急症针灸——急性脑梗死

【概述】

急性脑梗死为急性缺血性脑血管病之一,本节主要讨论动脉硬化血栓形成性脑梗死的针灸治疗。本病见于中年人以上,多数有高血太、糖尿病、冠心病或高血脂史。多于安静休息时发病,一部分患者在清晨睡醒后发现症状。其起病较脑出血为慢,常在数分钟、数小时、半天,甚至1～2天达到高峰。可有病侧头痛,但很少剧痛、呕吐。患者意识多保持清晰而偏瘫、失语等症状则比较明显。
针灸疗法治疗动脉硬化性脑梗死急性期的有效率达90%左右,疗效是确切的。大量实践表明,本病可单纯应用针灸,且进一步发现,以大脑前动脉和大脑中动脉梗死的针灸疗效较好,椎基底动脉血栓形成的效果较差[1]。另外,大脑表面梗死的针刺效果优于深部梗死。有人曾对急性缺血性脑血管病患者作了针刺和烟酸治疗的对比观察,结果两组间疗效未见显著差异[2]。近二十年来的工作证实,针刺对缺血脑组织在病理形态学上有确切的保护和修复作用,对缺血性损伤具有多重调节机制,从而阻止缺血的发生、发展,加速脑组织的修复。关于急性脑梗死的早期针灸参与问题,目前不仅主张在急性期(发病24或48小时内),还建议针灸在超早期(3小时或6小时)介入。尽管对这一介入的具体方案还需作进一步评估、筛选和选化,但不少证据显示,针灸参与治疗愈早,对缺血性脑损伤的保护愈明显,包括增加脑血流量、改善脑电活动及氧代谢谢、降低脑水肿、促进血凝块的软化溶解,缩小梗死体积、抑制细胞凋亡以及改善急性脑血管闭塞所导致的血管内皮细胞ATP酶代谢谢及通过调节cAMP、cGMP含量及二者的比值,改善梗死区脑组织的供血。
近些年来,针灸用于急性脑梗死的临床资料日益增多,取穴及治法十分丰富。但还存在缺乏严格的大样本、多中心、不同方法之间的比较对照,在一定程度上降低了临床指导价值。有必要加强这方面工作。

