急症针灸——原发性脑出血

【概述】

急性脑血管疾病又称脑血管意外或中风,系脑部或支配脑的颈部动脉病变引起的脑局灶性血液循环障碍,导致急性或亚急性脑损害症状,以偏瘫、失语及昏迷等为常见。起病急骤是其共同特点。包括脑出血、动脉硬化性脑梗死(脑血栓形成)、脑栓塞及脑血管痉挛等,后三者统称缺血性中风。针灸主要用于脑出血和脑梗死的救治。
原发性脑出血,指血液从破裂的血管直接进入脑组织。多见于50岁～79岁的高血压患者,男多于女。几乎都是在清醒、活动时发病。病情急剧严重,在几分钟至半小时发展达到顶峰。先为剧烈头痛、眩晕、呕吐、偏瘫,甚者可在短时间内意识模糊而进入昏迷状态。较轻的病人可能在头痛、头昏后,发生肢体无力,逐渐产生意识障碍。脑梗死亦多发于老年人,因急性脑供血不足而表现为偏瘫、失语等症。
本病现代针灸治疗,尽管临床上一般用于其恢复期及后遗症期 ,但用于急性期的资料并不少见。其中急性期应用针灸配合抢救的临床报道,早见于二十世纪50年代初[1]。针灸救治急性脑出血,五十、60年代有多篇文章,有的文献还累计了较多的病例。不过,在治疗上基本沿用传统方法。自70年代头针疗法以后,特别是近二十年来,随着对刺灸之法的深入研究和多种变革之法推广应用,使本病疗效不断提高。并已取得了突破性进展,一方面是对传统体针的深化和发展,其中较有成效的是醒脑开窍法的创制和应用,其他如巨刺和非巨刺疗效的对照研究等;另一方面是一些主要用于本病的穴位刺激法的产生和推广,最引人注目的是头针疗法和眼针疗法。目前,脑出血的急性期还需要中西医疗法协同进行综合治疗,其针灸有效率各地报告不一,一般而言,在急性昏迷期,约在60%左右,待症情稳定后,早期针灸参与其有效率可上升至80%～90%以上[2～4]。
值得指出的是中风自愈率的问题。部分中风患者有自发性代偿的倾向,影响了针灸疗效的客观估价。对此,也有单位将针刺疗效和只用对症支持疗法的疗效作了比较,发现针刺组的效果显著高于对照组,说明针灸治疗急性脑血管病的效果是不容置疑的。近年来的实践表明,中风针灸治疗的时机十分重要。通过大量的观察已认识到,不能片面地把脑损害范围、脑水肿程度及颅内血肿是否吸收作为是否针灸的先决条件,否则常常会丧失最佳康复时机。多数针灸工作者主张,无论是脑出血或脑梗死,除了伴有意识障碍、脑疝形成、肺水肿和应激性消化道大出血等严重并发症外,均应力争早期针灸。另外,最近有一些针灸工作者开始重视对中风引起的智力障碍及某些精神障碍的治疗。
为了探索针灸治疗中风的机理,国内已作了大量研究工作,并获得多方面的客观数据。如通过对急性患者脑电图、脑血流图、血液流变学指标及血清脂蛋白等治疗前后的测定,均显示有显著改善。提示针灸可使急性脑血管病患者的脑部血循环量增加,提高脑组织的氧分压,加强病灶周围的脑细胞的营养,改善皮层抑制状态,增强代偿机能,促进脑组织的修复。最近,还从针刺对中风病灶的超微结构的影晌进行了深入的研究[5～6]。但针刺能产生迅速的即刻效应的机理,目前还不清楚。

