仲景学说的平衡状态辨治思维探析

中庸是儒学思想之一,不偏不倚,中正平衡是其精义。中医学的终极目标是针对人体异常状态进行综合调治,使之趋于平衡、和谐的状态(阴平阳秘)。医圣张仲景,勤求古训,博采众方,开辨证论治先河,在中医学发展过程中起承前启后的重要作用,后世奉为圭臬。张仲景学说中蕴涵丰富的平衡状态辨治思路与方法,兹略述一二。

1 平衡状态

孔子提倡“中庸”,认为中庸是世间事物最完美的状态。《中庸》日:“喜怒哀乐之未发谓之中,发而皆中节谓之和。,,lL 这里以“中”、“和”来描述理想的心理状态;孔子用“狂者”、“中行”、“狷者”来概括人格类型,并认为“中行”是最理想的人格状态。可知,中庸所表达的是一种境界,一种和谐、平衡的状态。人体平衡状态是全身各器官组织功能(包括心身两方面)之间及与外环境之间和谐、平衡的综合表现。中医以整体观念、辨证论治为理论核心,认为“形神合一,天人相应”,将人体的脏腑、经络、气血、阴阳与天地日月有机结合起来,并在这个有机整体的状态中探讨人体的生命现象和疾病过程,从而决定保健和治疗方案。可以说,中医整体观、辨证观从本质上抓的就是状态,中医所讲求“阴平阳秘”即是机体动态发展过程中内外环境和谐、平衡的完好状态,与“中庸”的涵义相契合。换言之,中医学所最终探求的,就是调节人体失衡状态,使之趋于平衡状态。

2 平衡状态的切入点

2.1 少阳枢机:《伤寒论》六经之中,少阳为半表半里,既可受邪于表,又能传邪于里,故其功能殊为重要,干系内外表里诸多变化。肝胆相表里,肝主疏泄,而取决于胆,因肝木性喜条达畅茂,而胆者少阳春生之气,春气升则万物化安。故胆气春升,则余脏从之。《内经》谓“凡十一脏皆取决于胆也”,意指肝气的条达疏泄有赖于少阳的升发宣畅。其理在于,少阳主枢,其气在表里之间,可出入表里,通达上下,调理升降,犹如枢机。枢机运转,则气、血、津液敷布适宜,脏腑气机升降如常;枢机失运,则敷布失宜,升降失常,诸病滋生。刘渡舟认为,“三阳合病及邪气由阳入阴,皆可治从少阳,少阳邪气得解,表里、阴阳之气自和,故寓以少阳主枢,为表里、阴阳之枢。”[2]少阳枢机的内涵实质在于保持全身气机的流畅,使表里、内外的生理活动运转如常,因而具有整体调节的功能。所以,少阳枢机是人体平衡状态切入点,尤其是表里、内外平衡状态的关键所在。
2.2 中焦脾胃:中焦脾胃为气血生化之源、后天之本,地处中州,旁通他脏,脾升胃降,关联上下、左右。生命状态的延续,在于生命物质在生物管道中的通调疏畅、周流不息,正所谓“通则不病”。三焦是人体最大的隐态通路系统,是气、水液等运行的通道。中焦是这个隐态通路系统的中转站,而脾胃是人体气血津液交汇流通之枢纽。《素问·太阴阳明论》中有“脾者土也,治中央,常以四时长四藏,各十八日寄治,不得独主于时也。脾藏者,常著胃土之精也。土者,生万物而法天地,故上下至头足,不得主时也。”张介宾注:“脾胃为脏腑之本,故上至头,下至足,无所不及”。脾胃因其特殊的位置形态和生理功能,而与其他脏腑乃至整个机体的状态密切相关。所以中焦脾胃亦是人体平衡状态的切入点,尤其是上下、左右状态平衡的关键所在。