【病因病机】

【辩证分型】

【治疗】

(一) 体针(之一)
1.取穴
主穴:内关、水沟。
配穴:极泉、委中、三阴交、尺泽;假性球麻痹加风池、翳风。
2.治法
先取主穴,根据病情轻重和突出和症状表现,加取配穴。
治法先刺双内关,直刺1寸～1.5寸,施提插结合捻转泻法,运针1分钟,复刺水沟,向鼻中隔下斜刺5分,用雀啄(震颤)法泻之,至流泪或眼球湿润为度;刺三阴交,针尖向后斜刺,与皮肤呈45度角,进针1寸～1.5寸,提插补法,至病人下肢抽动3次为度。极泉,直刺进针1寸～1.5寸,提插泻法,至上肢连续抽动3次为度,尺泽同极泉。委中仰卧抬腿取穴,进针1寸～1.5寸,采用提插泻法,以下肢抽动3次为度。针风池,针尖向结喉,进针1.0寸～2.0寸。采用快速捻转手法,运针半分钟。针刺翳风,同风池。针合谷,针尖斜向三间,第二掌骨下缘部位,采用提插泻法。每日1～2次,10次为一疗程。
3.疗效
本法被称为醒脑开窍法,治疗急性脑梗死及后遗症期患者617例,按上述脑出血稳定阶段疗效评定标准,临床治愈率为59.3%,总有效率达99.4%,其中,发病1日～10日的399例,临床痊愈253例(63.41%),总有效率达99.3%。通过针刺前后电生理测定,证明本法有镇静、降压、解痉、苏醒的作用[3]。
(二) 体针(之二)
1.取穴
主穴:百会、神庭、大椎、曲池、手三里、合谷、足三里、阳陵泉、血海、涌泉。
配穴:吞咽困难加上廉泉,语言障碍加舌根。
2.治法
每次取4～5个主穴,深刺得气后,百会、神庭、大椎、足三里、手三里施捻转补法,曲池、血海用捻转泻法,余穴用提插加捻转的平补平泻之法。上穴运针2分钟,留针30分钟,间隔5分钟～10分钟行针1次。亦可接G6805电针仪,用疏密波,频率为5Hz～10Hz,强度以患者可耐受为度。据症酌加配穴,上廉泉向舌根方向深刺2寸,得气后不留针。每日针1～2次,5日～7日为一疗程,疗程间隔1日。
3.疗效
以此法治疗199例急性脑梗死病人,有效率为92.31～98.3%[2,4,5,16]。
(三) 体针(之三)
1.取穴
主穴:上星透百会、印堂。
配穴:风池、完骨、天柱。
2.治法
急性期上穴均用,症情好转后,酌加配穴。印堂穴,以28号1寸针沿皮刺0.5～0.8寸,先作捻转法,捻转幅度360°,再行雀啄术,持续1分钟。再以28～30号毫针由上星透至百会,沿皮透2寸～3寸(可采取分段透法),以小幅度高频率捻转手法,持续运针1分钟～5分钟。风池向对侧眼球方向进针,刺入1寸～1.5寸,用捻转补法1分钟。留针30分钟,期间分别运针3次。每日针1次。
本法须在西医常规疗法配合下进行。
3.疗效
以上法共治500例急性脑血管病患者(包括脑梗死和脑出血),均于急性期治疗,结果显效200例,有效125例,无效88例,死亡87例,总有效率为85%。其中伴意识障碍228例,存活141例;深昏迷53例,抢救成功10例[6]。
(四) 头针(之一)
1.取穴
主穴:运动区、感觉区、足运感区。
配穴:肩髃、曲池、外关、环跳、足三里、太冲。
2.治法
主穴用头针法:每次选用2～3区,均针瘫痪肢体之对侧穴区(足运感区可双侧同用)。在所选定的刺激区域,分开病人头发,常规消毒后,采用28号2.5寸～3寸长毫针沿头皮斜刺,依一定方向刺至该区应有的长度。以每分钟240～260次频率持续捻针3分钟～5分钟,最好能使患侧肢体出现麻热感、抽胀感或出汗,留针15分钟～20分钟,中间再捻针一次。亦可用脉冲电刺激,接G6805型电针仪,用疏密波,通电30分钟。头针法每日1～2次,5～7次为一疗程。疗程间间隔1日～2日。
配穴可用穴位注射法,每次取2穴,每穴注药0.5升。药物为血栓通(规格为70mg/2ml)。每日2次,疗程同上。
3.疗效
应用此法治病急性脑梗死病人1507例,有效率在93.9%～98.5%。头针和体针之间,疗效有无差异?有人认为无差异,亦有人提出体针效果优于头针,但多数人主张:二者结合,疗效更佳[7～10]。
(五) 头针(之二)
1.取穴
主穴:(1)百会→曲鬓(太阳);(2)前顶→悬颅。
2.治法
任选一组。方法为,第一组,取28号2寸针,从百会垂直刺入达帽状肌腱下后,呈15度角沿皮快速刺向曲鬓穴,进针1.5寸。或自百会穴至太阳穴连线,为头穴透穴针刺区。以75%酒精常规消毒后,以28号2.0寸毫针沿刺激区分三段循接针三针,双手夹持与头皮呈15度角的方向刺入帽状腱膜下,深度约为1.5寸。要求持续捻转3分钟,捻转速度为200次/分以上,中间休息5分钟,然后再重复2次起针。捻转幅度是每一转向前约180度,又向后约180度;第二组穴,以28号2.5寸针,从上向下,分段沿皮刺3针,每针深约2寸。进针后大幅度快速捻转,频率200次/分,持续2分钟～3分钟,每休息5分钟～10分钟后再捻转1次,连续3次后起针,每日1次,15次为一疗程。
3.疗效
经临床研究各项指标观察法,本法不仅能改善急性脑梗死患者的运动功能,还能使循环中内皮细胞脂质过氧化物的含量减少和降低血小板聚集性,表明本法对机体具有选择性调整作用[11]。经40例患者观察,起针后35分钟,患者上下肌群的肌力较针前显著增强(P<0.01)[12]。从100例观察,其总有效率98.6%～100%[13,17]。
(四) 眼针
1.取穴
主穴:上焦、下焦。
2.治法
主穴均取,以患侧为主,可根据情况配合健侧。先用点眼棒或三棱针柄在眼周眶区的范围内,轻轻按压穴区,以出现酸、麻、胀、重或发热、发凉及有舒适感处作为刺激点。针刺时,以左手指压眼球,使眼眶皮肤绷紧,右手持32号5分毫针,轻轻刺入,在经区界限内沿皮直刺或横刺,不用手法。根据症情,顺着眼针经穴分布顺序进针为补,反之为泻,留针5分钟～15分钟,每日1次。
3.疗效
本法只限于神志清楚,肌肉、肢体均未变形,肌力在0～3度的急性脑梗死患者。共治453例,总有效率在97%左右(痊愈率23.1%)[14,15]。
(五)火针
1.取穴
主穴:百会,尺泽、委中。
2.治法
火针点刺百会,尺泽、委中处浮络点刺出血,每日针1次,10次一疗程,隔1天进行第2疗程。同时辅以降纤酶5U加入250ml生理盐水中静脉滴注,每日1次,共3天。
3.疗效
共治疗急性脑梗死66例, 痊愈36例,显效17例,有效9例,无效4例,总有效率为93.9%[18]。
(六) 穴位注射
1.取穴
主穴:百会。
2.治法
药液:灭菌注射用水。
选准百会穴,严格消毒后,行穴位注射。每次注入注射用水2ml,,注射后用消毒棉球按压约1分钟,隔日1次。15次为一疗程。同时,静点脉通500ml加川芎嗪160mg～200mg,每日1次,30日一个疗程。
3.疗效
共治急性脑梗死84例,基本痊愈42例,显著进步9例,进步24例,无变化9例。有效率89.3%[19]。
(七) 其他措施
1.急性期一般处理与脑出血大致相同。特别要注意控制血压、血糖。降低体温可缩小实验性脑梗死的体积,因此,这也是一项重要措施。
2.针灸疗法欠佳者,可适当给予脑血管扩张剂及静脉滴注低分子右旋糖酐,亦可用活血化瘀的中药,如丹参注射液等。
3、尽早开始功能锻练。从被动活动到主动运动乃至各种功能锻练。

