关于《伤寒论》理论研究的反思

瞿岳云,张凤娥,郭霞(湖南中医学院) 湖南中医学院学报2003年2月第23卷第l期
[作者简介]瞿岳云(1950一),男,湖南望城人,教授,硕士研究生导师。主要从事辨证规范和中医诊断学研究。
[摘要]作为中医“四大经典”著作之一的《伤寒论》,开创了理、法、方、药系统的辨证论治先河,因而古今国内外治伤寒学者对其研究者众多,各有所见。然而对《伤寒论》中六经与六病、经证与腑证、六经提纲及伤寒处处为扶阳而设等基本理论,也造成与原著本意相悖的混乱。综合古今医家学者的见解,对《伤寒论》理论研究上述有关问题进行了反思辨析。
[关键词]伤寒论;反思;理论研究
《伤寒论》开创了中医辨证论治的先河,古今中外对其研究者众多,各有所见。同时也造成了与原著本意相悖的混乱,因而值得反思。
1《伤寒论》六经理论的反思
在《伤寒论》中,原本以太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴“三阴三阳病”立论,分析了外感热病一系列病理变化及其传变规律。可是,自宋代朱肱着《类证活人书》对此而首以“太阳经”•“阳明经”•“太阴经”等称之后,遂致“六病”以“六经”之说代而漫延开去,沿袭至今,影响甚大。有关《伤寒论》研究的诸多曲解谬说,无不与这一“经”字有关。今当力排其非,拨乱反正。王琦先生[1]曾就此专门撰文,对《伤寒论》研究中传统的“六经”之说,大胆地提出了异议。归纳有关方面的观点有如下几种。
1.1“六经”之说原著没有根据
《伤寒论》中三阴三阳六病,之所以不能称为“六经”的理由,首先是因为在原著中找不到根据。仲景在《伤寒论》中只言“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”等,从未说过“太阳经病”、“阳明经病”、“太阴经病”……。《伤寒论》全书找不出“六经”二字,可见“六经”之说,实属强加于仲景。诚如章太炎[2]先生所说:“仲景本未用‘经’字,不烦改义”(《章太炎医论》)。然而有人说《伤寒论》的第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”,第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,第8条:“太阳病,头痛至七八日以上自愈者,以行其经尽故也;若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”这3条就是讲传经的。恰恰相反,这3条却证明无传之说。认为此是讲传经者,是抓住原文中“为传也”3个字在大作文章,说“传”就是“传经”。这就明明凭空在原著“传”字后面多加了一个“经”。而且又将原文第8条的“再经”,强解为“传经”,无中生有,进行曲解。何谓“传”?此传非传递之义,乃使传变之意。如《素问•水热穴论》说:“人伤于寒,而传为热”。王冰注解云:"‘传’,为‘转’”。用今天的话来说,就是“变化了”的意思。故原文本意是说病有脉、症的变化,才有“传”;无脉、症的变化,就无所谓“传”;也就从根本上否认了外感伤寒,日传一经之说。正如清代柯韵伯所说“本论传字之义,各告不同,必牵强为传经则谬”。因此,把《伤寒论》所讲之“传”,强解为“传经”而作为“六经”之说的理由,是站不住脚的。《伤寒论》是言六病非言六经也。
1.2“经”是病程期限
