《伤寒论》中否定分析思维与辨证

何新慧(上海中医药大学) 上海中医药杂志2006年第40卷第4期
【基金项目】上海中医药大学名师传承研究工程资助项目
【作者简介】何新慧(l952-),女,上海人,硕士,教授,主要从事《伤寒论》的教学与科研工作。
【摘要】从逻辑学角度对《伤寒论》在疾病辨证论治中富含的否定分析思维从三方面举例剖析:从不能用某方某法治疗,推断辨治用意;从不出现某症,推断病证的归属;从对先期治疗的否定,推断当前治疗措施。由此可知,否定分析思维在辨证中无所小在,因为在疾病的诊断、治疗中,先行的推理结论,是后续推理的前提,再产生新的推理,再得出新的结论,形成否定之否定的循环,这样循环往复,使我们对疾病本质的认识不断得到提高。因此认为否定分析思维是一个实践过程,是辨证论治不可缺少的思维方法。
【关键词】《伤寒论》;逻辑思维;辨证
《伤寒论》在疾病的辨证论治中富含否定分析思维,以把握疾病的每个发展阶段,并作出正确的辨证论治方法,其逻辑思维内容值得探索。对疾病的辨证诊断过程实际上就是对一系列疾病或病证概念的比较与区别过程,而一系列概念彼此以一个否定另一个的方式相互联系。疾病的发展是有阶段性的,而每个阶段往往是对先行阶段的否定,而它自己又被后续阶段所否定,因此,否定分析思维在辨证中无所不在。笔者试对此举例音」析,作肤浅探讨。
1从不能用某方某法治疗,推断辨治用意
《伤寒论》原文常明确指出不能用某方或某法治疗,这就意味着否定、排除了相关的某种病证或汤方证,并由此肯定了当前所用治法或方药。为何要提出否定,往往意味着当前病证与被否定的病证有某些相似之处,或有兼夹,其中否定的理由值得仔细分析、推理,因这些是临床鉴别诊断的关键,亦是当前病证得以肯定的前提,从中可深切领会辨证论治的本质。如不认识这一点,辨证不清,仍用被否定的某法或某方治疗当前病证,就会产生不良后果,甚至严重后果。
如《伤寒论》原文63条说:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。但25条说:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。”为什么前条讲发汗后,不可更行桂枝汤,而后条却认为发汗后可用桂枝汤?显然原文63条所说“不可更行桂枝汤”是指发汗后病情发生质变.已不属于太阳病了,为何这里要强调不能用桂枝汤?因为这时的病证表现易与太阳中风证混淆,如有发热、汗出,而且表证发汗后不是没有再用桂枝汤的可能,即如25条所说。既然现在否定了桂枝汤证,那就意味着病证性质属于麻黄杏仁甘草石膏汤证,其表现有发热、汗出、喘等症。然“喘”症并非不能用桂枝汤,如原文18条:“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”那么,不能用桂枝汤,是因为何症?即麻黄杏仁甘草石膏汤证必有与桂枝汤证不同之处,主要是不恶寒、反恶热、汗出多但热不退等症,正因为汗出多,故体表摸上去不灼热,即所谓无大热。反之,如不出现这些症状,而有恶寒,即使见脉洪大,仍可用桂枝汤,虽然脉洪大不是桂枝汤证的主脉,但脉洪大可见于气血流行较为旺盛,正气抗邪达外,但略有不足的证情中,表证发汗后,表邪尚未尽,可有此种病理变化,治当调和营卫,达邪于外。可见否定用桂枝汤,不在于已发过汗,以及见有发热、汗出、喘,甚至于脉洪大,而在于不恶寒,表示病邪已化热入里。
原文29条说:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之。”此证为什么不能用桂枝汤?用之为什么会产生严重后果?原文29条所说证候,初起症状看似太阳中风证,如有恶寒、汗出、脉浮,实际并非如此,而是阴阳两虚证,且以阳虚为主,如误用汗法则更伤阳气、阴液,使病情加重。由此可见,初起症状不属太阳中风证,而属阳虚证,那么关键的鉴别症状应当为是否有发热。如原文7条所说:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”29条否定用桂枝汤治疗的用意即在此。
又如原文164条说:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”原文91条说:“伤寒,医下之,续得下利清谷止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”表里同病的证候可根据情况采用先表后里,或先里后表,或表里同治等治则。为什么164条痞证兼表证时否定先治里,即攻痞,而强调要取先治表,即解肌祛风用桂枝汤?为什么91条里虚寒证兼表证时否定先治表,而强调要取先治里,即回阳救逆用四逆汤?从这两种否定治则、治法中,可看出仲景对里证是区别对待的,痞证有热痞和寒热夹杂痞,证情不急重,故如兼有表证,当先解表。四逆汤证属严重的阳衰阴盛证,即使兼有表证,仍当急救其里。这正是临床需切记的辨证论治原则。