【病因病机】

【辩证分型】

【治疗】

(一) 体针(之一)
1.取穴
主穴:水沟、内关、三阴交、十二井、神阙、天突、百会。
配穴:合谷、足三里、太冲、委中、极泉、风池、翳风。
2.治法
在急性期的昏迷阶段和病情相对稳定阶段其取穴及治法有所区别,下面分述之。
昏迷阶段治法先重按天突,继由华盖直至膻中,自上至下按压3～6次,以防窒息。然后取主穴4～5穴,据症酌加配穴。闭症,三棱针十二井刺血;脱症,神阙隔姜灸,艾炷如枣核大,壮数不拘,直至神清。余穴均以短而轻的提插结合捻转之法,持续运针1分钟～2分钟,去针。
稳定阶段治法(用于脑出血后1周～4周之病情相对稳定的阶段。)
先刺双内关,直刺1寸～1.5寸,施提插结合捻转泻法,运针1分钟,复刺水沟,向鼻中隔下斜刺5分,用雀啄(震颤)法泻之,至流泪或眼球湿润为度;刺三阴交,针尖向后斜刺,与皮肤呈45度角,进针1寸～1.5寸,提插补法,至病人下肢抽动3次为度。极泉,直刺进针1寸～1.5寸,提插泻法,至上肢连续抽动3次为度,尺泽同极泉。委中仰卧抬腿取穴,进针1寸～1.5寸,采用提插泻法,以下肢抽动3次为度。针风池,针尖向结喉,进针1.0寸～2.0寸。采用快速捻转手法,运针30s。针刺翳风,同风池。针合谷,针尖斜向三间,第二掌骨下缘部位,采用提插泻法。每日针2次。
脑出血的治法手法,一般要求轻捷熟练,用弱刺激;症情稳定,情况较好的病人可酌用中强刺激或强刺激。除极少数穴位外,均不留针。在治疗过程中,要随时测量血压,如血压明显升高者,治法需谨慎,必要时暂停针刺。
3.疗效
可分两种情况。
一为急性发作的昏迷阶段,以针灸为主治疗。共观察85例,有效54例(63.5%),死亡31例(36.5%)[2,3,8]。
一为发病1～4周左右,病情渐趋稳定,单纯采用针灸治疗。
疗效评定标准:(1)临床治愈:思维正常,语言清楚,肢体功能基本恢复;(2)显效:思维正常,语言、上肢及下肢有一项恢复不完全;(3)好转:病情有进步,意识、语言及上下肢功能有一定的恢复。
治疗54例,据此标准,痊愈28例(51.8%),显效15例(27.8%),好转11例(20.4%)[7]。
(二) 体针(之二)
1.取穴
主穴:风府、哑门。
配穴:意识障碍加脑清、百会、水沟;血压高加曲池、太冲;大小便障碍加秩边、阴陵泉;上肢瘫加肩髃、肩髎、尺泽、外关、二间;下肢瘫加环跳、风市、阳陵泉、三阴交。
脑清穴位置:胫骨外缘,解溪穴上2寸处。
2.治法
主穴为主,据症酌加配穴。从急症入院起,每次选1主穴,两穴交替,以得气为度(昏迷患者,进针深度以不起过颈围的12%～14%为宜)。配穴每次取6～10个,一般用针刺之法,得气后留针15分钟～20分钟。如为闭证,可用三棱针点刺井穴出血;如为脱证,可艾卷雀啄灸足三里、气海。待症情稳定,用G6805电针仪通电10分钟～20分钟。每日1次,14次为一疗程,疗程间隔3日。
3.疗效
共治46例,临床治愈15例,显效8例,有效15例,死亡8例,有效率为83.6%[8]。
(三) 体针(之三)
1.取穴
主穴:分二组。(1)百会→太阳;(2)水沟、睛明、太冲、涌泉。
配穴:后溪透劳宫、三阴交透悬钟;意识障碍加百会透前顶、失语加廉泉、哑门。
2.治法
主穴仅取一组,配穴一般与第二组相配。第一组穴治法取患侧之百会至太阳穴区,以28号1.5寸毫针,从上至下按平均距离刺入4针,每针沿皮下进针1寸左右,行捻转手法,捻转频率200次/分,持续捻转5分钟,留针5分钟,再次捻转,重复3次,针刺同时,对瘫痪肢体作主动或被动运动。每次共针刺30分钟,第二组穴治法水沟向上斜刺 0.5寸,强刺激;睛明取健侧,向上透皮刺,快进慢出,反复刺3次,不留针;太冲透涌泉,行泻法,双侧均取。如舒张压>12.6kPa,灸涌泉穴5分钟。配穴,进针得气后,提插捻转5分钟～10分钟,留针15分钟。每日1～2次。
3.疗效
本法用于急性脑出血。
疗效判定标准:分二类。(1)康复标准:①职业功能:胜任或达到病前职业功能水平;②生活功能:胜任或达到操持家务功能水平;③自理水平:生活自理,无需他人扶持;④活动功能:独自活动或扶持下床活动、生活需人照顾;⑤生命功能:卧床、患肢不能活动,意识清楚或植物状态。(2)疗效评定标准:显效:提高康复标准三级以上或基本痊愈;进步:提高康复标准二级;有效:提高康复标准一级;无效:康复标准分级无变化或分级水平下降。
以第一组穴治疗急性脑出血患者50例(病程均在一天以内),在西医常规疗法配合下,按上述标准评判,显效41例,进步9例,有效5例,无效1例,总有效率为98.2%[9]。以第二组穴治疗75例,基本痊愈37例,显效21例,有效4例,无效3例,死亡10例,总有效率为82.7%[10]。
(四) 电针
1.取穴
主穴:水沟、内关、足三里。
2.治法
上穴均取。全部病例均在入院后24小时以内开始电针治疗。治法水沟向上斜刺0.8寸,配一无关电极;内关直刺1寸;足三里直刺1.5寸,接通G6805电针仪,连续波型,强度1mA,频率100次/分,留针20分钟,每日1次,6次为一疗程,疗程间隔1日,一般须治4疗程以上。
3.疗效
共观察30例中风急性期脑出血患者,结果,其中,13例大病灶脑出血,有效率97.0%;17例小病灶脑出血,有效率100.0%。结合CT分析,中风患者病情程度及疗效与病灶性质关系不明显(P>0.05),而与病灶大小,部位深浅有关(P<0.01)。病灶越大,病情越重;病灶越小,显效率越高[11]。
(五) 其他措施
1.保持安静,尽可能就地治疗,避免搬动。坚持守侯,密切观察病情变化。
2.维持营养养,水、电解质和酸碱平衡,可采取静脉输注和鼻饲等方法。呼吸困难者,应给予吸氧。
3.急性发作的重症脑出血病人,应积极配合中西医疗法。包括使用止血剂,控制脑水肿,降低颅内压,控制血压以及给予醒脑开窍的中药等。