《伤寒论》中所讲的“经”究竟是指什么?何谓“经”?何谓“经尽”?何谓“再经”?何谓“经不传”?若把诸“经”理解为六经之经,则属误也。《伤寒论》对外感病中的某些类型,大致以六日为一过程,称为“经”。第一个期限过了,就叫“经尽”;如果病未痊愈,又进人第二个过程,称之为“再经”。所以仲景说,太阳病头痛,经过七天以上,已经经过了一个期限,即“已行其经尽”之谓,故不言“传其经尽”,这样一般可以向愈。《伤寒论》不讲传经,那么讲不讲经络呢?有没有经络病变呢?回答是肯定的。如第8条“针足阳明”就是阳明经。由此说明,经病则病,经不病则不病,并不以“经”字的出现与否为据。而原文“经”字,又不可以此云彼,混淆概念。六病的任何临床表现和特点,究竟系何脏腑、何经络,或何脏腑经络的病变,得作具体分析。太阳病中的那么多证候,如果笼统地以“太阳经”解之,实在无法说通。同理显然,其它如阳明病、少阳病、太阴病等中的诸多证候,代之以“阳明经病”、“少阳经病”、“太阴经病”的“六经”之说,于理难容。
1.3附会《内经》误之又误
有学者认为,伤寒六经与《素问•热论》、《灵枢•经脉》篇一脉相承,传经之说,源于《素问•热论》。其实,《热论》也不是讲传经。《热论》中所谓一日巨阳受之、二日阳明受之、三日少阳受之等等,“受”与“传”非同义语,旨在说明三阳经受邪发病的时期有深浅先后的不同,并不是传经日期。所以,下文说“七日巨阳病衰”,“八日阳明病衰”,“九日少阳病衰”,这说明病情向愈,大概需要经过一定的期限,并不是一经只病一日,日传一经。这一点《伤寒指掌》已经有所揭示,“传经”源于《热论》,实属加罪之词。柯韵伯说得更为概括明了:“仲景六经,是‘经界’之经,而非‘经络’之经”。又说“《热论》之六经,专主经脉为病,但有表里之实热,并无表里之虚寒,但有可汗可泄之清,并无可温可补之例。仲景之六经,是六区地面,所赅者广,凡风寒湿热,内伤外感,自表及里,有寒有热,或虚或实,无所不包”(《伤寒论翼》)。事实上,国内外许多学者对“六经”之说早已竭力匡谬。挥铁樵说:“故问六经为何物?则迁直答曰:六经者,就人体所署之病状为之界说也,是故病然后有六经可言,不病直无其物。执不病之躯体而指某处是太阳,某处是阳明,是不可得而指名,然则何解于《灵枢》之经络?”(《伤寒论研究》)。由是观之,《伤寒论》的三阴三阳与《素问•热论》根本是两回事,只要认真地考察研究,就能得出确切的结论。
1.4还本“六病”之说可释众疑
《伤寒论》流传至今,争论的间题很多,还本仲景“三阴三阳”六病原貌,就可以解释很多无谓的争议。过去,由于用某一经络脏腑与某一病机械配属,结果条文解释不通,常常回折穿凿,捉襟见肘,致一部灵巧活泼辨证专书,变得死板教条。去六经之说,则可走晦返真,澄清概念,重新回到二阴万阳六病的辨证体系中来。这样才能全面地、正确地理解《伤寒论》,阐发其真义。如果泥陷六经、传经,而不注意辨证,实背仲景之旨。因此,六病之论,可破传统的六经传变之疑,从而解决少阳位置之争。对于《伤寒论》中的少阳究竟位处何处的争论,至今仍在继续,有的认为它位于太阳、阳明之间,有的则认为位于阳明、太阴之间。分析其争论的根本原因,实乃受“六经”传经次递的影响。然而,从《伤寒论》三阴三阳是六病的概念来看,少阳病作为外感病的一种类型,根本就不存在位于太阳与阳明之间,还是位于阳明与太阴之间的争论间题。同理,也可以解决厥阴病的争论。以《伤寒论》三阴三阳是六病的原始旨意为根据,抛开后世言此是“六经”、“气化”学说的栓桔,把厥阴病作为外感病中的一种类型来理解,就无须争论。说其是阴阳消长也好,寒热错杂也好,寒厥、热厥也好,凡此都应根据不同证候进行辨证,有是证,则用是药,根本无须多费口舌,争论不休。
2《伤寒论》提纲理论的反思
