中医脉象新识: 5.“参伍不调”话房颤

《素问.三部九候论》云:“形气相得者生,参伍不调者病。”“参伍不调”所言何意,历代诸家不一。如唐.王冰注:“参,谓参校;伍,谓类伍。参校类伍而有不调,谓不率其常则病也。”《类经》注:“三以相参,伍以相类,谓之不调。凡或大或小,或迟或疾,往来出入无常度者,皆病脉也。”清.张志聪注:“参伍不调者,即独大独小独疾独徐之意。”《素问补识》云:“参伍不调即三五不调,言节律之凌乱也。”以上诸家所言观点不外有二:一指参校类伍,相参互证;二指脉象或大或小、或快或慢、节律不齐。

参伍即三五,其义有二。一指反复类比检验,相参互证;二指错杂、错乱不谐、参差不齐。据经文之意,参伍不调当指脉象长短错杂参差不齐,节律凌乱,或大或小或快或慢。《内经》脉名繁多,达50多种,指感形象不确切,含义亦模糊不清,至晋.王叔和著《脉经》,才将脉象名称确定为24种,后经历代医家如明.李时珍《濒湖脉学》、清.李中梓《诊家正眼》等增补,渐趋完善,定为28种病脉,沿用至今。参伍不调在28病脉中属何脉?

一指散脉。脉象长短错杂,参差不齐,节律凌乱,或大或小或快或慢,当属散脉。散脉,《脉经》:“大而散。”《诊家正眼》:“散有二义,有自渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;至中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有……柳氏云:无统纪,无拘束,至数不齐。或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象。夫杨花散漫,即轻飘而无根之说也。其言至数不齐多少不一,则散乱不整齐严肃之象也。”即散脉浮大无力、中取渐空、重按欲绝无根且节律不整、至数不齐、快慢不均。结合现代医学及心电图所示,此散脉当与快速房颤脉相同。

房颤临床常见有阵发性和持久性两种。在阵发性快速房颤中,因心房快速不协调之乱颤,仅一部分激动下传心室,导致心室搏动快而不规则,室率可达每分钟120～160次或更快。此时听诊心律完全不规则,心率快慢不等,瞬息多变,快慢之间无一定规律性;脉诊节律绝对不规则,脉率快慢不均,即至数不齐,或来多去少,或去多来少。听诊心音强弱绝对不一致,脉诊强弱不等,或大或小。其强的脉搏应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清即参差高低不齐,长短不一,至数不清,散乱无序,如杨花散漫无定踪。所以说此快速房颤脉正是中医之散脉。

二指涩结脉。《濒湖脉学》云:“参伍不调名曰涩。”故又有涩脉之称。即或三而止,或五而停,艰涩不畅,如轻刀刮竹。结合现代医学及心电图所示,此涩脉当与慢性房颤脉同。在慢性持久房颤时,因室率已降,每分钟在60～100次。脉律虽不齐,但脉率渐可数清,其脉搏强弱之感及散脉浮取之象不如快速房颤脉时明显,脉率越慢越如此,而指下间歇(止)之感甚明,或三而止,或五而停,艰涩不畅,如轻刀刮竹。《中医名词术语选释》:“参伍不调,指脉搏跳动节律不调,往来艰涩。”脉律不齐,间歇(止)之脉,乃促结代之类也。在脉率正常(60～100次/分)的间歇脉(早搏)中,当为结脉。所以此慢性房颤的涩脉当为涩结脉。

涩脉,《脉经》云:“细而迟,往来难且散,或一止复来。一曰浮而短。一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”一个是确立了24种脉象名称及其指感形象标准的王叔和,一个是集前人脉学研究之大成的李时珍,都是将涩散止短并提的,说明脉象复杂,很难统一,现在看来,以房颤脉去体会则不难理解了。

综上所述,房颤因有急性快速与慢性持久之分,致室率不一,故脉象不尽相同。快速房颤脉当为散脉,慢性房颤脉当为涩结脉。二者皆可称“参伍不调”。