温病治毒四法探讨

在温病中,毒邪主要指引起机体发生各种急性热病的致病因素,这些致病因素与西医学中的病原体及其毒素有密切关系。温病之毒多致热,常以发热为主症,且易夹秽浊;毒邪干扰人体气血运行,导致气郁血瘀,郁热夹杂,络脉失和;毒性火热,炼液为痰,或素体湿盛,感毒后湿蒸为热,灼液为痰,痰热互结。即其以毒邪为始,导致热炽阴伤、气郁、血瘀、痰阻,同时热、郁、瘀、痰相互影响,又助毒势,加重病情,使毒邪难解。其中气郁尤为关键,不仅毒邪可以导致气机紊乱,而且毒邪所致的热炽阴伤、血瘀、痰阻可进一步导致气郁,反过来,气郁也可继发三种病理变化,使病变错综复杂。所以温病有病急、危重、易变特点,且易气(津)血功能紊乱,脏腑组织特异性损害。
温病的发生是毒邪与机体双方矛盾斗争的结果,毒邪是矛盾的主要方面,因此治毒是治疗温病的根本大法,而治毒法的选用又要根据毒邪的致病特点、病理变化而定。
一、解毒清热法
本法是选择临床及实验室已知的具有特异性抑杀毒邪、消减毒性的药物,达到毒解热衰,毒消症缓之目的。
本法与清热解毒法含义有所不同。人们一般认为苦寒清热即可解毒。笔者认为解毒法中苦寒药物所占比例虽多,但并非所有清热解毒之品都能解毒,而且若清热即解毒,实际上忽视了病因之毒,把毒、热混同一物。许多药物除热作用是通过解毒完成的,清热只是解毒的结果,故而解毒清热较之清热解毒更能完整表达治毒含义。在具体应用本法时,还应根据毒邪属性、病势、病变阶段、病变部位,施以不同药物。
1.根据病性解毒:毒邪大多具有火热、秽浊之性,热须寒制,秽宜香化,故寒凉、芳化之品是消减毒性的主要药物,且要结合病势、病变阶段分别用药。
若毒邪初犯,病变多在卫气阶段,病势较轻,正盛毒不衰,温热类证选用甘凉、微苦、微寒之品为多,以解毒轻清除热,药如金银花、连翘、菊花、贯众、板蓝根;湿热类证选用芳香辟秽解毒之品为多,如藿香、佩兰等。
若毒邪在里,病在气分或营分,或气营(血)同病,毒热炽盛,正邪相争剧烈,病势较重。温热类证以寒凉解毒为主,在辛寒、苦寒、咸寒之中苦寒药解毒之力最强,如黄芩、黄连、栀子、生大黄、白头翁、青黛、大青叶、连翘、板蓝根等。若毒热炽盛,营阴已伤,多用酸苦咸寒之品,共奏解毒清热滋养之功,药如水牛角、玄参、赤芍、丹皮等。湿热类证湿重者,以芳香解毒为主,使湿化、气调、痰清、脾悦,同时佐以寒凉之品;热重者,以寒凉尤以苦寒为宜,因苦寒还兼燥湿之功,更助芳化作用;湿热并重则寒凉、芳香并举。
2.根据病变部位解毒:温病的病理变化是建立在脏腑功能活动和物质基础上的,解毒药物要选择其特异性归经,使药效直达病所。若在胸膈以上多用金银花、菊花、连翘、板蓝根、僵蚕等;若在肺脏多用黄芩、鱼腥草、青黛、大青叶;若在肝胆者宜用茵陈、青蒿、柴胡、虎杖、龙胆草、草河车等;若在膀胱者宜用石苇、蓄、苦参、车前子、黄柏、薏苡仁、栀子等;若在肠胃用厚朴、黄芩、黄连、黄柏、白头翁、败酱草;痈疮者宜用紫花地丁、蒲公英、金银花、连翘;瘰疬结节者用夏枯草、百部、僵蚕、蝉衣等;在心包者宜用水牛角、玄参、丹皮、赤芍、丹参等。
3.根据病因解毒:不同毒邪所致温病各有特点,因此可以结合临床不同证候和现代实验室检查直接或间接分别其不同毒邪,选择特异性抗菌解毒、具有多种活性效应的药物,例如皮氏研究证明板蓝根、藿香对50余种的鼻病毒有效,而成人上呼吸道感染的主要病原体正是鼻病毒。戴氏所著《常用中药的药理和应用》记载,连翘、金银花、黄芩、黄连、大黄、蒲公英、山栀、地丁等对球菌感染有较强体内外抑杀作用,并中和毒素;大黄、虎杖、丹参、白头翁、赤芍、苦参、黄连、地榆不但对杆菌有较强抑杀作用,而且也有中和毒素作用。另外黄氏研究发现黄连、黄芩、地锦草、射干、仙方活命饮等均有明显中和毒素作用。 二、泄热排毒法
本法是采取了开泄腠理、通导大便、疏利小便等方法,为毒邪提供通道,泄热于外。适用于毒性偏盛,毒阻气机,内外失调,三焦不通之证。吴鞠通曰:"逐邪者随其性而宣泄之,就其近而引导之"(《温病条辨》)。
1.宣透法:本法选用具有辛开轻宣透达作用药物。适用于温病全过程,尤其卫气分多用。温病初期顺应毒性火热张扬之势,选择辛开宣透肺卫郁热、芳香透表之品如薄荷、荆芥、豆豉、苏叶等。若营分阶段则酌用宣透之品,使毒邪由内达外而解,常用连翘、竹叶、丹皮、僵蚕等。使用本法目的并不在于发汗,而在于疏泄腠理,使毒邪从皮毛排出,热随之外透,同时尚可调畅气机、改善肺卫病理状态。
2.通下法:本法选用具有通下肠腑、消食导滞作用的药物。适用于毒蓄胃肠所致传化失常之证。
3.疏利法:本法选用具有疏通利尿作用的药物。适用于毒蓄三焦、膀胱所致小便不利之证。
毒不外解,必向内陷,毒聚热郁,变生无穷。以通下、疏利为法,不仅为了通利大小便,排出燥屎或水液,更重要的是顺应毒势下趋之势,使里之毒邪有下泄之机,达到排毒泄热目的。病情轻者,通下常用莱菔子、栝楼等;疏利法常用芦根、竹叶、木通等。病情重者通下则用生大黄。湿热证用厚朴、枳实以通下;用薏苡仁、车前子、赤小豆、蓄以疏利。

