读经典 学名方(二)

银翘散《温病条辨》【原文】太阴①风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。连翘一两,银花一两,
苦桔梗六钱,薄荷六钱,竹叶四钱,生甘草五钱,芥穗四钱,淡豆豉五钱,牛蒡子六钱。上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚而人中焦矣。病重者约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服;病不解者作再服。(《温病条辨》)


【注释】①太阴:是指太阴肺经。


【译文】温邪犯于手太阴肺经,不论发生风温、温热、温疫、冬温,如初起时有较明显的怕风或怕冷症状,里热不明显的,治疗以桂枝汤为主。如果仅发热而无怕冷、怕风的症状,并有口渴的,治疗就须以辛凉平剂银翘散为主。至于温毒、暑温、湿温、温疟等病,因病机有所不同,所以不能按上例治疗。连翘9g,银花9g,苦桔梗6g,薄荷6g,竹叶4g,生甘草5g,芥穗5g,淡豆豉5g,牛蒡子9g。上药切碎为粗散,每次服18g,以鲜苇根汤煎煮,香气大出时,即去滓服用,煎煮时间不要过长。治肺中药取轻清上达,过煮则味厚而人中焦了。病重者约4小时服一次,一日服三次,夜里服一镒;轻者6小时服一次,日服二次,夜服一次;病情不见缓解者,再继续服用。


【按语】本方证为温热邪气初犯肺卫所致。温病初起,邪在卫分,卫气被遏,开合失司,则发热、微恶风寒、无汗或有汗不畅;风热上犯而致咳嗽咽痛;温邪伤津,故口渴;舌尖红,苔薄白或微黄,脉浮数均为风热在表之征。治宜辛凉透表,清热解毒。方中银花、连翘为君,既有辛凉透表,清热解毒的作用,又具芳香辟秽的功效,在透解卫分表邪的同时,兼顾了温热病邪多挟秽浊之气的特性。薄荷、牛蒡子辛凉,疏散风热,清利头目,且可解毒利咽;荆芥穗、淡豆豉虽辛而微温,但配入大队辛凉解表药中,恰能助君药辛散透表之力,四药共为臣药。竹叶清上焦热;芦根清热生津;桔梗宣肺止咳,三药共为佐药。甘草调和诸药,配桔梗以利咽,为佐使之用。诸药相合,共奏辛凉透表,清热解毒之功。


本方配伍特点有二:一是辛凉为主,辛温为辅。即辛凉之中配伍少量辛温之品,既利于发表透邪,又不悖辛凉之意;二是解表为主,解毒、辟秽为辅。即疏散风邪与清热解毒、芳香辟秽之品相配,而成清疏兼顾之剂。但全方总体构成仍为辛凉大于辛温,解表大于清热。


【方歌】银翘散治上焦疴,竹叶荆蒡豉薄荷;甘桔芦根凉解法,辛凉平剂用时多。


【趣味速记】荷牛豉草,连根梗叶花穗(想象:河牛吃草,连根梗叶花穗全吃了)。


[font=隶书]银翘散的临床应用


(1)手足口病(温毒)


【原文】岁金不及①,炎火乃行……民病口疮。(《素问·气交变大论》)


【注释】①不及:不足之意。


【译文】一年中如果五行之金不足,则火相乘金而致火炎于上……百姓则生口疮。


【按语】手足口病之病因为外感时邪疫毒,内蕴湿热,心火炽盛。病位在肺、脾、心三脏。其基本病机为外感时邪疫毒,卫表被遏,肺气失宣,症见发热、流涕等;湿热内蕴、心经火盛,内外交争,心经之火上蒸于口舌,则可见口腔疱疹或溃疡;脾胃湿热熏蒸四肢,则发为手足疱疹和丘疹。其病理变化以湿热为主,临床可以根据患者的症状不同,分清湿热的轻重进行治疗。治以清热解毒、利湿为主。方中金银花、连翘有辛凉透邪、芳香辟秽之效,又有清热解毒之功,为疮家要药;玄参善解瘟疫时毒,助金银花、连翘以清热;薄荷、牛蒡子清热利咽喉;芦根清热养阴;竹叶清心除烦,生津利尿,善治心火上炎,口舌生疮。如加入少量利水渗湿之品,可提高疗效。


