中医脉象新识:1. 结代脉新识

结、代脉乃28病脉中二种脉象,同属间歇(止)之脉。自《伤寒论》云“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”[1]始,历代医家对结、代二脉能否同见,颇有争议,至今仍莫衷一是。那么二脉可否并见呢?兹据历代脉学著作,结合临床及心电图所示,浅谈拙见。

对于结脉的描述,历代医家皆尊《脉经》,而《脉经》对结脉的论述,乃源于仲景之《伤寒论》。《伤寒论》云:“脉按之来,缓时一止,复来者,名曰结。”[1]后世从之且略有补充,如《诊家正眼》云:“缓时一止……结之为义,结而不散,迟滞中时见一止也。结脉之止,止无常数。”[2]《简明中医辞典》:“脉来迟缓而呈不规则间歇。”[3]结脉由古之“缓时一止”到后来之“迟时一止,止无常数”,渐趋完善。结合现代医学心电图所示,间歇脉(止)与西医心律失常中期前收缩(早搏)相同,此已得到公认。从临床看,间歇脉(早搏)频率在60—90次/分之发生率要远比60次/分以下和90次/分以上者高。“缓时一止”之缓乃缓脉,亦二十八脉之一。缓脉,《脉经》云:“去来亦迟,小駃于迟。”[4]亦属迟脉类,但至数要比迟脉快,《濒湖脉学》、《诊家正眼》和《中医诊断学》等皆定“一息四至”。从至数而言,缓脉与平脉之至数相同,古人以息间定至数,今人用秒表计频率,今定60—90次/分。由是观之,窦性心律、脉律正常之偶发早搏,当为“缓时一止”之结脉;而低于60次/分之偶发早搏,即窦性心动过缓伴早搏者,当属“迟时一止”之结脉。此“迟缓一止”之结与《简明中医辞典》所云正相吻合

另外,心电图所显示之窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ°窦房和房室传导阻滞,亦在“迟缓一止”之范围,当属结脉。而且在Ⅱ°房室传导阻滞Ⅰ型(文氏现象)中,心室脱落后第一个PR间歇最短(相对来说脉率最快),以后逐渐延长,此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止,更来小数……名曰结。”[1]似同。

再者,心房纤颤伴完全房室传导阻滞时,室率慢,若低于60次/分而节律不规则或伴室内差异传导时,可谓“迟中一止”且指下有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,此当为结、涩之脉。此时通过心电图可确诊为房颤伴传导阻滞或室内差传。

代脉,《伤寒论》云:“脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代。”[1]《脉经》对代脉之描述亦源于此。由条文分析,代脉指间歇时间较长,后世称“良久方来”者,此代脉最初之义。结合现代医学心电图所示,间歇时间长者,多见于缓慢性心律失常,如窦性心动过缓、窦性静止、Ⅱ°以上窦房和房室传导阻滞、结性逸搏等。此时脉率多在60次/分以下,即“迟中一止,良久方来”者,当属代脉也,如临床常见之病态窦房结综合症中之心律失常便如此。“迟中一止”乃结脉也,如此结、代二脉可以同见,故《伤寒论》中所云之“脉结代”与临床是相符合的。其中间歇时间短者为结脉,间歇时间长者为代脉,此当为仲景之本义。但《伤寒论》之“脉结代”与后世又有不同。

后世医家根据歇止是否有规律而区分结、代二脉。如《诊家正眼》云:“结脉之止,止无常数;代脉之止,止有常数。”[2]临床所见,止有常数即间歇有一定规律,多在缓脉频率(60—90次/分)中见到,迟脉率(60次/分以下)见到者罕见。正如《诊断学》云:“代脉,脉率正常,但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律等。”[5]但《中医诊断学》云:“代脉,脉来一止,止有定数,良久方来。”[6]此未分辨代脉是“迟中一止”还是“缓中一止”,概念模糊,使后来学者无所适从。如此“止有定数”之代脉,即早搏形成的二联律、三联律等不能同结脉并见,故时贤祝谌予说:“现代许多医生在病历上写脉结代,这是不对的。”[7]

由上可以看出,代脉特点有二:⑴良久方来,指间歇时间较长,在迟脉率中出现,即“迟中一止,良久方来”者,乃代脉也,此与《伤寒论》所云之“脉结代”同见相符合。临床可见于病态窦房结综合症。⑵止有定数,指间歇有一定规律,脉率正常。临床可见于早搏形成的二联律、三联律等,此与结脉不能并见。

参考文献

[1] 李培生主编.伤寒论讲义.上海:上海科学技术出版社,1985:64,65,65,65
[2] 明•李中梓.诊家正眼.南京:江苏科学技术出版社,1984:86-88,88
[3] 中医辞典编委会.简明中医辞典.北京:人民卫生出版社,1979:674
[4] 晋•王叔和.脉经. 北京:人民卫生出版社影印,1985:1
[5] 山东医学院.诊断学. 北京:人民卫生出版社,1980:127
[6] 邓铁涛主编.中医诊断学.上海:上海科学技术出版社,1984:66
[7] 祝谌予.中医杂志.1985,26(7):10