三、开郁化毒法
本法是采用开郁畅气、活血通络、祛痰化浊药物,以消除病理产物、减轻毒势、分化毒邪的方法。因气郁是病理重要环节,故以开其内郁、调畅气机为要。适用于温病发展过程各阶段。在温病初期,选用轻清透达、宣肺疏卫作用的药物。临床常取既能辛苦化痰又能宣肺畅气的一药多效之品,如前胡、桔梗、杏仁、僵蚕、牛蒡子等,若兼血行瘀滞则酌加通络之品。对湿热证,开郁化毒法不但能调畅气机,而且气开湿亦化。温病中、极期,要根据脏腑生理和病理情况,采取宣降肺气、升脾和胃、顺降肠腑、疏肝利胆等方法,使气机通和,以利于毒邪消除。若毒邪在里,毒瘀交结,在开郁同时,还要活血化瘀,药如丹参、赤芍、丹皮等,使瘀除、气畅、毒势缓解。若痰热阻肺,多用半夏、陈皮、贝母、栝楼、旋覆花、苏子等。若痰热阻闭心包,可用至宝丹、竹沥、菖蒲等。 四、扶正抗毒法
阴阳气血是机体抗毒的物质基础和原动力。毒邪致热伤阴耗气,一方面抵抗毒邪力量减弱,或内毒滋生,另一方面也降低了其它解毒药物对人体各部位的有效作用。扶正抗毒法就是采用扶助正气、调理气血药物,提高机体自身解毒能力,以抵制毒邪对人体损伤的方法。主要适用于温病后期正气虚弱,毒势虽减,但解毒无力的病变阶段。在温病初期、极期,由于个体差异和毒邪致病力不同,证候表现为纯实者亦不多见,往往邪实正伤二者并存,因而扶正抗毒法常与其它治毒方法合用。若正虚毒减时,以扶正抗毒法为主,配合其它治毒法。
扶正抗毒主要以甘寒、甘温之品,主要有以下作用:一可清养阴血,填补毒伤机体所致的亏损耗伤;二可扶正解毒,如玄参、生地、黄芪等药有抑杀病原体作用;三可防止苦寒伤阴之弊。若正虚毒盛,则以解毒清热、泄热排毒、开郁化毒为主,毒势减则扶正为主,反之则易助长病势,或使毒邪胶着留恋不去。正如吴鞠通在《温病条辨》中指出?quot;痉厥神昏,舌短,烦躁,手少阴证未罢者,先与牛黄紫雪辈,开窍搜邪;再与复脉汤存阴,三甲潜阳,临证细参,勿致倒乱"。

五、注意事项
首先,如有明显虚损征象则慎用苦寒、寒凉之品。苦寒化燥易伤阴,故阴虚者少用、慎用。寒凉过度伤阳,甚至阳脱,故阳虚者少用、慎用。其次,温病初起应使用寒凉之品,但切忌早用、过用(包括抗生素),以免助湿难解,或徒伤胃气,更助毒势;寒凉解毒应依据毒势热性而设;苦寒攻下应有可下之毒。其三,泄热排毒不可过取辛温辛香之品,以防伤阴化燥,甚至动血。温热类证在排毒疏利时要注重保津护阴。其四,已大量应用寒凉之品无效者,不可用寒凉解毒、排毒,可重用畅气开郁、宣透泄热等法。
上述治毒诸法具有协同治疗作用,不同于西医的单纯抗菌。解毒、排毒、化毒、抗毒既有区别,又有联系,只有掌握运用特点,主次分明,并根据中药具有多重作用之特性,才能达到祛除毒因、消除和调理毒所致病理状态的目的。中医治毒法在历次重大传染病流行时,对缩短发热时间、截断病程、减轻症状、减少后遗症和某些西药不良反应等方面都有积极作用,此即中医治疗感染性、传染性热病的优势所在。