古今研究《伤寒论》的学者,大都习惯于将第1、180、263、273、281、362条称之为“六经提纲”。张仲景《伤寒杂病论》一书,几经散佚,前贤多次辑集,早非南阳原书之旧。早在宋代,《伤寒论》已有各种版本,其撰次和内容各不完全相同。后世医家则以成无己注本所列“某某之为病”的条文为依据,逐步形成了“提纲”之说。此种提法始自清代《伤寒论》注家柯韵伯,他说:“仲景六经各有提纲一条,犹大将立旗鼓,使人之有方向,故必择本经至当之脉症而标之”(《伤寒来苏集•伤寒论翼》)。其在《六经正义》中又有“六经提纲,各立一局”之说。建国以来,中医学院全国统一教材《伤寒论讲义》、《伤寒论选读》,均将上述6条标明为“某某病提纲”。有关杂志、书刊为“提纲”申言述义者,更是不少。可见“六经提纲”之说由来以久,且已根深蒂固。然而,纵观《伤寒论》原文全貌,并结合临床实际来分析,六经提纲实非“纲”。所谓“提纲”,顾名思义,自当对某篇或某病具有“提纲挚领”的作用。但这六条条文实际上并不具有这一意义,故严世芸[3]、王琦[4]等就相继为此提出过不同的见解,对其六条原文进行了辨析。
例如,第1条所谓太阳病提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。仲景《伤寒论》所称之太阳病,包括中风、伤寒、温病、中暍、痉病等多个病证,提纲之“恶寒”、“头项强痛”、“脉浮”均无法体现出其纲领性和概括性。如第6条“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。明言太阳病,就无“恶寒”症状,由此可知,恶寒虽为太阳病所常见,但不是它必备的症状。“头项强痛”在最常提的太阳中风(第2条)和太阳伤寒(第3条)两证中均不见。至于“浮脉”更不尽然,如“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹”。足见浮脉未必是太阳病的唯一脉象。所以,“脉浮,头项强痛而恶寒”并不能对太阳病起到高度概括的作用。况且,验证于临床实际,太阳病中的项强,更非常见证候。故把该条文作为太阳病提纲,显然是不妥当的。有的甚至说;“凡称太阳病者,皆指此脉症而言”(《医宗金鉴》),这就更为不实了。
又如第108条所谓阳明病提纲:“阳明之为病,胃家实是也。”条文本身就有破绽。历来被称为六经提纲的条文,虽然文字有简有繁,但其它五条的条文内容,都没有片字论述病因病机,并都直截了当地载明了脉与症,唯独阳明病“提纲”,既未言脉,又未载症,而仅空泛地用“胃家实”三个字的抽象名词来作为一病的“提纲”,岂不怪哉?《伤寒论》体例非常严谨,方证药法条理井然,而独对此所谓“提纲”的条文,仲景何以反而自乱其例如此洲这无疑是一个很大的破绽。后世医家囿于旧说,莫能自拔,因而对“胃家实”就产生了不同的解释。尤在径认为是指阳明腑实证;程郊倩亦认为“指腑病而可攻之阳明也”;章虚谷认为胃家实是统括了经、腑两证,所谓“实”,乃指受邪的意思,不一定指有形的腑结燥屎才是实;还有的则认为,既不指经实,也不指腑实,而是泛指邪气实,如原南京中医学院《伤寒论译释》的作者说:“这里‘实’字,乃是邪实的意思,也就是《内经》所说的‘邪气盛则实’”。照此来说,太阳病、少阳病的提纲岂不都能用‘实’字来概括?可见,“胃家实”的概念本身模糊不清,还能视之为“纲”吗?其它几条“提纲”亦大致如此,也是不能成立的。
综上所述,不难看出《伤寒论》6条“提纲”原文,本来不是什么提纲,而是后世注家强拉到“纲”的地位上来的。这样以每“纲”来解释纲内之各病证,往往是文不对题,无法加以引申和联贯,而且它把人们的注意力引到“纲”上,而忽视了对全篇每一病证的动态发展的认识和理解。同时,由于“提纲”本身的不严密,引起许多无谓的争论,导致思维上的混乱,阻碍了对《伤寒论》更深入的研究。既然有“提纲”之名,理应有“提纲”之实,若因其言而害其意的话,则毋宁立摒其名而求其实。所以,“提纲”之说必须打破。正如严世芸教授所说:“伤寒六经提纲,被后世医家推崇备至,奉作准绳,因而相袭,以为真理。而纵览《伤寒论》全貌,结合临床实际,认为六经提纲实是研究《伤寒论》的桎梏。”“因此,我们研究伤寒应当摆脱‘六经提纲’概念的束缚,从陈陈相因的片面认识中解放出来,而从仲景原文全貌进行深入研究,唯有这样才能更好地深得仲景伤寒学说的真谛”。严氏之说,言之在理,实属高见。
