浅析《温病条辨》中承气汤的应用

下之一法的应用主要在邪入阳明,热结阴亏或有腑实兼证之时。如原文热结阴亏篇中说:“阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之。若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。服增液汤已,周十二时观之,若大便不下者,合调味承气汤微和之。”本论于阳明下证,峙立之法,热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液。阳明温病,虽用承气而依然未能通下,则应该从以下几个方面来考虑,如原文在腑实兼证中说:“阳明温病,下之不通,其证有五”应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,润服增液,再不下者,增液承气汤主之。”《经》谓下不通者死。盖下而至于不通,其为危险可知,不忍因其危险难治而遂弃之。本文采用变通治法:(1)阳明腑实,应下而失下,以致邪气留恋,正气内虚,正虚乃不能运药,如果任其发展,势必消炼肾水,正气更衰。惟有采用扶正逐邪的方法,邪正合治。陶节庵有黄龙汤,法用大承气加参、地、当归但正气欠耗,阴液已濒消亡,不得再用枳、朴之类更伤其气液,故使用新加黄龙汤。此方以调胃承气合参、地、麦冬以保津液;再加姜汁宣通气分,以代枳、朴之用;病久入络,再加海参补液汤走络中白分,为本方之使,此乃邪正合治之法也。(2)肺气不降,痰涎壅滞,而阳明结热,里证又实。症见喘促不宁,脉右寸实大,此时当然不是徒恃通下所能取效,必须一面宣肺气之痹,一面逐肠胃之结,方用宣白承气汤。其方以杏仁、蒌皮宣肺,石膏清肺热,而以大黄逐结,是为一脏一腑合治之法。(3)小肠火腑不通,热结膀胱,致小便涩痛,复间里实,脉左尺坚牢。此时治法,通腑必兼泻小肠之热,故选用导赤承气汤,以导赤法淡渗导下品,加连、柏苦泄火腑,硝、黄承胃气而通大便,这属于大、小肠合治之法。(4)邪闭心包,又兼腑实而致神昏舌短,饮不解渴。此时徒攻阳明无益,必须同时开启窍闭,故以牛黄承气汤,一以牛黄丸开少阴之窍,一以大黄泻阳明之火热,而救少阳之欲消。这是两少阴合治法,也可以说是阳明心包合治之法。(5)阳明热盛,致津液枯燥,造成结粪不下,即所谓液干之便秘。此时必须增水以行舟,用增液汤,如仍不下,可用增液承气汤。从上述可知阳明温病下之不通,有的是由于应下失下,贻误了时机;有的则由于素体阳虚,感邪后即成为虚实相兼之证;也有的是兼有其他脏腑证候。这些都非徒恃攻下所能取效,而必须随证加减或数法并施。