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跳出思维定势——邢斌颈椎病医案
2011-09-26 16:09
楼主
👤
邢斌
跳出思维定势
——颈椎病医案
邢斌
姜某某,女,62岁。
2010年10月11日初诊。
主诉:颈项板滞疼痛1年余。
病史:平卧时颈项转侧不利,疼痛,晨起需人扶助,患处发凉怕冷怕风,无头晕手麻。颈椎CT示椎间隙狭窄。右肩关节活动受限,也怕冷怕风,锁骨痛。平时性急易怒,动则汗出,常有头皮跳痛与腰酸,经常咯痰,黄多白少,晨起为主,每天大约五六口,曾经检查而无异常。今年4月以来,口干而不欲饮,舌麻,口苦。纳可寐安,大便两日一行,欠爽,矢气臭。双膝关节疼痛十余年,曾行左膝关节髌骨矫形术。无糖尿病、高血压。舌红有裂纹,边有齿印,苔少,脉弦。
处方:桂枝9g,白芍9g,生姜3片,大枣6枚,甘草3g,葛根90g,柴胡12g,黄芩9g,枳实9g,生大黄(后下)3g,茯苓15g,丹皮9g,赤芍9g,桃仁9g,地鳖虫6g,血竭粉(吞服)5g,全蝎9g,7剂。
2010年10月18日二诊:锁骨痛除,余症如前。舌红有裂纹,边有齿印,脉细。
处方:生地30g,玄参30g,麦冬30g,炙龟板30g,炙鳖甲30g,赤芍30,白芍30g,生甘草9g,石斛30g,花粉30g,全蝎粉(吞服)5g,7剂。
2010年10月25日三诊:颈项板滞疼痛与头皮跳痛均除,口苦、舌痛、舌麻大减,但两肩尚有不适,仍口干,大便欠爽。舌偏红,有裂纹与齿印,脉弦。
处方:守10月18日方,改生地60g、赤芍50g、白芍50g,加西洋参粉(早上空腹吞服)3g、决明子30g,7剂。
2010年11月1日四诊:颈项板滞疼痛、头皮跳痛、舌麻、口苦已除。痰、口干、舌痛大减。两肩尚有不适。舌偏红有裂纹,齿印浅,脉弦。
处方:守10月18日方,改赤白芍(各)30g,加西洋参粉(早上空腹吞服)6g、决明子50g、芦根30g、竹叶9g,7剂。
2010年11月8日五诊:大便已通畅,目前惟两锁骨处不适,口干(亦较之前减轻),余均尚安,舌脉如前。
处方:10月18日方加柴胡9g、黄芩9g、西洋参粉(早上空腹吞服)6g、决明子50g、芦根30g,7剂。
2010年11月15日六诊:大便软,但不畅,两锁骨处不适,主要发生在晨起,余时均安(过去整天都痛),口干减轻,痰基本已除。舌渐转淡红,脉弱。
处方:10月18日方加西洋参粉(早上空腹吞服)6g,柴胡9g、黄芩9g、芦根30g、决明子30g、苁蓉15g、当归15g,7剂。
2010年11月22日七诊:两锁骨不适已除。上周二感冒,咽痒则咳,无痰。舌渐转淡红,脉细弦。
处方:玄参90g,僵蚕12g,蝉衣12g,生甘草12g,桔梗12g,薄荷(后下)3g,木蝴蝶15g,7剂。
2010年11月29日八诊:服药3剂咳除。颈、肩、锁骨处不适、有痰等症均除。惟上下楼梯时膝痛。舌淡红,脉细弦。
处方:守11月15日方,加骨碎补15g,补骨脂15g,7剂。
按语:初学医者,因经历太少,面对浩瀚的医道,或是复杂的患者,往往茫茫然无定见。而习医既久,却又可能陷入一种思维定势,以致胸有成见,这与其过去的师承传授、书本学习和个人经验都有关系。如果一个医生头脑颟顸,又缺乏独立思考的精神,迷信老师、盲从书本,且不善于判别临床得失,说思维定势,还是抬举他了,应该这么来形容:他心中充满了偏见和成见,而又顽固不化。这样的医生,因为顽固不化地坚持其偏见,反而可能吸引一部分信众,显然这些信众一定也是头脑颟顸、缺乏独立思考精神的。这种现象在当前中医界确实存在,这跟业医者的素质,和六十多年来国民素质的下降应该说是有一定联系的。扯远了,回过来再说良医,我相信即便是良医,也会有思维定势。只不过,良医本身是一个杂家,见多识广,博采众长,又善于思考,因此思维的广度和深度均非一般医生可比,所以产生思维定势的可能性相对较小;而且他拥有开放的心态,善于反思,知错能改,故跳出思维定势的可能性相对较大。