病案举例
宋某,男,4岁,因手指、足趾出现红色斑丘疹,疱疹3天就诊。刻诊:发热,口干,咽痛,恶心,纳差。查体:T38.2℃,咽部少许红色水疱,手指、足趾见红色米粒大、黄豆大斑丘疹数枚,个别皮诊上有小水疱,肛周见数个红色水疱,疹间皮肤正常,水疱无破溃,舌红苔薄黄腻脉细数。查血常规基本正常,西医诊断:手足口病。证属风热犯肺,卫表失和,治以宣肺解表,清热化湿。处方:银花9g、连翘9g、黄芩6g、薄荷3g、荆芥6g、牛蒡子9g、桔梗6g、滑石6g、生苡仁12g、茯苓9g


煎汤150～200mL,每日3次,连服3日,热解疹渐消,疹色淡紫,去荆芥加丹皮、紫草各9g,再3剂而愈。[于利群.银翘散加减在儿科的临床运用举隅.
云南中医中药杂志,2008,29(11):32-33]


中医解析
小儿肺脏娇嫩,脾常不足,易受损伤。该证为时邪犯肺袭脾,邪毒初犯,肺气失宣,脾气失健,症见发热口干,恶心纳差,邪毒蕴郁,气化失司,水湿内停,与毒相搏,湿热共蕴肌表,发为水疱,方中银花、连翘、薄荷、黄芩疏风解表,清热解毒;荆芥透热外泄,即“透风于热外”;牛蒡子、桔梗宣肺利咽;滑石、生薏苡仁清热利湿,所谓“渗湿于热下”;佐以茯苓健脾利湿;后3日以丹皮、紫草清营凉血以助消斑退疹。


(2)乳蛾(急性扁桃体炎)


【原文】风温客①热,首先犯肺,化火循经,上遇入络,结聚咽喉,肿如蚕蛾,故名喉蛾。(《疡科心得集·辨喉蛾喉痈论》)


【注释】①客:外邪侵犯之意。


【译文】风温热邪侵袭人体,首先侵犯肺经,化为火邪后循经络上传,结聚于咽喉部,肿起象蚕蛾一样,故被命名为喉蛾。


【按语】乳蛾(或称为喉蛾)的病因病机为外感风温热毒之邪循经上传至咽喉部而成,故治疗当外散风温之邪,同时清热解毒。银翘散外可散风热之邪,内可清既成之热毒,故对热毒所致的乳蛾有很好的治疗作用。


病案举例
崔某,女,8岁,因发热,咽痛1日就诊。刻诊:干咳痰少,口干心烦,查体:T38.8℃,两侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面可见少许黄色脓性分泌物,舌红苔白腻脉数,查血常规:WBC12.1×109/L,N70%,西医诊断:急性扁桃体炎,中医诊断为“乳蛾”,证属风热袭表,治以疏风清热,解表利咽,处方:银花12g、连翘9g、黄芩9g、薄荷3g、荆芥6g、芦根15g、竹叶9g、牛蒡子9g、山豆根6g、桔梗6g、射干6g、生甘草3g


煎汤200～250mL日3次,连服3日热退,咽痛好转,去荆芥加麦冬9g,再予3剂,病愈。[于利群.银翘散加减在儿科的临床运用举隅.
云南中医中药杂志,2008,29(11):32-33]


中医解析
中医学认为,咽喉为肺胃之门户,风热之邪循口鼻而入侵犯肺胃两经,咽喉首当其冲,邪热攻咽,郁于喉,脉络受阻,气血瘀滞,上方以银花,连翘,薄荷疏风清热,清利咽喉;黄芩清热解毒;荆芥辛微温透热而防诸凉药凉遏之弊,助辛凉药疏表达邪外泄;芦根、竹叶清热生津除烦;牛蒡子、山豆根、桔梗、射干利咽消肿,止咳化痰;生甘草既能解毒利咽又能调和诸药。后期多为热退阴伤加麦冬以滋阴清热利咽喉。

[font=华文新魏]结语[font=华文新魏] 本方是治疗风热表证的常用方剂,有“辛凉平剂”之称。以发热、微恶风寒,咽痛,口渴,脉浮数为证治要点。若渴甚者,加天花粉以清热生津;若项肿咽痛者,加马勃、玄参以清热解毒;若衄者,去荆芥、豆豉,加白茅根、侧柏炭、栀子炭以清热凉血;若咳者,加杏仁以利肺气;若胸膈闷者,加藿香、郁金芳香化湿,辟秽祛浊。