【古案选介/名家验案】

李×,女,50岁。1966年6月30日初诊。
主诉:(代诉)突然昏倒,不省人事1小时。
病史:患者素有高血压病史,经常头晕头痛,右上肢麻木。患者于1小时前因过度疲劳而致突然昏倒,不省人事,张口手撒,眼合,遗尿。
检查:体温38℃,呼吸20次/分、血压19/13.5kPa(140/100mmHg),瞳孔等大同圆,对光反射消失,心率:60次/分,心律规整,A2>P2,巴氏征(+),奥贲汉姆征(+)、踝阵挛。舌质淡红,苔薄,脉微细欲绝。
诊断:中风(脑溢血),中风脱证。
治则:益气回阳,救阴固脱。
取穴:水沟、涌泉、百会、足三里、安眠2、合谷、十宣。加配:关元、气海、足三里。
治法:先点刺十宣出血,再针主穴,均用提插捻转补法,水沟、涌泉持续行针15分钟、间歇5分钟,再持续行针15分钟;同时应用艾条灸配穴,时间宜长,以1小时为度。
当水沟、涌泉持续行针15分钟时,患者睁眼1次,行针约30分钟时,头摇摆2次。次日复诊,患者呈昏睡状,右侧肢体偶尔抽动,左侧偏瘫。治法同上。7月2日三诊:精神好转,能自己说话,惟言语不利,于上穴去水沟、涌泉,阳陵泉加(左),手法及行针法同上,每日1次。7月5日四诊:精神恢复,言语流畅,能翻身坐起,但左腿与左上肢活动欠灵。将上述穴位更改如下:安眠2、曲池(左)、外关(左)、肩髃(左)、环跳(左)、阳陵泉(左);灸足三里(双)、间日1次,5次后换健侧同名穴。又治疗20次,诸症消失。1978年随访,患者身体健康,血压稳定在正常范围。
(孙学全医案)

【主要参考文献】
[1]吴明德.危重之中风证治愈之报告.针灸杂志,1951;1(4):23
[2]王文锦.针灸配合中药治疗急性脑出血昏迷34例临床初步观察.中医杂志,1959;(10):51
[3]黄羡明等.40例中风辨证论治的体会.上海中医药杂志,1964;(1):13
[4]中医研究院.《针灸研究进展》.人民卫生出版社,1981:318～319
[5]蒋树达等.针刺治疗急性中风病人的疗效和血液流变学变化的观察.中国针灸,1983;3(6):1
[6]邱茂良等.针刺对中风患者脑血流图与血液流变学等治疗后的变化观察.中国针灸,1984;4(2):1
[7]石学敏等.针刺治疗脑出血54例临床分析.中国针灸,1984;4(5):11
[8]李定明等.以风府哑门为主针刺治疗脑出血临床观察.中国针灸, 1987;7(3):
[9]东贵荣等.百会、太阳穴配伍治疗急性脑出血的临床研究.中医杂志,1994;35(5):27
[10]行清椿等.清降调督透刺法治疗脑出血75例临床观察.中国针灸,1998;18(12):719
[11]杨毅红等.早期电针治疗缺血性与出血性中风头颅CT分析.中国针灸,1999;19(6):325