本案初诊效果不佳,原因就在于我陷入了思维定势。因患者颈项板滞疼痛,且伴有患处发凉怕冷怕风,平时动则汗出,符合桂枝加葛根汤证,且先前屡用葛根汤或桂枝加葛根汤治颈椎病颇效,乃因循守成法治疗。失败的原因是没有考虑到患者的整体状况。其实,患者平时性急易怒,经常腰酸,舌红有裂纹,边有齿印,苔少,脉弦,证属阴虚火旺。火旺迫津则汗出,煎熬津液则成痰、成瘀,故经常咯痰而口干不欲饮。因为痰瘀痹阻,患处失于濡养,故发凉怕冷怕风。本案患者的诸多症状体征中,舌象脉象是整体辨证最显著、最有特征性的证据,而初诊有所忽视,不能不说是犯下错误的主要原因。好在二诊改弦易辙,用大剂养阴清热,柔肝缓急,诸症明显缓急。
关键点总结:思维定势·颈椎病·养阴清热·柔肝缓急
正在撰写的新书《半日临证半日读书》上篇将按此形式撰写
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2011-09-26 19:41
2楼
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仁心妙手
精彩好案,真知灼见!
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2011-09-26 19:42
3楼
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薛东庆
医案不错,支持原创。
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2011-09-26 20:19
4楼
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静则藏神
学习了!分享经验功德无量!
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2011-09-27 00:30
5楼
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王家祥
多谢分享!按语提的很好,临床就是要思路灵活,切忌定向固定思维。颈椎病临床本就错综复杂,由颈椎引起的症状就有四十多种,不明确辨证是不可能收到理想效果的。
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——颈椎病医案
邢斌
姜某某,女,62岁。
2010年10月11日初诊。
主诉:颈项板滞疼痛1年余。
病史:平卧时颈项转侧不利,疼痛,晨起需人扶助,患处发凉怕冷怕风,无头晕手麻。颈椎CT示椎间隙狭窄。右肩关节活动受限,也怕冷怕风,锁骨痛。平时性急易怒,动则汗出,常有头皮跳痛与腰酸,经常咯痰,黄多白少,晨起为主,每天大约五六口,曾经检查而无异常。今年4月以来,口干而不欲饮,舌麻,口苦。纳可寐安,大便两日一行,欠爽,矢气臭。双膝关节疼痛十余年,曾行左膝关节髌骨矫形术。无糖尿病、高血压。舌红有裂纹,边有齿印,苔少,脉弦。
处方:桂枝9g,白芍9g,生姜3片,大枣6枚,甘草3g,葛根90g,柴胡12g,黄芩9g,枳实9g,生大黄(后下)3g,茯苓15g,丹皮9g,赤芍9g,桃仁9g,地鳖虫6g,血竭粉(吞服)5g,全蝎9g,7剂。
