伤寒名案选新注4

伤寒名案选新注4

四十九、四逆加人参汤证
喻嘉言医案:治徐国祯。伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,将门牖洞开,身卧地上,辗转不快,更求入井。一医汹汹,急以大承气与服。喻诊其脉,洪大无伦,重按无力,谓日:“此用人参、附子、干姜之症,奈何认为下症邪?”医日:“身热目赤,有余之邪,躁急若此,再与姜、附,逾墙上屋矣。”喻日:“阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,以姜附救之,尚恐不能胜回阳之任,况敢以纯阴之药,重劫其阳乎?观其得水不欲咽,情已大露,岂水尚不欲咽,而反可咽大黄芒硝乎?天气燠蒸,必有大雨,此症顷刻大汗,不可救矣。且既认大热为阳症,下之必成结胸,更可虑也,唯用姜、附,所谓补中有发,并可散邪退热,一举两得,不必疑虑。”以干姜、附子各15克,人参6克,‘甘草9克,煎成,冷服后,寒战戛戛有声,以重绵和头复之,缩手不肯与诊,阳微之状始见,再与前药一剂,微汗热退而安。
干姜6克、生附子15克(先煎两小时)、人参9克、炙甘草9克。
寥笙注:本案为内真寒外假热证。少阴病为肾阳衰微,阴盛于内,阴阳气不相顺接,故多寒热错综之假象。患者身热目赤,身卧地上,辗转不快,更求入井,粗视之,此热症也。而索水到前,复置不饮,异常大躁,细辨之,此寒症也。一证之寒热难辨,参以脉诊,则阴阳之虚实可凭。脉洪大无伦,此阳脉也,重按无力,此阴脉也,喻断其为外显假寒,内有真热,此确诊也,故投四逆加人参汤而愈。本案辨证要点:脉重按无力,索水不欲咽,此其一。身虽热,其足当冷。四肢者,诸阳之本,阳气不足,阴寒加之,阳气不相顺接,以致手足不温,而成四逆。此其二。方用四逆汤温经回阳,加人参以生津益血,为治阴阳两虚之温剂。
五十、通脉四逆汤证
肖琢如医案:刘某,年六十,先患痰饮,屡药屡更,已逾一月。一日忽手足麻痹,喘急痰涌,口不能言,身微热,汗如泉溢。星夜延诊,脉之沉微,舌苔白而湿滑,即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克,奈入口不能下咽,乃设法扶令半坐,分三次灌下,并以吴茱萸研末,醋调炒热,敷两足心,拖住元气,逾一时,始稍苏醒,再灌9克,痰不涌,喘汗顿渐;次晨以通脉四逆汤重加茯苓,阅三日疾大瘳,继进六君子加姜附,调理十余剂,平复如初。
炙甘草6克、生附子6克(先煎两小时)、干姜l. 2克、白茯苓24克。
寥笙注:本案属阴盛格阳,真寒假热证。患者为阴盛于内,格阳于外,故症见身热,喘息,痰涌,汗出如泉溢,生气既离,亡在顷刻,有气窒亡阳之险。先用黑锡丹以固镇欲脱之阳,此急救法也。外用吴茱萸敷足心,以引阳下行,是急则治标之法,医者不可不知。方用通脉四逆重加茯苓,以姜、附回阳,倍干姜仍不减甘草者,恐散涣之阳,不能当姜附之猛,还借甘草柔缓之性以收全功,重加茯苓者,以茯苓甘淡,理先天无形之气,安虚阳之内扰也。继用六君加姜附调理脾胃之阳而愈,用药可谓周到。
丁甘仁医案:治一人。触受寒疫不正之气,挟湿滞交阻,太阴阳明为病,清浊相干,升降失常,猝然吐泻交作,脉伏肢冷,目陷肉削,汗出如雨。脾主四肢,浊阴盘踞中州,阳气不能通达,脉伏肢冷,职是故也。阴无退散之期,阳有散亡之象,阴霍乱之重症,危在旦夕。勉拟通脉四逆汤加味,驱内脏之阴,复外散之阳,未识能有挽回否?
熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡吴萸、制川朴、
姜川连、猪胆汁、赤茯苓、火葱白、猪苓。
寥笙注:本案为阴霍乱危证。患者吐泻交作,脉伏肢冷,目陷肉削,汗出如雨,病情险恶,方用通脉四逆合葱白,以回阳救逆。加吴茱萸之辛热,半夏、川朴之辛苦温,以泄浊降逆,猪苓、赤苓之甘平,以利湿分清;川连、猪胆汁之苦寒,共为反佐之用,回阳复脉,驱阴降逆,用药可谓面面俱到,不愧名家手法。
五十一、白通加猪胆汁汤证
张聿青医案:治一人。灼热旬余,咽痛如裂,舌红起刺,且卷,口干不思汤饮,汗虽畅,表热犹壮。脉沉细,两尺空豁,烦躁面赤,肢冷囊缩,显然少阴证据,误服阳经凉药,苟读《伤寒论》何至背谬若此?危险已极,计唯背城借一。但病之来源名目,虽经一诊道破,尚虑鞭长莫及耳。勉拟仲景白通汤加猪胆汁一法,以冀挽回为幸耳。
淡附片6克、细辛1克、怀牛膝3克、葱白3克、
上肉桂1.5克、左牡蛎、猪胆汁1个(冲入微温服)。
寥笙注:本案为阴盛格阳证。患者一派阴盛格阳假象,最易惑人。尤其舌红起刺且卷,表热犹壮,若不结合整个病情脉诊,片面观察,勿怪前医误投阳经凉药而不自知也。辨证要点,在于脉沉细,两尺虚豁,口干不思汤饮,故张氏诊为显然少阴证据。方用白通汤加减,去干姜加细辛肉桂,以破阴回阳;牡蛎性味寒咸,敛汗以收浮越之阳,牛膝性味苦平,引药直达下焦。更加人尿之咸寒,猪胆汁之苦寒,引阳药达于至阴之地而通之,《内经》所谓反佐以取之也。热药冷服,下咽之后,冷体既消,热情便发,情且不遣,而致大益,二气之格拒可调,上下之阴阳可通。本案张氏未言药后效果如何,但辨证论治,处方遣药,固应如是,吾人可以师法。
附:《伤寒论》白通加人尿、猪胆汁原方:
生附子9克、干姜9克、人尿6克、葱白3克、猪胆汁6克。
白通者,姜附加葱白也。本方更加人尿、猪胆汁,故名白通加人尿猪胆汁汤。姜附性燥,肾之所苦,须借葱白之润以通于肾,故名。葱白通上焦之阳,下交于肾;附子启下焦之阳,上承于心,干姜温中土之阳,以通上下,上下交,水火济,阴盛格阳之症即解。白通加人尿猪胆汁之苦寒,取其从治,使无格拒之患也。
五十二、干姜附子汤证
李东垣医案:治一人。恶热目赤,烦渴引饮,脉七八至,按之则散,此无根之火也,与姜附加入人参汤服之愈。
干姜3克、生附子6克(先煎二小时)、人参6克。
寥笙注:本案为阳浮于上,阴虚于下之证。患者恶热目赤,烦渴引饮,纯是一派热象,类似阳明经症。唯脉数七八至,按之则散,乃假热真寒之象,故用姜附回阳,人参益阴,使阴阳相抱,则烦渴除而脉之散者亦敛矣。本方为四逆汤去甘草而成,干姜附子大辛大热回阳,因阴寒特盛,阳气大虚,故不用甘缓之甘草,以免缓和姜、附的作用。干姜附子汤为单捷小剂,有单刀直入之势,可使将散之阳气,很快回复,转危为安。本案李氏未明言系伤寒误治所致,原仲景方通治伤寒杂病,只要辨证不误,均可随症施用,此案即可作如是观。
