胃功能失调。李教授认为,有一分积即留有一分邪,积消则邪祛,故从脾胃辨治咳喘。《杂病源流犀烛》云: “肺不伤不咳,脾不伤不久咳”即是对复感儿的概括。《素问·经脉别论》日: “脾气散精,上归于肺”。小儿脾失健运,水谷精微则化为痰浊,致肺失滋养,而肺脾两虚,此乃土虚不生金。虽病标在肺,其本在脾,故治法宜益脾健运。脾健胃和,水谷精微上输养肺,肺气舒展,复其清肃则痰浊自降,此为治病求本,咳从脾论乃培土生金法。

3 侧重体禀因地制宜

李教授注重小儿体禀和病情。小儿为稚阴稚阳之体,,易虚易实。凡先天不足、后天失养、久病虚耗迁延难愈者,宜扶助正气,用药要顾及小儿生理病理特点。小儿胃气未充,对药物反应较敏感,宜选择性味平淡、易接受之品,并嘱少量多次分服。如防治复感儿,李教授认为岭南四季湿热皆盛,患者腠理疏松,出汗过多,易伤气阴,长期生活此地之人,脾胃功能多呆滞,加之贪凉饮冷、冒雨涉水、喜吃海鲜等,故阳热、阴虚及气阴不足体质多见。患儿多在本虚基础上发病,夹滞、夹湿、夹痰、夹热,由外邪诱发,表现虚实兼夹,病程迁延。治疗宜从4'JL生理病理着手,结合岭南地域、气候特点辨证,自拟复感宁治疗复感儿肺脾两虚兼夹湿滞者,并应用岭南特色中药材,如五爪龙补脾益气,祛湿化痰;芒果核行气散结,化痰消滞;毛冬青祛瘀通脉,化痰止咳。

4 组方精当药简力宏

4.1 轻清平和小儿脏腑娇嫩,用药宜轻灵,勿使过剂,不犯胃气,贵在轻清、平和。因质轻能人肺,气灵善透邪。一则治上焦之邪,非轻不举;二则轻可去实,不使伤正。李教授喜用金银花、扁豆花、薄荷、连翘等,诸药性味轻薄、轻灵活泼,皆为宣肺透邪、宣畅肺闭之佳品。如连翘清热解毒又有透表之力,服之可得微汗,表邪肺热并除;薄荷辛而发散,凉则清利,消风散热;蝉蜕轻清,开肺散风。
4.2 寒热有度肺为娇脏,恶寒喜温,但又畏火喜清,肺守中和之性,既恶寒亦恶热。治寒证当以热药,但不宜大热,以免热耗肺阴;治热证当以寒药,但不可过寒,以免寒伤肺气。五爪龙甘微温,功似黄芪但甘温而无黄芪之燥热;薏苡仁甘淡微寒,其微寒之性能制五爪龙之温;毛冬青徽寒,清金泻肺,化痰止咳,清肺功效不亚于黄芩,而无苦寒之弊。
4.3 宣肃并举肺主宣发、肃降,若升降失调则气机不畅,或肺气失宣,或肺气不降,出现喘咳等症。肺为清脏不留邪气,故调畅气机,使壅滞肺气得宣,上逆肺气得降,宣肃并举,升降同调,以顺其机制。李教授喜用三拗汤,以麻黄宣肺散邪,苦杏仁肃肺止咳,降中有宣而达止咳平喘之效。杏苏散中枳壳理气降逆,配桔梗行气祛痰;桔梗宣开肺气,化痰利气,又载药上行,能引苦泻峻下之品,气通则调达舒畅。止嗽散中桔梗之升,白前之降,荆芥之辛散,紫菀、百部之润收,组方清宣透达,舒展气机。
4,4 标本同治 治咳以化痰理气为法。 《万氏家藏育婴秘诀》日: “补肺不补脾,非其治也。”李教授治咳肺脾同治,治以宣肺化痰,益气健脾。常用蒲公英泻火而不损土;甘草益气补中,润肺止咳,标本同治;鸡内金宽中健脾,消食导滞;薏苡仁益脾祛湿,培土生金;茯苓补脾阴,土旺生金。

5 治养结合调护有常

李教授认为,小儿饮食、生活起居的调护,对防治疾病及康复至关重要。人赖五味以生长,五味化五气,是脏腑功能活动的物质基础。若不注意饮食调摄,养成偏食厌食等习惯,使五味太过或不及反害五脏,引发疾病。强调食贵有时、有节,而饮食忌口尤不可忽视:海鲜鱼蟹易致过敏而诱发咳喘,使其难愈;滋腻厚味如肥肉、巧克力、奶油等及五味偏嗜即过咸、过酸、过甘、过辛之品,若失于调和则可助湿、生痰、化热,而引发咳喘;生冷饮食刺激气管引起咳嗽,且损伤卫阳,降低人体抵抗力,感受外邪,并且易伤脾胃阳气,致寒饮痰湿内生,引发咳喘,反复不愈。对小儿生活护理也要注意头凉背暖足暖及肚腹保暖等,既避因寒受邪,也不应过暖而多汗。总之,饥饱合宜,寒暖适度,调护有常,乃益于脾胃健运而生化无穷。