《伤寒论》中有些条文在指出不能用某法或某方治疗的同时,将其之所以否定的原因叙述得较为清楚,如原文158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”这里对于痞证不能用下法的原因以及误用的不良后果分析得很明白,学者受益匪浅。又如224条:“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪等汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”
2从不出现某症,推断病证的归属
《伤寒论》原文在描述病证时,有时会指明不出现的症状或情况,这种列举否定症状的作用,其义不仅局限于个别症状,而主要在于否定一个病证或一种疾病倾向,否定了某种可能,实际上就起到了肯定某种可能的作用。因此,对原文中不出现症状的提示更应加以重视,尤其对于之所以不出现这些症状的病机要加以分析,通过推理,来对病证作出正确的诊断。
如原文174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”不呕,不渴两个不见症,为什么要特别指出?如不指出有何影响?条文所说感受外邪后,出现身体疼烦,不能自转侧,脉浮虚而涩,如仅凭这些症状,可考虑几种转归:一是邪犯肌表、经脉、骨节的风湿痹证初期,属太阳病;二是邪犯阳明,气机不利,津气受损;三是邪犯太阴或少阴,阳虚寒凝。现明确指出不呕、不渴,则可否定病邪入里侵犯肠胃、脾肾等脏腑,从而肯定了当前病证属于第一种情况。可见这两项不见症是辨证推理的重要依据,反之,则无法应用桂枝附子汤。
又如277条:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”这里列出“不渴”有何意义?自利是指非因攻下所致的下利,下利属“藏有寒”者在太阴病和少阴病中均可见,然前者不渴,后者口渴;如282条:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也。”因此,不渴一症否定了少阴病,肯定了太阴病的归属,这是辨证的关键所在。
3从对先期治疗的否定,推断当前治疗措施
《伤寒论》中记载了不少较为复杂的病证,它们往往变化较多,转归不定,对这些病证的诊断和治疗经过反复,甚至多个反复才得到瘁愈,在这个过程中,原文记载了对先期治疗的否定,然后提出新的治疗措施,其中蕴涵了丰富的逻辑判断、推理、分析。如
原文156条说:“本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人口渴而躁烦,小便不利者,五苓散主之。”本条对先期用泻心汤治疗作了否定,然后提出用五苓散治疗。那是因为误下致心下痞,心下痞是痞证的主症,为何用泻心汤不效?是否属误治?用五苓散是否根据症见小便不利?小便不利在用泻心汤之前是否存在?如存在是否可即用五苓散?文中所云泻心汤是哪个泻心汤?这些问题可通过疾病治疗过程分析来得到解决。本证初用攻下,而致心下痞,由此推断本证非实邪结聚肠胃之证,心下痞是痞证的主症,痞证的基本病机是邪犯中焦或兼及上焦,气机阻滞。五苓散证亦可见心下痞,此乃水停中焦所致,然心下痞非五苓散之主症,当伴有小便不利、口渴不欲饮或水入则吐等症,其病机是三焦气化失司、水气内停。见心下痞,先用泻心汤治疗,定是气化失司、水气内停的症状未见,故先作痞证治,然与泻心汤后心下痞仍在,则本证非属痞证,根据出现的口渴、小便不利等症,推断为五苓散证,这是一种推理。第二种可能是小便不利在用泻心汤之前就有,但不突出,而以心下痞为主,用泻心汤治疗不效,则痞证被排除,定是五苓散证无疑。可见不管哪种情况,先用泻心汤治疗均不属误治,而是一种治疗性诊断,对其治疗结果的否定,乃是正确推理的前提。根据本病例判断和推理过程,所用泻心汤当是半夏泻心汤类,而非大黄黄连泻心汤类。
又如原文159条:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”从原文看,本条所述犹如一个病案,仲景根据病程及诊治的反馈情况采用层层深入的治疗方药,否定先行治疗,提出后续治法,反复多次,直至病愈。所述病证以下利为主症,初服泻心汤有效,后来出现什么症状使医者会用攻下?见下利不止,是否就应考虑下焦病?这里用理中汤是否会贻误病情?赤石脂禹余粮汤治不好,五苓散能治好吗?本证初起为太阳表证,经治疗后病未愈,出现下利不止、心下痞硬,按痞证治疗,服泻心汤类方药,一般当可逐渐见效。接着可能出现大便硬或不大便,这往往是下利后肠胃功能被扰,尚未恢复所致,但亦可因余邪未尽,复燃而结聚肠胃所致,复用攻下法治疗,导致下利不止,则后一种可能当否定。考虑到攻下药易伤脾胃,故用理中汤温中健脾。但下利仍不愈,则单纯的脾胃虚寒可否定,当考虑病变较重,侵及下焦,属脾肾同病,阳虚滑脱不禁,故用赤石脂禹余粮汤以温阳固涩止泻。如效不着,可合用利小便法治疗。此种利小便以实大便的方法属辅助治疗法,在下利的治疗中常可配用,且可以在早期治疗中应用。可见误下后先用理中汤治疗属常规思路,在本证中有承前启后的作用。
总之,在疾病的诊断、治疗中,先行的推理结论,是后续推理的前提,再产生新的推理,再到得出新的结论,形成否定之否定的循环,这样循环往复,使我们对疾病本质的认识不断得到提高,直至掌握它、征服它。然而,推理来自实践,它的正确与否只能由实践来回答,因此,笔者认为否定分析思维亦是一个实践过程,是辨证论治不可缺少的思维方法。