许叔微医案:治一妇人。得伤寒数日,咽干烦燥,脉弦细,医者汗之,其始衄血,继而脐中出血,医者惊骇而遁。予日:少阴病,强汗之所致也。盖少阴不当发汗,仲景云:“少阴强发汗,必动血,未知从何道而出,或从口出,或从耳目出,是为下厥上竭,此为难治。”仲景云无治法,无药方,余投以姜附汤,数服血止,后得微汗愈。
炮干姜3克、生附子6克(先煎两小时)。
寥笙注:本案为少阴强汗出血证。少阴病为气血两亏证,如不辨证而强汗之,阳虚之体必亡阳,阴虚之体必伤阴。患者得伤寒数日,咽干烦躁,脉弦细,前医认为三阳表症而汗之,此误也。此案始则衄血,继则脐中出血,为误汗阳气益虚,阳不固阴所致,故用姜附汤回阳,阳能固则阴血自止。《伤寒论》中,每有不治难治之症,许氏精伤寒,往往能治,所谓不治,原非定论。本案仲景谓为难治,故无治法,亦无药方,许氏投以姜附汤而愈,可补伤寒治法之不逮。
五十三、四逆散证
某医医案:诊得六脉举之有似沉细,按之数大有力,察其面青肢冷,爪甲鲜红,此火极似水,真阳证也,暂拟四逆散一服,继以大剂寒凉为合法也。
柴胡9克、白芍4.5克、炒枳实3克、甘草3克。
寥笙注:本案为阳郁不伸,气机不宣证。患者脉数大有力,又爪甲鲜红,其面青肢冷,当系假寒真热之象,故拟四逆散以散郁热,伸阳邪外泄而厥自愈。方以柴胡之苦平,启发阳气而外达;枳实之苦寒,宣通胃络,白芍酸苦微寒,理经络之血脉;甘草甘平和中,调和诸药,乃表里并治之剂。少阴用药,有阴阳之分,如阴寒而四逆者,非姜附不能疗。此证虽云四逆,乃热结于内,阳气不能外达,故里热而外寒,此种四逆,又不可攻下以碍厥,四逆散可以达阳邪,散郁热,阳邪外泄,气机宣通,则手足自温,而四逆可愈。
五十四、当归四逆汤证
曹仁伯医案:治一人。少腹久痛未痊,手足挛急而疼,舌苔灰浊,面色不华,脉象弦急,此寒湿与痰,内壅于肝经,而外攻于经络也。现在四肢厥冷,宜当归四逆汤加减。
当归(小茵香炒)、白芍(肉桂炒)、木通、半夏、苡仁、防风、茯苓、橘红。
寥笙注:本案为厥阴阴邪化寒,血虚挟痰,内壅肝经之证。患者少腹久痛未愈,而又四肢厥冷,脉象弦急,面色不华,舌苔灰浊,病属寒湿挟痰,营血虚弱,肝气不和之候,故曹氏以当归四逆汤加减治之。去姜、枣者,恐其滞气。桂枝改为肉桂,炒白芍以温下焦之寒,并以止腹痛。加二陈配苡仁之甘寒,以化痰利湿。防风辛温祛风湿。去细辛之辛散,以免损及营阴。药后少腹痛止,余证手足挛急而疼,以蠲痹汤去防风合指迷茯苓丸调理而愈。
附:《伤寒论》当归四逆汤原方:
当归9克、桂枝9克、白芍9克、细辛3克、炙甘草6克、通草6克、大枣6克。
寥笙注:本方为温运血行,散寒通脉,养营和肝之温剂。方用桂枝之辛温,以温肝阳,细辛之辛,以通肝阳;当归之辛以补肝阳;草、枣之甘,以缓肝,白芍之酸,以泻肝,复以通草之淡寒,利阴阳之气,开厥阴之络。当归四逆之不用附子干姜者,阴血虚微,恐重竭其阴也。凡伤寒手足厥冷,脉细欲绝者,此寒伤厥阴之经,但当温散其表,不可避温其里。盖厥阴相火所寄,脏气本热,寒邪每多外伤于经,而少内伤于脏,故止用桂枝以解其外邪,当归以和肝血,细辛以散寒,大枣以和营,通草以通阴阳,则表邪散而营卫行,手足温而脉自不绝矣。脉微欲绝与脉细欲绝医者应细辨:脉微为阳微阴盛之四道汤证,脉细为血少阴血不足之当归四逆汤证,二者不能混为一谈,指下务须明辨,临证方不致误。
五十五、附子理中汤证
王孟英医案:壬辰夏,姐丈李华甫家,多人患疫,余以一清解法治之,独其儒居不室之老姐患呕吐,下利而舌黑如煤,人皆以为同时之疫。子诊之,体丰脉弱,畏寒不渴,显系寒湿为病,遂与附子理中汤,数帖而愈。
熟附片6克(先煎一小时)、党参12克、干姜9克、白术12克、炙甘草6克。
寥笙注:本案为中焦虚寒之寒霍乱证。患者呕吐下利,名日霍乱。舌黑如煤,为黑而滑润,舌质淡嫩,畏冷不渴,脉象沉弱而迟,为中寒阳虚之候,故投附子理中汤而愈。方以党参补中益气,干姜温中散寒,白术健运脾土;甘草坐镇中州;附片大辛大热,补真火以温阳。中气既立,则清气自升,浊气自降,而呕吐下利自平。霍乱之证,由于寒热之气不和,阴阳拒格,上下不通,水火不济之所致。寒霍乱用附子理中汤者,所以壮其阳气,燥土以祛寒,故病得以愈。
五十六、真武汤证
滑伯仁医案:治一人。七月内病发热,或令其服小柴胡汤,必二十六剂乃安,如其言服之,未尽二剂,则升散太过,多汗亡阳,恶寒甚,肉瞤筋惕,乃请滑诊视,脉细欲无,曰:多汗亡阳,表虚极而恶寒甚也,肉瞤筋惕,里虚极而阳不复也,以真武汤,进七八服而愈。
茯苓9克、炒白术6克、白芍6克、生姜9克、熟附片3克。
寥笙注:本案为过汗亡阳证。患者病发热,因发汗不如法,多汗亡阳,脉细欲无,筋惕肉瞤,恶寒尤甚,皆为阳虚之证。真武汤为温剂,壮元阳以消阴臀,但得果日丽空,则阴霆自散。方用熟附片大辛大热,以温经散寒,白术甘温、获等甘淡,以扶脾利水,白芍味酸微寒,生姜味辛温。《内经》说:湿淫所胜,佐以酸辛,除湿正气,故用芍药、生姜为佐也。本方以温阳为主,导水为辅,以肾阳虚,水气内动故也。
孙兆医案:治一人。患伤寒,发热,汗出多,惊悸,目眩,身战掉。众医有欲发汗者,有作风治者,有欲以冷药解者。延孙诊之,日:太阳经病得汗而不解,若欲解,必复作汗,肾气不足,汗不来,所以心悸目眩身战。遂与真武汤,三服,微汗自出,即解。盖真武汤,附子白术和其肾气,肾气得行,故汗得来。仲景说:“尺脉弱者,营气不足,不可发汗。”以此知肾气怯则难汗也。
茯苓12克、白术9克、白芍9克、生姜9克、熟附片9克。
寥笙注:本案亦属汗多亡阳证。患者未经发汗,以发热汗出,有似太阳中风症,故医有欲发汗者,以惊悸,身战掉,有欲作肝风治者;以发热汗出而表不解,似阳明经症,有欲以冷药解者,盲人扪象,未得其真。众医不知患者尺脉弱,发热,汗出多,非表邪发热,乃虚阳浮散于外,阳微不能卫外而为固,阴虚不能藏精而为守也。身战掉,目眩,惊悸,乃肾阳虚不能制水,水气上冲,清阳不升所致。孙氏诊为真武汤证,独排众议,遂与真武汤三服而愈,以肾主五液,太阳经病得汗而不解,系肾气不足,真武汤附子白术和其肾气,肾气得行,故复作微汗而解。太阳与少阴相表里,实则太阳,虚则少阴,其中盈虚消长,其机至微,医者务须着眼。