3 平衡状态辨治思路的体现

3.1 宣通少阳:少阳主枢,故宜宣宜畅,叶桂深谙其理,名之日“宣畅少阳”。张仲景创名方小柴胡汤,以治少阳证,正合此意。人皆知其为和解剂,且不知此方功擅疏肝利胆、通达表里,和畅气血,调节升降出入。人身之气机,贵在流通,若肝胆失于疏利,势必应生不生,应化不化,应排泄不得排泄,诸证随之而生。小柴胡汤开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,调失衡而使之趋于平衡。小柴胡汤为宣畅少阳之代表方,其无麻桂而能发汗;无硝黄而能通腑;无苓术而能利水;无常山、草果而能治疟。故能于和解宣畅之际,化解病情于无形,而收不治而治之功,体现了仲景平衡状态的辨治思路。其治非独外感少阳病,亦不限于内伤之郁证,凡肝胆疏泄不利,表里内外气血阴阳违和之证,均可随证化裁。这正是临证中柴胡剂运用极为广泛的原因所在。临床上有运用柴胡剂治愈水肿(狼疮性肾炎)、鼓胀(肝硬化腹水)、淋证(泌尿系感染)等病的案例 。
3.2 调理脾胃:《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有虚劳阴阳两虚的证治。虚劳久病,阴阳互损,终致阴阳俱病。此时阴阳俱亏,阳虚则寒,阴虚内热,难以常法论治。《灵枢·终始》说:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药。”仲景立方小建中汤从中焦脾胃人手。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃健运,气血生则阴阳调和。诚如尤怡所说:“欲求阴阳之和者,必求于中气,求中气之立者,必以建中也。”《金匮·胸痹心痛短气》提出胸痹心痛的病机关键是“阳微阴弦”。意指上焦阳气虚,下焦阴寒盛,阴寒之邪上乘阳位,痹阻胸阳而成胸痹心痛。黄元御在《金匮悬解》中如是说:“下焦肝肾之阴寒易从脾气以左升,上焦心肺之阳热易从胃气以右降。”此病位牵扯上下,遣方用药,颇费思量,且看仲景从何处着手?本篇有胸痹偏虚之证,仲景拟人参汤主之(理中汤)。中焦脾胃乃交通上下之枢纽,此时温补中阳,上可益助胸阳,下可镇摄阴寒,实有一举两得之妙。又如《奔豚气病篇》有欲作奔豚证治。病机是下焦素有水寒内停,加之误汗,上焦阳气受损,则水寒内动,欲上乘阳位,以致脐下筑筑动悸有上冲之势,故日:“欲作奔豚”。仲景从中焦论治,拟茯苓桂枝甘草大枣汤,温补中焦之土,温中怯寒,培土制水以防冲逆。《金匮要略·妇人病》有妇人脏躁证治。然“脏躁”究竟是何“脏”之躁?众说纷纭,历代医家有8种见解。笔者较认同黄树曾《释义》的“脏指五脏而言,⋯ ⋯津液阴血不足。,,[ 及陈修园《浅注》的“脏属阴,阴虚而火乘之则为躁,不必拘于何脏’,[5]两者。五脏阴津不济,郁火扰动,故而神志失常。病在五脏,而又不能不取决于脾,正如程云来《金匮要略直解》所云:“此五脏皆虚,而土为万物之母,故先建其脾土,⋯⋯使荣卫流行,则五脏不失权衡而中气建矣。”患者多喜食甜味,示病欲解在脾胃。而甘草、小麦、大枣均味甘,甘乃脾之本味,三药甘缓以补脾气,甘润以滋脾精,脾精充沛而灌注四旁,滋养他脏之阴精,阴精裕而郁火熄,诸脏不躁。当机体处于阴阳、上下、五脏皆病的状态时,此刻病机复杂、矛盾,病位牵连广泛,而从中焦脾胃着手调理,体现了仲景平衡状态的辨治思路。

平衡状态是中医学所探求的中正、平和的状态。具体在整体观念指导下,贯以调整阴阳、扶正祛邪等思想,运用综合调理的方法,不偏不倚,切中肯綮,以调节失衡状态,使之恢复为和谐、平衡的状态。历代医家对于肝胆主枢还是中焦脾胃为枢争论不休。其实,少阳为半表半里,关连表里,兼顾内外;脾胃地处中州,交通上下,旁系他脏。少阳与脾胃,一横一纵,经纬交错,相辅相成,共同维系人体平衡状态。所以少阳枢机与中焦脾胃是平衡状态的切人点。临证中,宣畅少阳与调理脾胃是调节人体失衡状态的具体方法,若病机复杂、矛盾,或有无证可辨、无处着手之感时,即可运用平衡状态的辨治思路,或平调脾胃,或宣畅少阳,或二者结合,往往会有意外的收获。仲景学说所蕴涵的平衡状态辨治思路,反映了中医整体思辨,高屋建瓴,大处着手,不愠不火,恰到妙处的高境界,也体现了中医的特色与优势。