再读血弱气尽之小柴胡汤证

“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。”(《金匮要略》)

产妇郁冒,是恶露所致,恶露是自然分娩之正常现象,故“其脉微弱”之“微”,应是“稍微”之“微”,即比正常脉象弱,而不应是“脉微欲绝”之“微”。呕不能食者,是胃中有水气,大便不当坚,此大便反坚,说明其人里部血虚,何以证明?以“厥”而“但头汗出”为证。“血虚下厥,孤阳上出,故头汗出”是自注句。“所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。”这是对汗出一证的生理、病理性阐释。血虚于下,阳亢于上,故当汗出。汗出,以阳(邪)亢得平,阴阳(气)乃复。
“血虚而厥,厥而必冒”,是因为“血虚下厥,孤阳上亢”,孤阳是邪热,邪热亢于上,脑部失养,则必冒。“冒家欲解,必大汗出”,冒家是宿有少阳热邪者,即时有头汗出者。

大便坚,呕不能食,此乃“血弱、气尽”的小柴胡汤证。血弱是里部阴血不足,气尽是外部阳气不足。里部阴血不足的证据是“下厥”而“大便坚”,外部阳气不足的证据是“但头汗出”。但头汗出,是因为卫阳不足,故但头汗出,而身无汗。卫阳不足者,不得发表汗而伤卫阳,不能用麻黄,也不宜用桂枝,故以小柴胡汤主之。此证呕不能食的病机是“亡阴血虚,阳气独盛”。“血虚下厥”系太阴虚寒,“孤阳上出”系少阳实热,少阳热迫,激动胃中水气上逆,故呕不能食;邪热结于少阳,津液不得下,故大便坚。

小柴胡汤方中,柴胡、黄芩清解半表半里之热;半夏助胃,燥湿散寒;党参补血;甘草益气;生姜协半夏散水;大枣助党参益胃;使半表半里之邪热从汗而出(“大汗出”、“身濈然汗出”),从而使“上焦得通,津液得下,胃气因和”,大便坚、呕不能食得解。补血为什么不用芍药呢?因其太阴虚寒,“厥”而“呕不能食”,设当行芍药者,宜减之。
此证,也可以看出,柴胡发汗,是发少阳之汗,是从里往外而发,与麻黄、桂枝发表汗者不同。