吴孚先医案:治赵太学,患水气咳嗽而喘,误作伤风,投以风药,面目尽肿,喘逆愈甚。日:风起则水涌,药之误也,以真武汤温中镇水,诸恙悉平。
熟附片9克、白术12克、白芍9克、茯苓12克、生姜9克。
寥笙注:本案为水气咳喘证。患者咳喘,前医误认伤风为病,投风药而咳喘加剧,且增面目尽肿,辨证错误,病随药变,信不诬也。本病原非真武汤症,因误服风药,风起水涌,肾水上泛,故咳喘加剧,面目尽肿。吴氏用本方温中镇水,诸恙悉平,故治病必求其本也。真武汤功能温肾行水,壮元阳以消阴翳逐留垢以清水源,为镇摄之温剂,用治慢性肾炎之肾阳虚衰,不能化气行水之水肿,颇有功效,故得温阳行水汤之名。
五十七、桂枝人参汤证
谢谢安之医案:治刘君,病痢复作。投当归银花汤,另送伊家制痢疾散茶二包,病虽愈,唯痢后白色未减,心下痞硬,身热不退。思仲景《伤寒论》说:“太阳病,外症未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”遂书此以服,大效。后因至衡州取账目,途中饮食不洁,寒暑失宜,病复大作,遂于衡邑将原方续服三剂乃愈。
桂枝9克、炙甘草12克、白术9克、人参9克、干姜9克。
寥笙注:本案为虚寒性下痢证。患者下痢日久,里气衰弱,心下痞硬,为脾胃虚之征。桂枝人参汤,用参、术、姜、草温阳于内,以止痢,外症未除,故用桂枝行阳以解表。痢下白色如涕为白痢,属虚寒者多,故用辛温之剂治之而愈。若脉数,口渴,小便黄赤,滞下红白,或下脓血,则非此方所宜,当于痢疾门中求之。近世白痢少,赤痢多,医者多喜用苦寒之剂,以治湿热痢,不喜用辛温之剂,以治虚寒痢。本案可供治虚寒白痢的参考。
五十八、桂枝附子汤证
全国名医类案:一病者,年三十七岁。素体阳虚,肥胖多湿,春夏之交,淫雨缠绵,适感冷风,而病风湿。症见:头痛恶风,寒热身重,肌肉烦疼,肢冷溺墙。诊断:脉弦而迟,舌苔白腻兼黑,此风湿相搏之候,其湿胜于风者,盖阳虚则湿胜矣。疗法:汗利兼行以和解之,用桂枝附子汤,辛甘发散为君;五苓散辛淡渗剂为佐,仿仲景徐徐微汗,则风湿俱去,骤则风去而湿不去也。处方:
桂枝3克、茯苓18克、苍术3克、炙甘草2克、淡附片3克、
泽泻4. 5克、秦艽3克、生姜3克、大枣3克。
效果:一剂微微汗出而痛除,再剂肢温不恶风,寒热亦止。继用平胃散加木瓜、砂仁,温调中气而痊。
寥笙注:本案为风湿证。患者素体阳虚,肥胖多湿,以湿邪胜于风邪,故用桂枝附子汤加秦艽之辛平,以散肌表之风湿;更以苍术之辛温,茯苓、泽泻之淡渗,以培土利水,使湿从小便出,所谓治湿不利小便,非其治也。处方用药,内外兼顾,可谓周到。桂枝附子汤证,《伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”风寒二字,仲景有通称不分别者,或系寒随风至,或系风挟寒来,故二字往往通用。此风湿是寒风,非热也,故以桂枝附子汤加味治之。
附:《伤寒论》桂枝附子汤方:
桂枝4 .5克、熟附片4.5克、甘草3克、生姜3克、大枣3克。
寥笙注:方用桂枝之辛温,以祛在表之风邪;附片大辛大热,以逐在经之湿邪;甘草、生姜、大枣辛甘化阳,配合以缓中和营气,五味成方,有祛风温经,助阳散湿作用,为风湿盛于肌表之主方。
五十九、黄连阿胶汤证
叶天士医案:治一人。夏月进酸苦泄热,和胃通坠,为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽,天人渐有收肃下降之理,缘有年下亏,木少水涵,相火之风旋转熏灼胃脘,冲逆为呕,舌络被熏,则绛赤如火,消渴便阻犹剩事耳。凡此皆属中厥根萌,当加慎养为宜。
生鸡子黄1枚、阿胶4.5克、生白芍9克、生地黄9克、天冬3克(去心)、川连1克。
寥笙注:本案为阴虚火旺,水不涵木证。患者舌绛呕逆,消渴便阻,水不涵木,风火内动,故叶氏用黄连阿胶汤化裁,去黄芩之苦燥,黄连亦止用0.3克,加生地、天冬之甘寒,以养阴生津,则重在滋肾水以治其本也。
附:《伤寒论》黄连阿胶汤方:
黄连9克、黄芩9克、白芍6克、鸡子黄1枚、阿胶9克(烊化冲服)。
方用芩连之苦寒,以直折心火;阿胶之甘平,以滋肾阴;鸡子黄甘寒,入通于心,佐芩连于泻心中补心;白芍佐阿胶于补阴中敛阳气,则心肾交合,水升火降,为滋阴和阳之专方。
六十、麻黄连翘赤小豆汤证
王旭高医案:治一人。伏暑湿热为黄,腹微满,小便不利,身无汗,用麻黄连翘赤小豆汤加减。
麻黄、连翘、豆豉、茵陈、赤茯苓、川朴、枳壳、
杏仁、神曲、赤小豆(煎汤代水熬药)、通草。
寥笙注:本案为外寒内湿,郁蒸发黄证。患者湿热发黄,腹微满,小便不利,身无汗,故王氏用麻黄连翘赤小豆汤,酌予加减,以解表散热。加赤苓、通草之甘淡以利水,茵陈之苦寒以清利湿热。又见腹微满,为湿阻气机不宣,故加枳实之苦寒,川朴、神曲之辛温,以行气消食,亦有制之师也。去姜、枣未用者,恐其助湿生热也。
附:《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤原方:
麻黄3克、连翘6克、赤小豆9克、杏仁6克、
生梓白皮6克、甘草3克、生姜皮3克、大枣3克。
方用麻黄、杏仁、生姜皮以发散表邪;赤小豆甘平利湿清热;连翘苦寒清热;生梓白皮苦寒清热利湿,近人已少用,多用茵陈代,亦有用桑根白皮代者,以其性味甘寒,能清热平喘,利水消肿,使湿热郁蒸之邪下利;甘草、大枣和胃缓中,其表有不解,黄有不退者乎。
六十一、麻黄升麻汤证
张石顽医案:治一妇人。年二十余,腊月中旬,患咳嗽,挨过半月,病热少减。正月五日,复咳倍前,自汗体倦,咽喉干痛。至元宵,忽微恶寒发热,明日转为腹痛自利。手足逆冷,咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉,轻取微数,寻之则仍不数,寸口似动而软,尺部略重则无,审其脉证,寒热难分,颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤症。盖始本冬温,所伤原不为重,故咳至半月渐减,乃勉力支持岁事,过于劳役,伤其脾肺之气,故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热,来日遂自利厥逆者,当是病中体虚,复感寒邪之故。热邪既伤于内,寒邪复加于外,寒闭热郁,不得外散,势必内夺而为自利,致邪传少阴厥阴,而为咽喉不利,吐脓血也。虽伤寒大下后,与伤热后自利不同,而寒热错杂则一,遂与麻黄升麻汤。一剂,肢体微汗,手足温暖自利即止。明日诊之,脉向和。嗣后与异功生脉散合服,数剂而安。