本方可按原方配伍比例酌情增减,改作汤剂,水煎服。亦可制丸剂或散剂服用。“香气大出,即取服,勿过煮。”此说实为解表剂煎煮火候的通则。因本方中多为芳香轻宣之品,故不宜久煎。

大 承 气 汤《伤寒论》


【原文】伤寒若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡①所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床②,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。


大黄四两(酒洗),厚朴半斤(去皮,炙),枳实五枚(炙),芒硝三合。


上四味,以水一斗,先煮二味,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上火,令一两沸,分温再服,一服得利,止后服。(《伤寒论》)


【注释】①日晡:是指下午3～5点,此时为阳明经当令之时。②循衣摸床:是指患者昏迷时,两手不自觉的循衣被床帐反复摸弄,多见于热病后期的危重证候。


【译文】伤寒,或用催吐或用攻下法后,病仍不解,因津液受损,邪从燥化,归入阳明热结成实,以致5～6日,甚至十余日不大便。日晡所发潮热,是热结于腑的热型,也是阳明腑实证的重要症状之一。这时不恶寒,独自说话如见鬼怪一样胡言乱语。若病情较重者,发作时可能会出现不认识亲人,循衣摸床,惊惕不安,轻微气喘,两目直视等危重症状。如脉弦则说明阴液未全竭,正气犹存,尚有生机;如脉见短涩,则说明热极津枯,正气严重受损,预后不良。若病情较轻,仅发潮热谵语者,以大承气汤治疗。若服一剂后大便通畅,则不再服药。


生大黄12克(后下),厚朴24克,炒枳实12克,芒硝6克(冲服)。


以上四味药,以水2升,先煎煮厚朴和枳实,等药汁仅剩1升时,下大黄,煎煮至药汁仅剩0.4升时,去除药滓,放入芒硝,再煎煮至水沸一两次后,把药汁分两次温服。若服一剂后大便通畅,则停止服药。


【按语】本方是《伤寒论》治疗阳明腑实证的主要方剂。由于伤寒邪传阳明之腑,入里化热,或温病热邪入里,与肠中燥屎相结,阻塞肠道,灼伤津液,腑气不通,故见大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,舌苔黄燥起刺,脉沉实等。当实热积滞闭阻于内,阳气受遏,不能布达四肢时,可见四肢不温之热厥证;热盛伤津,筋脉失养、可见抽搐之痉病;热扰神明,心神浮越,则见神昏,甚至发狂。上述各证,证候虽异,但病机相同,皆为实热积滞内结肠胃,腑气不通,里热亢盛,津液急剧耗伤。治当急下肠胃实热积滞,以救阴液。即“釜底抽薪、急下存阴”之法。方中用大黄苦寒,泄热通便、荡涤肠胃积滞,消除致病之因,为君药。芒硝咸寒泻热,软坚润燥通便。二药相须为用,大黄荡涤下行,芒硝软化燥屎,峻下热结之力更强。厚朴苦温下气,除满消胀;枳实苦辛破结,导滞消痞,两药行气导滞,消痞除满,以助大黄、芒硝荡涤积滞,攻下热结,共为佐使。四药相合,泻下、行气并用,共奏峻下热结之功。因六腑以通为用,胃气以降为顺,本方峻下热结顺承胃气下行,故方名冠以“承气”。


【方歌】大承气汤用硝黄,配伍枳朴泻力强,痞满燥实四症见,峻下热结宜此方。

【趣味速记】大黄枳朴芒硝遣(想象:大王质朴忙消遣——大黄、枳实、厚朴、芒硝)。[font=隶书]大承气汤的临床应用


(1)狂证(精神分裂症
)


【原文】诸躁狂越①,皆属于火。(《素问·真要大论篇》)


【注释】①躁狂越:躁,指躁动不安;狂,指神志狂乱;越,指动作越常。


【译文】各种躁动不安、神志狂乱、动作越常者,都是由于火热之邪所致。


【按语】对于因热邪而致的各种狂证,可以用大承气汤以荡涤肠胃积热,起到釜底抽薪的功效,热邪祛而神志自安。


病案举例
男,28岁,2001年11月就诊,患者因精神失常,兴奋不安,语无伦次,睡眠少,行为失常时笑时骂半月余家人陪同就诊,查答非所问,躁动不安,注意力不集中,面红目赤,口味臭,舌红绛,苔黄厚,脉滑数有力,小便黄赤,大便情况不清。西医诊断为精神分裂症,中医属狂病之痰火上扰型,给大承气汤加陈皮、半夏、竹茹、菖蒲等1剂,服药后泻下4次,兴奋不安症状大减,继给上方加减再服1剂,症状明显好转,后用温胆汤加减调理十余剂而愈。[李希平.大承气汤临床治验体会. 中华现代中医学杂志,2006,2(3):248-249]