3《伤寒论》经腑证理论的反思
长期以来,在中医学术界习惯于将《伤寒论》中的太阳病、阳明病分为“经证”和“腑证”来解释其病机,中医高等院校的《伤寒论》教材,也无不是执此而论之。然而却很少有人深虑这样做的根据和正确程度,以至这种观点一直流传至今。然而,王琦、陈亦人[5]等学者通过对《伤寒论》有关原文的分析、研究,认为太阳病和阳明病无须分为“经证”与“腑证”,强分经、腑的观点与张仲景原文旨意相悖,它严重影响了对《伤寒论》的理解和应用。因而有深入探讨的必要,以期还《伤寒论》的本来面目。
例如太阳病,如果按照划分“经”、“腑”的说法,太阳经证,即太阳经脉的病变;足太阳经脉所络属之腑是膀胱,故太阳腑证则就是指膀胱的病变。然而以原著为本分析来看,就会发现这种观点是不符合实际的。《伤寒论》太阳病篇,虽然多次提到“经”字,“如以行其经尽故也”、“过经”、“到经不解”、“太阳随经”等,但这些条文并不就是等于太阳经证。通观全篇,更无一处提到脏证,可见仲景当时并没有经证与腑证之分。经腑并提,首见于西晋王叔和所著的《伤寒例》,其曰:“此三经皆受病,未入于腑者,……已入于腑者,可下而已”。将太阳病分为经、腑证,始于金元成无己对《伤寒论》106条所谓“蓄血证”原文的注解,其云:“太阳,膀胱经也,太阳经邪不解,随经人腑,为热结膀胱”。他对124条作注时说:“太阳,经也;膀胱,腑也;此太阳随经入腑者也”。尔后,几经历代许多注家的发挥,于是就逐渐形成了太阳病分经、腑证之论。沿袭至今,可原书不见明确记载。
依据太阳病分经、腑之论,太阳腑证即膀胱的病变。主要根据其小便“利”与“不利”及其它症状,历来又将太阳腑证分为“膀胱蓄水证”与“膀胱蓄血证”。其实,《伤寒论》原文中并没有蓄水证的称谓。言蓄水证者,是以《伤寒论》太阳病篇第71条、72条、73条、74条原文所论病证归纳而来的。可是此4条原文,无一提及“蓄水”及“膀胱”字样,更没有称为“太阳腑证”。蓄血证所依法的《伤寒论》原文亦有4条,即第106条、124条、125条、126条。从临床表现上来看,4条“蓄血证”的主症是:少腹急结或疼痛,其人如狂或发狂。然而膀胱的功能与精神活动无关,血蓄膀胱为什么能引起“其人如狂”的精神症状呢?且膀胱主气化司小便,其有病者必然会影响排溺,但原文却反复强调,蓄血证当“小便自利”,可见其病变并不在膀胱。
综上所述,无论是“蓄水证”,还是“蓄血证”,皆非是或仅是膀胱的病变。因此,把它们称之为“太阳腑证”是与原著实际不符的。正如南京治伤寒学专家陈亦人先生所说:“把蓄水、蓄血说成膀胱腑证,全由附会而来,不足凭信”。阳明病分经、腑之证,亦是不足为凭的。仲景《伤寒论》以“三阴三阳”六病立论辩证,从未谈什么经证、腑证,即便是同一“三阳病”,少阳病则伤寒诸书从不作经、腑论,不知唯独太阳、阳明病与其它四病有何特殊之理言分经、腑证。硬从太阳病及阳明病中,强分出“经证”与“腑证”,实是仲景之所未言,而有悖仲景之旨意。既于原著中无依据,又在理论上站不住脚,于实践中无指导意义,故应予废之。
4《伤寒论》扶阳理论的反思