麻黄6克、升麻3克、当归3克、知母3克、黄芩3克、玉竹3克、
白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、
生石膏3克、白术1.5克、干姜1.5克。
寥笙注:本案为寒闭热郁,上热下寒,阴阳错综证。《仿寒论》说:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者、为难治。麻黄升麻汤主之。”患者虽非伤寒误下所致,而寒闭热郁,内奔而为自利,致邪传厥阴,则可一例观。张氏审证求因,至为精详,对此阴阳错综,表里混淆,寒热难分之症,心灵眼亮,径渭分明,仲景谓为难治之疾,亦能一剂即中,不愧一代名家。方用麻黄、石膏、甘草以疏表,发越郁阳;桂枝、白芍以调和营卫;升麻性味辛寒,功能升阳,清热解毒,天冬、知母、黄答以清上热;白术、干姜、茯苓以补脾利水,温下寒;玉竹性味甘平,以滋阴;当归以养血,且以防发越之弊也。
陈逊斋医案:治李某。曾二次患喉痰,一次患溏泄,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊,切脉未竟,已下利二次,头痛,腹痛,骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰挟血。六脉浮中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数,口渴需水,小便少,两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方,且不明其病理,连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤,皆不惬意,复拟干姜黄连黄芩人参汤,终觉未妥;又改拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阻,宿于李家,然沉思不得寐,复讯李父,病人曾出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?日:曾服泻盐三次,而至水泻频仍,脉忽变阴。余曰:得之矣。此麻黄升麻汤症也。病人脉弱易动,素有喉痰,是下寒上热体质。新患太阳伤寒而误下,表邪不退,外热内陷,触动喉痰旧疾,故喉间白腐,脓血交并。脾弱湿重之体,复因大下而成水泻,水走大肠,故小便不利。上焦热甚,故口渴。表邪未退,故寒热头痛,骨节痛各症仍在。热闭于内,故四肢厥冷。大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱,水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。本方组织,有桂枝汤加麻黄,所以解表发汗;用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液;有苓、术、干姜化水利小便,所以止利;用当归助其行血通脉;用升麻解咽喉之毒;用玉竹以祛脓血;用天冬以清利痰脓。明日,即可照服此方。李终疑脉有败征,恐不胜麻桂之温,欲加高丽参。余曰:脉沉弱肢冷,是阳郁,非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘,不如不用,经方以不加减为贵也。后果服之而愈。
寥笙注:本案为伤寒误下致变,邪传厥阴,上热下竭,阴阳错杂,表里混淆之证。陈氏此案,为1944年抗日战争时期客渝时所治。当时陈氏曾对余述及此案治疗经过,谓伤寒病真难辨,真难医,而《伤寒论》尤其难读。又如柯韵伯直谓麻黄升麻汤杂乱无章,疑非仲景方。徐灵胎于伤寒约编厥阴病中,亦不录此条,仅在伤寒类方麻黄升麻汤条下注曰:“此乃伤寒坏症,寒热互见,上下两伤,故药亦随症施治,病症之杂,药味之多,古方所仅见。观此,可悟古人用药之法。”亦无所发明。陈氏在未治此案前,亦不知麻黄升麻汤究竟是真是假,有无此病,亦持怀疑态度,经此番治验,确信《伤寒论》为临证实践的总结,故特为余述及之。当时余于此症,亦无实践经验,听后茅塞顿开,至今记忆犹新。此种病例不多见,以前注家多不解此条临床实际意义,遑论治疗。治此病者,前有张石顽,后有陈逊斋,两案可先后媲美,故并辑之,于以见《伤寒论》为临床实践的实录,非一般空谈医理之书可比,凡究心中医学者,应深入钻研之,则获益非浅。
六十二、吴茱萸汤证
肖琢如医案:刘某。一日至寓求诊,云患呕吐清汁,兼以头痛不能举,医者率以风寒发表药,服之益剧,已逾月矣。舌苔白而湿滑,口中和,脉之,沉,与吴茱萸汤,一剂知,二剂疾如失。
吴茱萸6克、生姜15克、人参9克、大枣6克。
寥笙注:本案属肝胃虚寒,浊阴之气上逆证。患者头痛不能举,呕吐清汁(即涎沫),脉沉,苔白而湿滑,口中和,此为厥阴受寒,肝木横逆,侮及胃土,胃失和降,故呕吐涎沫。阴寒之气随经上逆故头痛。方用吴茱萸大辛大热,温中散寒,下气止痛,直入厥阴为君。生姜辛温,散逆止呕,使胃浊随吴茱英而下泄,故以为臣。大枣、人参甘温以益气和中,共奏温降开胃,补中泻浊之功。众医不辨表、里、寒、热、虚、实,执头痛一症,率以风寒发散为治,延误病程,致病益增剧,月余不愈,是为瞎医盲治,疾岂能愈哉?
吴孚先医案:治一人。伤寒,头痛,不发热,干呕吐沫。医用川芎藁本不应。吴曰:此厥阴中虚之症。干呕吐涎沫,厥阴之寒,上干于胃也;头痛者,厥阴与督脉会于颠,寒气从经脉上攻也。用人参、大枣益脾以防木邪;吴茱萸、生姜入厥阴,以散寒邪,且又止呕,呕止而头痛自除。设无头痛,又属太阴,非厥阴为病矣。
寥笙注:本案亦属肝胃虚寒头痛呕吐证。患者头痛,干呕,吐沫,医者不知辨证,以川芎藁本治之,所谓头痛医头者,此辈是也。夫治病必求其本,见病治病,冀图悻中,无道理也。吴氏对本案病理及方义,已详为分析,义无余蕴矣,兹不复赘。
六十三、苓桂术甘汤证
王旭高医案:治一人。痰饮聚于胸中,咳而短气,心悸,用四君补气,二陈化痰,款冬止咳,加减成方,仍不越苓桂术甘汤之制,若舍仲景,别求良法,是犹废规矩,而为方圆也,讵可得哉?