2010年10月18日二诊:锁骨痛除,余症如前。舌红有裂纹,边有齿印,脉细。
处方:生地30g,玄参30g,麦冬30g,炙龟板30g,炙鳖甲30g,赤芍30,白芍30g,生甘草9g,石斛30g,花粉30g,全蝎粉(吞服)5g,7剂。
2010年10月25日三诊:颈项板滞疼痛与头皮跳痛均除,口苦、舌痛、舌麻大减,但两肩尚有不适,仍口干,大便欠爽。舌偏红,有裂纹与齿印,脉弦。
处方:守10月18日方,改生地60g、赤芍50g、白芍50g,加西洋参粉(早上空腹吞服)3g、决明子30g,7剂。
2010年11月1日四诊:颈项板滞疼痛、头皮跳痛、舌麻、口苦已除。痰、口干、舌痛大减。两肩尚有不适。舌偏红有裂纹,齿印浅,脉弦。
处方:守10月18日方,改赤白芍(各)30g,加西洋参粉(早上空腹吞服)6g、决明子50g、芦根30g、竹叶9g,7剂。
2010年11月8日五诊:大便已通畅,目前惟两锁骨处不适,口干(亦较之前减轻),余均尚安,舌脉如前。
处方:10月18日方加柴胡9g、黄芩9g、西洋参粉(早上空腹吞服)6g、决明子50g、芦根30g,7剂。
2010年11月15日六诊:大便软,但不畅,两锁骨处不适,主要发生在晨起,余时均安(过去整天都痛),口干减轻,痰基本已除。舌渐转淡红,脉弱。
处方:10月18日方加西洋参粉(早上空腹吞服)6g,柴胡9g、黄芩9g、芦根30g、决明子30g、苁蓉15g、当归15g,7剂。
2010年11月22日七诊:两锁骨不适已除。上周二感冒,咽痒则咳,无痰。舌渐转淡红,脉细弦。
处方:玄参90g,僵蚕12g,蝉衣12g,生甘草12g,桔梗12g,薄荷(后下)3g,木蝴蝶15g,7剂。
2010年11月29日八诊:服药3剂咳除。颈、肩、锁骨处不适、有痰等症均除。惟上下楼梯时膝痛。舌淡红,脉细弦。
处方:守11月15日方,加骨碎补15g,补骨脂15g,7剂。
按语:初学医者,因经历太少,面对浩瀚的医道,或是复杂的患者,往往茫茫然无定见。而习医既久,却又可能陷入一种思维定势,以致胸有成见,这与其过去的师承传授、书本学习和个人经验都有关系。如果一个医生头脑颟顸,又缺乏独立思考的精神,迷信老师、盲从书本,且不善于判别临床得失,说思维定势,还是抬举他了,应该这么来形容:他心中充满了偏见和成见,而又顽固不化。这样的医生,因为顽固不化地坚持其偏见,反而可能吸引一部分信众,显然这些信众一定也是头脑颟顸、缺乏独立思考精神的。这种现象在当前中医界确实存在,这跟业医者的素质,和六十多年来国民素质的下降应该说是有一定联系的。扯远了,回过来再说良医,我相信即便是良医,也会有思维定势。只不过,良医本身是一个杂家,见多识广,博采众长,又善于思考,因此思维的广度和深度均非一般医生可比,所以产生思维定势的可能性相对较小;而且他拥有开放的心态,善于反思,知错能改,故跳出思维定势的可能性相对较大。
本案初诊效果不佳,原因就在于我陷入了思维定势。因患者颈项板滞疼痛,且伴有患处发凉怕冷怕风,平时动则汗出,符合桂枝加葛根汤证,且先前屡用葛根汤或桂枝加葛根汤治颈椎病颇效,乃因循守成法治疗。失败的原因是没有考虑到患者的整体状况。其实,患者平时性急易怒,经常腰酸,舌红有裂纹,边有齿印,苔少,脉弦,证属阴虚火旺。火旺迫津则汗出,煎熬津液则成痰、成瘀,故经常咯痰而口干不欲饮。因为痰瘀痹阻,患处失于濡养,故发凉怕冷怕风。本案患者的诸多症状体征中,舌象脉象是整体辨证最显著、最有特征性的证据,而初诊有所忽视,不能不说是犯下错误的主要原因。好在二诊改弦易辙,用大剂养阴清热,柔肝缓急,诸症明显缓急。
关键点总结:思维定势·颈椎病·养阴清热·柔肝缓急
正在撰写的新书《半日临证半日读书》上篇将按此形式撰写