【古案选介/名家验案】

李××,女性,55岁,四川省金堂县九龙公社人,农民。1972年7月8日初诊。
主诉:突然倒仆,不省人事半天。
病史:患者素体丰盛,有多年头目眩晕高血压病史,近年有时手指发麻。就诊当天上午小劳,不慎倒仆于地,痰声漉漉,左侧肢体不仁不用,口鼻歪斜,语言不利,于7月8日晚收入针灸科治疗。
检查:面色微红,口喝气粗,舌质淡红,苔薄白,脉滑数,血压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)。
诊断:中风(脑血栓),阳闭型。
治则:启闭开窍,平肝熄风,通经活络。
取穴:分四组:(1)水沟、十二井、丰隆、太冲透涌泉、合谷透劳宫;(2)肩髃、曲池、外关、足三里、地仓透颊车、廉泉、颧髎、合谷、风府;(3)阳陵泉、昆仑、内庭、环跳、迎香透四白、瞳子髎、承泣、哑门;(4)手三里、丰隆、合谷、通里、解溪、绝骨、相应夹脊穴、风市。
治法:采用毫针刺法。突然发作时,取第(1)组处方,开窍熄风,解神昏之急。待病人清醒之后,遗留肢体瘫痪,口眼歪斜等经络病证,则用其他三组处方。每日1次,每次1组,交换轮用。双侧取穴,平补平泻。7～10次为1疗程,休息3日～5日,再继续治疗。
治疗中同时配合按摩及功能锻炼。该例患者,经治3个月,血压正常,丢掉拐杖,不用搀扶,迈步自行,生活基本能自理。
(杨介宾医案)

【主要参考文献】
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