桂枝、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、党参、款冬花。
寥笙注:本案属阳虚水停证。患者系痰饮聚于胸中,心悸,咳而短气,病为脾胃阳虚,饮停于中所致。《金匮》说:“病痰饮者,当以温药和之。”本案即为温药和之的具体运用。盖温则脾胃之阳易于健运,而阴寒自化,所以王氏说,仍不越苓桂术甘汤之制。方用茯苓之淡渗,以清肺化气利水,桂枝辛温,温阳降逆,白术甘温,补脾益气,甘草和中,调和诸药。加陈皮、半夏以蠲饮化痰,款冬辛温,化痰止咳,党参合白术茯苓甘草为四君,以加强健脾补气之力也。
六十四、炙甘草汤证
卫生宝鉴医案:有病人伤寒八九日,医见热甚,以凉剂下之,又食梨,伤脾胃,四肢冷,时昏债。余诊脉,动而有中止之时,心动悸,呃逆不绝,色变青黄,精神减少,目不欲开,蜷卧,恶与人言。以炙甘草汤治之,减生地黄,恐损阳气,剉30克令服无效,再令于市铺,选尝气味厚者,再煎服之,病遂减半,再服即愈。
炙甘草9克、人参9克、阿胶9克(溶化冲服)、生姜9克、桂枝3克、
麦冬9克、火麻仁9克、生地黄30克、大枣6克、清酒30克。
寥笙注:本案为里虚,气血哀竭危证。患者因误下伤其中阳,导致阴阳两虚,气血亏损一系列变症,极似少阴四逆汤证。辨证要点,在于脉结代,心动悸,与少阴病之脉微细,四肢厥逆,大不相同。案中云,减生地黄,恐损阳气,剉30克令服无效,再令于市选气味厚者,再煎服之,病遂减半。仲景原方炙甘草汤,生地黄用500克,衡以近代用量,起码30-60克方可。方用生地黄为君,以滋阴强心;以炙甘草名汤者,取甘草之甘温,以养胃益气,资脉之化源;人参补气;桂枝通阳;麦冬甘寒,润燥生津,火麻仁甘平,滋阴润燥,阿胶甘平,养阴补血;生姜、大枣调和营卫;加清酒使之入脉道,则悸可宁,脉可复,故又名复脉汤。本方治脉结代,心动悸,确有良好效果,故患者再服而病愈。
六十五、乌梅丸证
许叔微医案:治一人。渴甚,饮水不能止,胸中热痛,气上冲心,八九日矣。或作中暍;或作奔豚。予诊之,曰:症似厥阴,曾吐蛔虫否?日:昨曾吐蛔。予日:审如是,厥阴症也。可喜者脉来沉而缓迟耳。仲景云:“厥阴之为病,消渴,气上冲心,饥不欲食,食则吐蛔。”又日:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。”今病人饮水过多,乃以茯苓桂枝白术甘草汤治之,得止后,投以乌梅丸,数日愈。
乌梅肉15克、细辛3克、干姜6克、黄连9克、当归6克、
熟附片3克、蜀椒6克、桂枝6克、人参9克、黄柏6克。
寥笙注:本案为厥阴上热下寒证。患者渴而吐蛔,气上冲心,胸中热痛,症状与厥阴提纲吻合,似可直投乌梅丸治疗。许氏先用苓桂术甘汤,以其人饮水多,当时必有水饮内停,小便不利之证可凭。继以乌梅丸治厥阴本病,此治法之有先后也。乌梅丸用乌梅之性味酸温以止蛔之动;黄连黄柏之苦寒以安蛔;细辛、干姜、桂枝、附片、蜀椒、当归之辛,以温藏而止厥逆;人参之甘,以安中补虚,且以驾御寒热诸药之悍气也。
静香楼医案:一人蛔厥心痛,痛则呕吐酸水,手足厥冷,宜辛、苦、酸治之。
桂枝、川椒、炮姜、黄连、乌梅、当归、茯苓、延胡、炒川楝子。
寥笙注:本案属厥阴蛔厥证。尤氏改丸为方,取其迅速,师其意,而不泥其迹,用辛、苦、酸三字以统摄乌梅丸法。桂枝、干姜、当归、川椒辛也;黄连苦也;乌梅酸也。辛以温藏,苦以安蛔,酸以止动。加入川楝子之苦寒,不但增强杀虫作用,可以止痛也,延胡辛温,最善治心胃诸痛,与川楝配合尤妙。更加茯苓之淡渗,以健脾利湿,所谓“虫无湿不生也”。善用古方者,多能加减化裁,药随病变。
六十六、白头翁汤证
曹颖甫医案:治一人。年高七十八,而体气壮实,热利下重.而脉大,苔黄,夜不安寝,宜白头翁汤为主,合小承气汤治之。
白头翁9克、秦皮9克、川黄连1.5克、黄柏9克、
大黄9克、枳实3克、桃仁9克、芒硝6克。
寥笙注:本案为厥阴热痢。患者脉症供实,年虽高而体壮,不但用本方,更伍小承气汤以下之,方与证合,其效可必。白头翁苦寒,止痢解毒;黄连苦寒,清湿热,厚肠胃;黄柏苦寒,泻下焦之火;秦皮性味苦寒,又涩,止痢清热。三阴俱有下利症,自利不渴者属太阴。自利而渴者属少阴。唯厥阴下利,属于寒者,厥而不渴,属于热者,消渴,下利,下重,便脓血。此案患者热痢下重,乃火郁湿蒸,胆气不升,火邪下陷,故下重。白头翁清理血分湿热,佐秦皮以平肝升阳,协之连柏,清火除湿而止痢,为治热痢之清剂。更伍承气以导滞泻邪,桃仁之苦平以活血润肠,是釜底抽薪法也,用治热痢,疗效卓著。
胡荫鹏医案:治一人。诊脉数象,经谓数则为热,热伤血分,致成血痢。夫脱肛者,湿热甚也。干呕者,火毒冲胃也,宜防噤口之虞。但滞下纯红,先哲已云不治。勉拟白头翁汤加味:
滑石、赤茯苓、苡仁、炒陈仓米、秦皮、白头翁、黄连、黄柏。
又治一人。痢久未止,曾服攻补收敛等剂,刻下诊脉沉数,痢赤多白少,按此脉症,乃热蕴下焦,宜白头翁汤加味,苦以坚之,酸以收之
白头翁、秦皮、黄连、黄柏、白芍、乌梅。
又治一人。滞下经年,腹痛后重。脉沉数,此热蓄下焦,伤及阴分,延绵难愈。拟清热和阴,调气厚肠,倘脉仍不解,当议通因通用法。
白头翁12克、秦皮12克、生地15克、五味3克、
胡黄连1.5克、广木香1.5克、乌梅肉3克。
寥笙注:以上三案皆属热痢,均以白头翁汤为主而随症加减,随证化裁,可谓心灵手巧。白头翁汤证,为湿热秽气,郁遏广肠魄门,故后重窘迫难出。凡下重皆属于热,热邪传入厥阴,内耗血液,故多便脓血,热气胜则腹大痛,湿气胜则腹不痛。胡治一案为噤口痢,湿热均甚,故用白头翁汤加滑石之甘寒,赤苓、苡仁之甘淡以渗湿,陈仓米以和胃。二案为久痢不止,湿热未尽,热重湿轻,热蕴下焦,故用白头翁汤加白芍、乌梅酸以收之,苦以坚之,纯用苦寒,以胜热而厚肠也。三案为热痢经年,伤及阴分,故用白头翁、秦皮、胡黄连之苦寒,以清热除湿,生地以和阴,木香以调气,五味乌梅之酸以厚肠。三案病情各殊,白头翁汤之加减化裁,亦各自不同,非高手,其谁能之?
