儿科四诊之三

◆ 问诊的基本内容

问诊是通过向病儿或其家长、亲属、保育员询问患儿病情的一种诊断方法。但婴幼儿言语未通,年龄较大小儿也往往不能正确诉说病情,家长等人反映的病情也不一定全面,因此对问诊所收集到的材料,必需详加分析,方能应用。问诊的基本内容与成人相似,《景岳全书》中提出的十问,同样适用于儿科,此外《医学三字经》中还提出儿科要询问麻疹等传染病史,也很重要。

【问寒热】

小儿发热一般早晨稍低,午后夜间较高。发热怕冷无汗,为外感风寒;发热怕风而有汗,为外感风热;持续发热不怕冷,为邪热入里;寒热往来,为邪在半表半里;发热连续,热势鸥张,舌苔厚腻,为湿热内蕴;夏季高热久久不退,无汗多尿,为暑热症;傍晚或午后低热,常伴盗汗,可见于小儿结核病;小儿怕冷,纳呆神疲,多为里寒或阳虚之证。

【问汗】

白天汗出较多,稍动即出,称为“自汗”,是气虚卫外不固的表现;若夜间汗出,醒则汗止,称为“盗汗”,是阴虚或气阴两虚;汗出如油,淋漓不止,是亡阳虚脱,多见于休克;汗出热不解,在热病为邪气由表入里的征象。小儿肌肤嫩薄,腾理不密,易于汗出,入睡之后,阳气升发,常头额部微汗,此不屑病态。

【问头身】

问头身是指询问患儿头身各部位痛痒不适和活动情况,一般较大年龄小儿可主诉头痛、头晕、身痛、发痒等不适,而婴幼儿只能啼哭或抓抱不适部位。头痛发热恶寒,为外感风寒;头痛呕吐,高热抽搐,为邪热入营,如流行性乙型脑炎;头部眩晕,一般见于高热、贫血;发热肢体疼痛,常为感冒或风湿病的表现。此外,一些发疹性疾病和皮肤病每有皮肤抓痒,如麻疹、水痘、猩红热、寻麻疹等。

【问二便】

问二便是指询问患儿大小便的数量、性质。颜色以及排便排尿时感觉。大便次数明显增多,质地稀薄,为脾不健运,如泄泻;大便次数增多,赤白粘冻,为湿热内滞,如细菌性痢疾;大便秘结,腹部胀痛,多为内有实热或阴虚津亏;大便排虫,伴有腹痛,多见于肠寄生虫症。小便清长,或夜间遗尿,为肾阳虚亏,下元不固;小便频多,搜时疼痛,为湿热下注,如尿路感染;小便刺痛,滴而不尽,或排出沙石,为泌尿道结石。

【问饮食】

指询问纳食和饮水两方面,小儿能按时进食,食量正常而无吐泻,是正常现象。若腹胀满不思乳食,为伤食积滞;腹泻而不思乳食,为脾不健运;少食而便不实,形体消瘦,多见于营养不良(疳证)。渴喜饮冷,则为热证;渴喜饮热,或口不渴,则为寒证;频频引饮,口唇干燥,为胃阴不足,津液亏耗。

【问胸腹】

胸部胀满而频咳,为风邪束肺,如支气管炎;胸部门窒,哮呜痰呼,为痰阻肺络,如哮喘;

胸痛发热,咳嗽气促,为温邪犯肺,如大叶性肺炎;胸闷心悸,面青气促,为心阳不振,心血瘀滞,见于心力衰竭;腹痛隐隐,以脐周为主,见于蛔虫症;上腹或右胁胀痛,面目俱黄,为湿热黄疸。

【问睡眼】

正常小儿睡眠以安静为佳,年龄越小,睡眠时间越长。烦躁少睡,盗汗发稀,可见佝偻病;睡中龄齿,多为蛔虫病;夜间睡眠不宁,肛门抓痒,为蛲虫病。嗜睡和昏睡,在温热病都为邪人心包,或痰蒙清窍所致,是病情危重表现。

在儿科问诊时,还要询问个人史、预防接种史、遗传史,以及患传染病的情况。个人史包括询问生产、喂养;发育等,生产史要问清胎次、产次,是否足月、顺产或难产,有否流产,以及接生方式,出生地点,出生状况,孕期母亲健康与营养。而喂养史问婴儿期喂养方式及辅助食品添加情况,断奶时间及断奶后情况,年长儿饮食习惯、食欲、饮食品种等。发育史包括体格和智力发育,对已入学小儿应了解学习情况,推测智力发育情况。