伤寒与温病,是中医外感疾病的2大类型。古人认为,“温病最善伤阴”,“伤寒最易伤阳”。因此,论其治疗大法,常谓温病始终以救护阴津为主,而伤寒“处处为扶阳而设”,“伤寒法在救阳”。笔者认为实则并非尽然,伤寒不仅能伤阳,亦能伤阴。这是因为《伤寒论》所论之“伤寒”,乃广义的伤寒,其中也包括温病,温热病极易灼津伤阴。伤阳或伤阴,外邪的性质虽然是重要条件,但决定性的因素却是人的体质。阴虚之体,为驱其邪,若误用汗、吐、下法太过,也会致阴津亏损。另外,寒虽为寒,但其久羁可蕴而化火,火热伤津,亦可形成阴虚火旺之证。故实际上,仲景在《伤寒论》中,不但指出了“亡津液”的病因病机,而且还强调了“存津液”的重要性,创立了许多滋阴益津的大法和名方,为后世温病学家开辟了养阴治法的先河[6]。清代陈修园曾深有感慨地说:“读《伤寒论》数十年,然后悟出‘存津液’三字”。实为阅历之言。
例如,①清热救阴:凡外感热病,邪热火里化燥,势必伤阴。如《伤寒论》说:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”。又说:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”二者治疗均用白虎汤重剂,从撤其热,保存津液。正如张锡纯所说:“方中重用石膏为主药,取其事辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。用知母者,取其凉滋阴之性,既好佐石膏以退热,更可防阳明热久者之耗真阴……”。张氏善治伤寒之学,对石膏研究至深,对仲景用白虎汤独具卓识,值得效法。②泻热存阴:伤寒邪热入里,病传阳明或至少阴,其人多汗,津液外泄,热邪内聚胃肠,气机阻滞不利,因而致成胃中燥热,大便硬结之里热实证。《伤寒论》中的“阳明病篇”和“少阴病篇”各立有“三急下证”,均属阳热亢盛而致阴虚者。例如,“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤”(第253条);“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”(第320条)。用大承气汤者,以大黄、芒硝泻热,从厚朴、积实行气,泻热行气并用,使之达到清热顺气,泻热以存阴的目的。③润燥养阴:例如《伤寒论》中所述胃强脾弱的脾约证,治用“麻子仁丸主之”。其病机,因为弱者受强者之约束,气馁不用,脾失传输,不能布津,但输膀胱,所以小便数,大便硬。程郊倩说:“脾约者,脾阴外渗,无液以滋,脾家当先自干槁,何能以余阴荫及肠胃,所以胃火盛而肠枯,大便坚而粪粒小,麻子仁丸宽肠润燥,以软其坚,欲使脾阴从内转耳”。所谓“胃强”者,胃中余热未尽也;“脾弱”者,脾不能为胃行其津液而为肠中津亏失濡也。因此,脾约证既有邪热未除,又有阴液亏损,成虚实夹杂之势,治当润燥养阴,方用麻子仁丸。④降火滋阴:例如《伤寒论》303条云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”。后世称此为阴虚火旺,心肾不交证。心居上焦属火,肾居下焦属水,肾阴亏虚,水不上升;心阳偏亢,火不下降;心肾上下不能交通,故心中烦热,不能安寐。治用黄连阿胶汤,是以方中阿胶、芍药、鸡子黄滋阴益肾,再以黄连、黄答清心降火,使水火既济,心肾相交。
如此等等,示人以外感病中,必须十分注意护阴,不得独重温阳。
参考文献:
[1]王琦.六经非“经”.[J]中医杂志1983(6):4 [2]章次公.仲景在医学上的成就.[J]中医杂志,1955,(2):8 [3]严世芸.对“伤寒论六经提纲”的商榷.[J]上海中医药杂志1982,(9):2
[4]王琦.提纲非“纲”论.[J]吉林中医药,1983,(2):40 [5]王琦.无分“经”“腑”论.[J]云南中医杂志,1985,(3):10
[6]陈瑞春.略谈《伤寒论》的救阴法.[J]中医杂志,1982,(11):59