六十七、芍药甘草汤证
曹颖甫医案:治一人。足过多行走,则肿痛而色紫,始则右足,继乃痛及左脚,天寒不可向火,见火则痛剧,故虽恶寒,必得耐冷,然天气过冷则又痛,睡眠至浃晨,而肿痛止,至夜则痛如故。按历节病,足亦肿,但肿常不退,今有时痛者,非历节也。唯痛甚筋挛,先用芍药甘草汤以舒筋。
赤芍30克、白芍30克、生甘草24克。三剂愈。
寥笙注:本案为气血滞凝,脉络疲阻证。患者两足肿痛,痛甚筋挛,肿痛色紫,并非伤寒误治所致,但其气血流行不畅,络脉癖阻则同,故用白芍以滋其不足之阴血;赤芍以疏其9"阻之络脉;甘草缓急,合芍药酸肝化阴,善舒挛急而镇痛。本方为治脚挛急之专方,以脾主四肢,胃主津液夕阳盛阴虚,脾不能为胃行其津液,以灌四旁,故足挛急。用甘草以生阳明之津,芍药以和太阴之液,其脚即伸,此亦用阴和阳法也。芍药甘草汤治脚痛神效,患者服三剂病即愈。其治腹痛亦最效,如脉迟为寒,本方加干姜;脉洪为热,加黄连,具有左宜右有之妙用。
六十八、牡蛎泽泻散证
叶天士医案:治一人。脉如涩,凡阳气动则遗。右胁泪泊有声,坠入少腹,可知肿胀非阳道不利,是阴道实,水谷之湿热不化也,议用牡蛎泽泻散。
左牡蛎、泽泻、花粉、川桂枝木、茯苓、厚朴。
寥笙注:本案为阳虚肿胀证。患者肿势不急,故叶氏于本方去蜀漆、葶苈、商陆、海藻之峻攻,加桂枝、茯苓以通阳化气,厚朴苦温以除胀满夕变峻攻之剂,而为温化之方。叶氏引用古方,每多师其意而加减化裁,随证用药,可谓善用古方者。
附:《伤寒论》原方:
牡蛎、泽泻、葶苈子、商陆根、海藻、蜀漆、天花粉。各等分。
上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和服方寸匕,日三服,小便利,止后服。
寥笙注:本方为治病后水肿,下焦气化失常,湿热壅滞,小便不利,停留作肿之实证,故用牡蛎泽泻散决逐利水。方用牡蛎咸寒走肾,同渗利药则下走水道;泽泻利水入肾,泻膀胱之火而除湿热;天花粉性味甘寒,解烦渴而行津液消肿气;蜀漆味辛性平,有毒,近已少用,功同常山,为祛痰逐水之药;葶苈子苦寒,利水泄肺,泄气消肿;商陆根苦寒,专于行水,治肿满小便不利;海藻咸寒能润下,使邪气自小便出。此方用散不宜用汤,以商陆水煮即能致毒。因其性甚烈,不可多服,故日小便利,止后服。叶氏此案引用本方之牡蛎以入肾,下走水道;泽泻利水入肾;天花粉导肿气;加桂枝以温阳,茯苓以化气;厚朴除肿胀,兼以行气,所谓“气行则水行也”,故曰议用牡蛎泽泻散,仍未离原方之意也。
六十九、瓜蒂散证
名医类案:信州老兵女,三岁,因食盐过多,得齁喘之疾,乳食不进,贫,无法请医。一道人过门,见病女,喘不止,便教取甜瓜蒂七枚,研为粗末,用冷水半茶杯许,调澄取清汁呷一小呷,如其言,才饮竟,即吐痰涎,若胶粘状,胸次即宽,齁喘亦定,少日再作,又服之,随手愈。凡三进药,病根如扫。
瓜蒂1 克(炒黄)、赤小豆1克。
上二味,各别捣筛,为散已,全治之,取一钱七,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温,顿服之,不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
寥笙注:本案为痰涎壅塞膈上之证。瓜蒂苦寒,有小毒,功能涌吐痰涎宿食。赤小豆性味酸平,功能利尿解毒,两味合用。此案未用全方,单服甜瓜蒂末,即吐稠粘胶痰,可见瓜蒂散之催吐作用,是以瓜蒂为主药,故服之而愈。应用本方,以体气壮实,邪气阻于膈上,而有上逆之势者,为使用本方之标的。瓜蒂散与栀豉汤皆吐剂,要知瓜蒂散吐痰饮宿食,栀豉汤吐虚烦客热,一实一虚,应严加鉴别。瓜蒂一药,近人少用,一般药铺亦未备。齐有堂说:甜瓜蒂如无,以丝瓜蒂代之。重庆地区,亦有用南瓜蒂代者。
许叔微医案:治一舟子。伤寒发黄,鼻内酸痛,身与目如金,小便不黄,林便如常。或欲与茵陈五苓散。许曰:非其治也。小便和,大便如常,知病不在脏腑。今眼睛疼,鼻酸痛,是病在清道中,若下大黄,必腹胀为逆。宜用瓜蒂散,先含水,次搐之,鼻中黄水尽,乃愈。
寥笙注:本案为瓜蒂散之又一用法,纳鼻中以搐之,鼻中黄水尽而愈。患者之病,极易辨为黄疸,但黄疸眼睛不疼,鼻不酸痛,许氏断为病在清道中,不在脏腑,故用瓜蒂散搐之而愈。本事方瓜蒂散系用甜瓜蒂27个,赤小豆27粒,秫米27粒,共为细末,成丸如豆大许,纳鼻中,缩令自入,当出黄水,慎不可吹入。仲景之瓜蒂散为涌吐之瓜蒂散,本事方为纳鼻之瓜蒂散,此其异也。伤寒瓜蒂散治寒热结胸,气冲胸。本事方瓜蒂散治头中寒湿,发黄疸。瓜蒂能解上焦郁热,故黄疸之郁于上焦者宜之,且瓜蒂主吐,吐亦发散之意,于此可见沼黄疸又有吐之一法。
李士材医案:治秦景明。素有痰饮,每岁必四五发,发即呕吐不能食,此病久结成窠囊,非大涌之,弗愈也。须先进补中益气,十日后,以瓜蒂散频投,涌如赤豆沙者数升,已而复各水晶色者升许。为是者七补之,七涌之,百日而窠囊始尽,专服六君子,八味丸,经年不缀。
寥笙注:本案这痰饮壅寒胸中证。凡久病痰饮成窠囊,非大吐之不能愈。但素病痰饮,其体必虚,虚家非吐非所宜,而痰实成澼,又非吐不可,无已,则先补其虚,后吐其痰,预为安内而攘外,则吐不损正,使补正与祛邪各得其宜,是以七补七涌,病得以愈,此治法之既善且巧也。此案患者医者,均系当时名医,两相信任,故无五过四失之弊,若遇一般病人,则浅尝辄止,疾不可为也。
七十、半夏散及汤证
张石顽医案:治一女。伤风咳嗽。先前自用疏风润肺止咳之药,不应,转加呕渴咽痛。石顽诊之,六脉浮滑应指,因与半夏散三啜而病如失。或间咳嗽咽痛而渴,举世咸禁燥剂,今用半夏辄效,何也?日:用药之权衡,非一言而喻也,凡治病必求其本。此风邪挟饮之暴咳,故用半夏、桂枝,开通经络,迅扫痰涎,兼甘草之和脾胃而致津液,风痰散,营卫通,则咽痛燥渴自已。设泥其燥渴而用清润,滋其痰湿,经络愈壅,燥渴咽痛,愈无宁宇矣。
法夏6克、桂枝6克、炙甘草6克。