中医解析
该患者中医诊断为狂证,属邪热所致,热扰心神,故可选大承气汤釜底抽薪以祛热。因其同时兼有苔厚、脉滑等痰湿之象,故在治疗上当加入陈皮、半夏、竹茹等化痰之品,诸药合用,热邪祛,痰湿除,故心神自然恢复正常。神志正常后,当以治本为主,用温胆汤清热化痰以防痰热再生。


(2)腹痛(梗阻化脓性胆管炎)


【原文】病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下①之。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》)


【注释】①下:使之下,即用泻下的方法进行治疗。


【译文】患者腹部胀满不适,按之不痛者(喜按)为虚证,按之疼痛者(拒按)为实证,可用泻下的方法进行治疗。


【按语】“不通则痛”,如腹痛为实证,其病机可能是燥屎内结,阻滞气机,气血运行不畅而致的疼痛。此时治疗则可以采用泻下的方法,荡涤肠胃,如此则燥屎可祛,气血运行通畅,疼痛自止。


病案举例
某男,56岁,1994年8月15日因饮酒后出现发热、腹痛收内科住院治疗,次日出现黄疸、高热40℃以上,腹痛拒按,查血常规WBC 18×109/L,中性90%,经B超等检查诊为“梗阻化脓性胆管炎”,给抗炎、解痉止痛治疗3天,不见好转,请外科会诊建议手术治疗,患者家属不愿承担手术风险,请余会诊,查面色红赤,口臭,舌苔黄厚腻,脉沉紧,腹部胀满拒按,大便已5日未解,矢气不通,小便黄赤,诊为阳明腑实之症,为典型大承气汤证,处方:


大黄后下15g
枳实12g
厚朴12g
芒硝30g(分2次冲服)


1剂,服药4h后腹泻5次,到夜间腹痛明显减轻,体温下降至38℃左右,次日上方去芒硝,加茵陈、金钱草、香附、郁金、苍术等再服1剂后,腹痛消失,体温降至正常,上方加减再服2剂以善其后。[李希平.大承气汤临床治验体会.中华现代中医学杂志,2006,2(3):248-249]


中医解析
患者有腹痛拒按,便秘,高热等阳明腑实证的临床表现,故可以用大承气汤荡涤肠胃积热,积滞祛则热邪无以依附,故身热逐渐下降。考虑患者伴有黄疸,故腹痛减轻后加用茵陈、金钱草等清热化湿以退黄。药证相合故疗效显著,病情很快好转。

[font=华文新魏]结语[font=华文新魏]

本方是治疗阳明腑实证的基础方剂,又是寒下剂的代表方。以痞、满、燥、实及苔黄、脉实为证治要点。方中大黄、芒硝久煎则泻下作用减缓,大黄后下,芒硝溶服则泻下力强。临床中若气虚者,宜加人参补气,以防泻下气脱;若兼津液不足者,宜加玄参、生地等以滋阴润燥;若痞满较重者,可重用厚朴;痞满较轻者,可减轻厚朴用量。


本方现代常用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。对于气虚阴亏,燥热不甚者,以及年老、体弱、孕妇者,均应慎用。本方易伤正气,不宜久服,中病即止。

除本方外,《伤寒论》又有小承气汤、调胃承气汤,主证类似,但有程度轻重、病情缓急的区别。成无己认为,大热结实者,用大承气汤;小热微结者,用小承气汤。尤在泾认为,“以硝、黄之润下,而益之以枳、朴之推逐,则其力颇猛,故曰大;其无芒硝,而但有枳、朴者,则下趋之势缓,故曰小;其去枳、朴之苦辛,而加甘草之甘缓,则其力尤缓,但取和调胃气,使归于平而已,故曰调胃”。后世则总结为“以证选方”之法,认为大承气汤主“痞、满、燥、实、坚”,小承气汤主“痞、实、满”,调胃承气汤主“燥、实、坚”。可供参考。