寥笙注:本案为风邪挟饮上攻咳嗽证。患者为外感风邪挟饮咳嗽,误用甘凉润肺止咳之剂,非但原病咳嗽不解,更加呕渴咽痛,此治之逆也。张氏用半夏散三啜而病如失,可谓药到病除。《伤寒论》半夏散及汤,为少阴病阴盛阳郁,咽中痛证,以少阴之邪,逆于经脉,不得由枢而出,用半夏之辛温入阴散郁热;桂枝、甘草辛甘达肌表,则少阴之邪由经脉而出肌表,悉从太阳开发。近人治咳嗽或咽痛,多喜用甘凉清润,忌用温燥。须知风热咳嗽,或咽痛属燥者,固当用清凉润剂,如属寒邪外束,则非辛温药不效,若概用寒凉,病必不除,反致增剧,观此案益信而有征。
七十一、猪肤汤证
张石顽医案:治一人。素禀阴虚多火,且有脾约便血证。十月间患冬温,发热咽痛,医用麻仁、杏仁、半夏、枳壳、橘皮之类,遂喘逆倚息不得卧,声飒如哑,头面赤热,手足逆冷,右手寸关虚大微数,此热伤手太阴气分也,与玉竹、甘草等,均不应,为制猪肤汤一瓯,令隔汤顿热,不时挑服,三日声清,终剂而痛如失。
猪肤500克、白蜜90克、米粉90克。
寥笙注:本案为虚火上亢咽痛证。患者阴虚多火,又有脾约下血症,则津液不足可知。又患冬温发热,易于伤津之病,而用半夏、枳壳、橘皮等辛温之味,使阴分更伤,故服后更增喘逆声哑等病变。最后为制猪肤汤,终剂而病如失,足见本方确有独特的疗效。猪肤性味咸寒入肾,滋肾水而清热润燥;白蜜甘寒润肺,清上炎之虚火而利咽;米粉甘缓和中,扶脾止利,使下利止,津液来复,虚火降敛,则咽病胸满心烦诸症,均可消除,为治少阴热化,津液下泄,虚火上炎之良方。少阴随热下注,不能上升,故心烦咽痛,如近世所称的白喉症。白喉忌表,不可发汗,亦不可下,当一意清润,仲景猪肤汤实开其先。咽痛一症,在少阴有寒有热,痛而肿者为热症,不肿而痛者为寒症,此为辨证要点。
七十二、桃花汤证
示吉医案:毛方来忽患真寒证。腹痛自汗,四肢厥冷,诸医束手,予用回阳救急而愈。吴石虹日:症虽暂愈,后必下脓血,则危矣。数日后,果下利如鱼脑,全无臭气,投参、附不应。忽思三物桃花汤,仲景法也,为丸与之,三四服愈。
赤石脂30克、干姜3克、粳米30克。
寥笙注:本案为虚寒下利便脓血证。患者下利脓血如鱼脑,全无臭气,其为少阴虚寒滑脱下利甚明。投参、附无效,换投桃花汤为丸,三四服即愈者,因石脂留涩于肠胃,止利之力倍强也。少阴里寒便脓血,色黯而不鲜,乃肾受寒湿之邪,水谷之津液为其凝聚,酝酿于肠胃之中而为脓血,其人脉必微细,神气静而腹喜温,欲得手按之,而腹痛乃止。阳症内热,则溢出鲜血,阴症内寒,则下紫黑如猪肝,此其辨也。方用赤石脂性味甘温重涩,入下焦血分而固脱;干姜辛温,暖下焦气分而补虚;粳米甘平,佐石脂干姜而润肠胃,为崇土清脓之温剂。
七十三、蜜煎导方证
许叔微医案:治艾道先,染伤寒近旬日,热而自汗,大便不通,小便如常,神昏多睡。诊其脉长大而虚,曰阳明证也。乃兄曰:舍弟全似李大夫,症又属阳明,可用承气否?许曰:虽为阳明,此症不可下,仲景明言阳明自汗,小便自利者,为津液内竭,虽坚不可攻,宜蜜煎导。作三剂,三易之,先下燥矢,后泻塘,已而汗解。
寥笙注:本案为津亏便秘证。患者热而自汗,大便不通,小便如常,神昏多睡,近似承气汤症,但脉不实,长大而虚,津液内竭,是内燥而非内热,虽坚不可下,故以蜜煎外一导而愈。如不辨虚实,贸然以承气投之,必然偾事。蜂蜜为百花之英,甘润助太阴之开,能导大肠之气下行,为滑可去着,因势外导之方也。蜜煎导做法及用法:食蜜七合,于铜器内,微火煎,凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时作,冷则硬,纳谷道中,以手急抱,欲大便乃去之。
慎柔和尚医案:治一人。远行忍饥,又相殴脱力。时五月初,遂发热澹语。服过补中益气及五苓散数剂,不效。慎柔诊之,六脉俱无,乍有则甚细。其外症则面赤澹语,口碎。一医曰:阳病见阴脉,症在死例。慎柔曰:当以阳虚从脉舍症治之。用附子理中汤,冷服二帖,脉稍见,四帖则脉有神而口碎愈矣。六帖脉如常。但澹语未已。慎柔曰:脉气已完复而澹语不休者,胃有燥矢也。以猪胆汁导之,果下燥结,澹语遂平。
大猪胆汁1枚
寥笙注:本案分两段论治。一为中州阳虚证。一为肠结挟热证。初服附子理中汤,为治中阳不振,虚火四散,故口碎,发热,面赤,此为外假热而内真寒,六脉俱无,乍有则甚细,舍症从脉,冷服附子理中汤二帖而脉见,四帖脉有神而口碎愈,六帖则脉如常,真可谓节节胜利。继用猪胆汁为导,为阳复而澹语不休,此为肠结挟热症。阳明证,燥热灼津,热实便秘,当用三承气汤分别下之,如系素体津亏便秘,则不可下,宜用蜜煎导或猪胆汁均可为导,乘燥矢已在直肠难出肛门之时导之使出。患者阳复而澹语不休,为胃中(古人都说胃中,说胃则包括肠,因矢不在胃中,古已知之)有燥矢,以猪胆汁泻之,下燥结而愈。猪胆汁用法:用大猪胆汁1枚。泻汁和醋少许,以灌谷道中,如食顷,当大便出宿食恶物。猪胆汁苦寒而滑,寒胜热,滑润燥,苦能降,酸善入,故能引入大肠而通之也。津液枯者宜蜜煎导,热盛者宜猪胆汁导.此其区别也。
七十四、赤石脂禹余粮汤证
喻嘉言医案:治李萍搓。食饮素弱,三日始更一衣,偶因大便后,寒热发作有时,颇似外感,其实内伤,非外感也。缘素艰大便,努挣伤气,故便出则阴乘于阳而寒,顷之稍定,则阳复胜阴而热矣。若果外感之寒热,何必大便后始然耶?医者先治外感不应,谓为温热,而用滑利之药驱导之,致向来燥结者,转变肠澼,便出急如箭,肛门热如烙。又用滑石、木通、茯苓、泽泻等,冀分利小便以止泻。不知阴虚,自致泉竭,小便从何得来。于是食入不能停留,即从下注,将肠中之垢,暗行驱下,其臭甚腥,色白如脓,虽大服人参,而下空反致上壅,胸隔不舒,喉间顽痰窒塞,口燥咽干,彻夜不寐,一切食物,唯味薄质轻者,胃中始爱而受之。久久阴从泻伤,阳从汗伤,两寸脉浮而空,阳气趋于上也。关尺脉微而细,阴气趋于下也。阴阳不相维,附势趋不返矣。议用四君子汤为补脾之正药,去茯苓以其淡渗恐伤阴也,加山茱萸以收肝气之散,五味子以收肾气之散,宣木瓜以收胃气之散,白芍药以收脾气及脏气之散。合之参术之补,甘草之缓,再佐升麻之升,俾元气下者上而上者下,团聚于中不散,斯脉至上盛,腹不至雷鸣,汗不至淋漓,肛不至火热,庶饮食可加,便泻渐止,是收气之散为吃紧关头,故取味重复,借其力专。又须大剂药料煎浓膏,调禹余粮、赤石脂二末频服,缓咽为佳。古云:下焦有病人难会,须用余粮赤石脂。盖肠之空,非此二味不填,肠垢已去,非此二味不能复其粘着之性。又况误以石之滑者之,必以石之涩者救之,尤有同气相求之妙。
人参、白术、炙甘草、净山茱萸、升麻、北五味子、宣木瓜、杭白芍。
八味共煎,浓缩为膏。
赤石脂、禹余粮二味共研极细末。用膏一匙,调服二味细末,每次1. 5克,缓咽频服,不拘次数。
寥笙注:本案为脾虚,下焦滑脱证。患者之病,经一再误治,故变化多端,杂药乱投,伤阴伤阳,阴阳不相维,上下不相交,气乱于中,脾失所主,于是胃呆土崩,下利不止,饮食不进,病之危笃,可谓极矣。本案病理,喻氏剖析至尽,分析归纳,义精入神,议用四君子汤加减,而以余粮、石脂为末调服,中下兼治,既以涩滑固脱治其标,又以助火生土治其本。二石皆土之精气所结,石脂色赤入心,助火生土,余粮甘平,色黄入脾,实胃而厚肠。二药合用,大能涩滑固脱,有吸附作用,善能吸附毒物,保护粘膜。细阅此案,最有助于辨证施治,医者宜熟玩而深思之。
七十五、烧裈散证
王肯堂医案:尝治伤寒病未平,复犯房室,命在须臾,用独参汤调烧裈散,凡服参500-1000克余,得愈者三四人,信哉用药不一可执一也。
妇人中裈近隐处,取烧作灰,人参60克煎汤,用参水调服烧裈散,日三服,小便即利,阴头微肿,此为愈矣。妇人病,取男子裈烧服。%


楼主的帖子缺 六、桂枝加桂证 与 七、桂枝加大黄证 与七十五、烧裤散证的注文
给你补上
六、桂枝加桂汤证
肖琢如医:张某,为书店帮伙,一日延诊,云近日得异疾,时有气痛,自脐下少腹起,暂冲到心,顷之止,己而复作,夜间尤甚,请医不能治,已一月余。审视舌苔白滑,脉沉迟,即与桂枝加桂汤,一剂知,二剂愈。
桂枝15克 白芍9克 生姜9克 炙甘草6克 大枣6克
寥笙注:本家为肾气虚,因寒引动上乘之症。盖以太阳之邪不得外泄,内遇肾脏水寒之气,上冲于心,如豚之奔突,以太阳经脉络肾,寒邪由表犯里也。桂枝加桂,功能伐肾邪,降冲逆,兼解外寒,故服后肾邪平而营卫调,表里通和,病得以愈。本方加桂,有说加肉挂者,此案肖氏则加桂枝,不知孰是。李东垣说:“气之薄者,桂枝也。气之厚者,肉桂也。气薄则发泄,桂枝上行而发表,气厚则发热。肉桂下行而补肾。”徐灵胎说,“重加肉桂,不特御寒,且制肾水。刘潜江说:‘气之厚者,亲下,即走里而入阴分.凡在里之阴滞而阳不足者,皆可治也。气之薄者,亲上,即走表而入阳分,凡在表之阳壅而阴不和者,皆可治也。”据此,则桂枝肉佳之用,岂不彰明较著哉!仲景书用桂而不云枝者二处,一桂枝加桂汤,一理中丸去术加桂。一主脐下筑,皆在下之病。本案加桂,肖氏加桂枝,一剂知,二剂愈,疗效显著,又将何说?无己,其难临床再实践可也。
姜佐景医案:治周右。气从少腹上冲心,一日四五度发,发则自津出,此作奔豚论治。
肉桂3克 桂枝6克 白芍6克 生姜6克 炙甘草6克 红大枣6克
再诊:投桂枝加桂汤后,气上冲减为二三度发,白津之出亦渐稀,下泻矢气,此为邪之去路,佳。
肉桂3克挂枝9克自芍9克炙甘草9克生姜3片红枣10个厚朴15克半夏9克
寥笙注:本案亦为心阳不足,下焦寒气上逆之奔豚症。辨证要点,为气从少腹上冲心,发作有时。前案张某脉沉迟,舌苔白滑。本案发则白津出,为发作时口中清水流出,均为应用本方之着眼点。奔豚证为阴邪乘虚冲心,本方和营散邪,益火消阴故治之。再诊加厚朴、半夏之辛温,以降冲逆逐水饮也。至于加桂问题,上案已详,尤有言者,古书中无肉桂,崔氏肾气丸方,仲景亦用桂枝,今人则用肉桂,实践证明,加桂枝或加肉桂,均无不可,要在辨明下焦寒气之轻重,轻则桂枝,重则肉桂,宜灵活掌握,不可拘泥。
七、桂技加大黄汤
曹颖甫医案:治一人,起病于暴感风寒,大便不行,头顶痛,为太阳阳明同病,自服救命丹,大便行而头痛稍愈。今表症未尽,里症亦未尽,脉浮缓,身常有汗,宜桂枝加大黄汤。
桂枝9克 白芍9克 甘草3克 生大黄9克 生姜9克 大枣6克
寥笙注:本案为太阳阳明同病,故用桂枝加大黄汤表里两解法。患者表症未解,头痛,自汗,脉浮缓,故用桂枝场以解表,里症亦未尽,加大黄之苦寒,以导其滞。本方为解表攻里的温清方,传经热邪,陷入太阴,温燥不行,亦当温利自阳明出,桂枝汤中少加大黄,七表三里,以杀其势,故与大柴胡汤之用大黄同义。方用大黄攻阳明之实热,以除腹痛,桂技举下陷之阳邪,以解肌表,自芍敛阴和里,甘草缓中调胃,姜之辛散,枣之甘润,务使营卫振发,则阳邪不致内陷,而腹大实痛自除。太阴病无纯用寒下法,此因误下而反见太阴之实邪,故用大黄与桂枝温下,此其精神也。

七十五、烧裈散证
寥笙注:本案为房劳复证。复者何?其人病方瘥,体尚虚,犯女劳则虚而益虚,病乃重发。凡病人血气未复,余邪未尽,欲火妄动而交媾,精气亏损,即能致此病。至于阴阳易之为病,厉代医家颇有争论,愚见以为隐说则谓之阴阳易,显说则谓之房劳复,二而一,一而二也,因交接而病复发,病与先易,即变易之谓,非谓以不病之人易其人之病也。证之临证所见房劳复,无论男女,自病者多,人病者少,未有病者不自病而独病无病之人,殊难置信。若泥于阴阳易之旧说,谓男传不病之女,女传不病之男,于文义虽易通,于病理实难解,仲景亦未明言,不可为据。本案为伤寒病未平,复犯房室,命在须臾,此危证也。王氏博极群书,脉证合参,必其人精竭气脱,余邪乘虚而入,辨证施治,以独参汤急救精气之脱,亦不舍仲景阴阳易之治,调烧裤散导邪从来路而去,得愈者三四人,故云信哉用药不可执一也。今人不知摄身,往往病未平而交媾复发者颇不乏人,录此案不在烧挥散一方一药之治验,意在借以警众而防世急也。