强直性脊柱炎的中医药诊疗进展(综述)

强直性脊柱炎的中医药诊疗进展(综述) [img=550,8]http://www.zyfsbk.com/images/xian.gif[/img] 胡春宇 阎小萍 王昊(中日友好医院中医风湿病科北京100029)

强直性脊柱炎(AS)是一种病因不明的、慢性、全身性、炎症性疾病。它主要以侵犯中轴关节为主,影响患者的身心健康,并波及外周关节及眼、心、肺、肾等脏器,致残率较高。目前西医对本病尚无确切有效的治疗方法。而近年来中医在对本病的诊治方面取得了较大成果,现将有关报道综述如下。

1病因病机
在对AS的病因病机的认识上,大多数医家都以素察不足,肾督亏虚、风寒湿邪乘虚人侵,内外合邪而发病为共识而兼有其他见解。
尹氏[1]认为AS多属肾精不足,太阳经疏,督脉失养,风寒湿热诸邪由足太阳膀胧经而人,内舍督脉,消伐肾精。
黄氏[2]认为气血肝肾内虚是致痹的内因和本质,风寒湿邪外袭是致痹的外因和表象,经络癖阻是痹证的发病机理。
焦氏[3]认为本病的主要病机是肾虚督寒。
许氏[4]认为AS是经络气血受风寒湿三气侵犯闭塞而成之痹证。其本在血虚,标在三气外袭。
高氏[5]从痰论治本病,认为AS乃由于患者体内气血津液运行失常,痰浊内生,流于经络伏于督脉则病发龟背。痰浊流于骨节筋络,阻滞气血流通而发腰背疼痛。
王氏[6]从癖论治本病。
左氏[7]认为湿热之邪雍滞经络、脊柱,气血运行不畅,血脉痹阻而发病。
刘氏[8]认为阴阳偏虚是本病发病之根本;风寒湿热等外邪乘虚侵入机体,着于筋骨,闭阻经络,气血不畅为本病的基本病理变化。
于氏[9]认为AS的病因病机为:机体阴阳失调,正气不固,外感风寒湿热之邪,闭阻经络,气血痹阻,邪气化热,致肾气虚,精血亏,关节经脉失荣养而发病。由上所述可见AS的发病分内外两个环节。其内因于诸虚不足:先天不足,后大失养,肝肾亏虚,督脉失养,阴阳气血失调,正气不固。但肾虚是发病的关键。其外乃风寒湿热诸邪乘虚人侵,直中伏脊之脉,气血凝滞,筋骨不利以致拘挛萎弱不用。

2辨证分型
在强直性脊柱炎的辨证分型方面,多数医家乃根据临床表现对其分型。
陈氏[10]将AS分为寒湿偏盛型、湿热偏盛型、痰痪痹阻型、肝肾亏虚型4型。周氏[11]将本病分为肾虚寒重型,肾虚湿重型,肾虚湿热型3型。孟氏[12]将本病分为:肾阳亏虚、寒凝督脉和肝肾虚损、湿热痕毒2型。
程氏[13]:将AS分为肾虚督寒证,肝肾两虚证和邪郁化热证3型。陆氏[14]将本病分为阳虚、肝肾阴虚、寒湿、风胜、痰癖痹阻、寒热错杂6型论治。袁氏[15]按虚寒、阴虚、血疲、湿热4型论治AS。
陈氏[16〕将本病分为湿热毒痕型、寒热错杂型、肝肾气血亏虚型3型论治。
王氏[17]根据AS患者的临床表现并结合影像学结果将本病分为寒湿痹阻、痰痪阻滞、肝肾亏虚3型。综上可见,对AS大致有阳虚型、寒湿型、阴虚型、湿热型、痰浊痹阻型、疲血型、寒热错杂型、风胜型等。

临床上除分型论治外,常见的还有分期论治。
如舒氏[18]认为从病程上分早中晚期,根据症状特点分急性发作期和缓解期,急性发作期又可分为无热型发作和有热型发作。尹氏[1]认为本病在病程上可分为早、中、晚期,但根据其发病和证治特点可分为隐匿期、活动期和稳定期。
潘氏[19]按活动期、稳定期论治。认为活动期多为寒郁化热之湿热疲毒互结的寒热错杂证,稳定期则为肾亏寒凝、痰湿聚集之虚实夹杂证。
邓氏[20]认为活动期多为湿热疲阻,中期则为肝肾亏虚,晚期则多见痰癖交阻。一般说来,本病早期以实证或虚实夹杂证为多见,中后期则转为虚证。

3临床治疗
3.1常见治法
高氏[5]以扶正化痰法为主要治则。尹氏[1]常用清热解毒,滋肾填精,化痰逐疲法治疗强直性脊柱炎。左氏[7]以清热利湿,活血通络法治疗强直性脊柱炎。
陈氏[16]认为湿邪留恋往往贯穿于本病的整个病理过程,除湿为治疗之第一要务。帖氏洲以健脾益气法治疗强直性脊柱炎。周氏等[22]认为治疗本病应从肾虚、热、痪、湿、僵诸方面着手,肾虚为病机之关键。
焦氏[3]提出治疗强直性脊柱炎的大法以补肾祛寒、强督助阳为主。辅以化湿疏风、养肝荣筋、活癖通络。并时时注意调护脾胃,以顾后天之本。若出现邪气从阳化热之证者,则需暂予补肾清热法,待标热得清后,仍转为补肾强督祛寒治本之法以收功。由此可见各医家从抓住疾病的主要矛盾的思路出发,根据病机的主要方面来制定治疗原则,同时亦考虑到了致病原因的多样性及病理变化的复杂性,在抓住扶正固本的同时,辅以清热,除湿,化痰,活血,散痕等治疗。

3.2专病专方
高氏[5]以扶正化疲通络方(露蜂房、白芥子、海藻、昆布各lOg,桂枝、丹参各12 g,穿山甲片9g,冬虫夏草6g,红花Sg,黄茂30 g)治疗AS。

刘氏圈拟骨痹汤(狗脊、杜仲、淮牛膝、骨碎补、独活、陈皮各15 g,仙灵脾、威灵仙、生地、拘祀子各15一30 g,僵蚕、熟地、当归各12g,桂枝9一15 g,娱蛤2条)为基础方治疗AS,阳虚加鹿角胶,阴虚加女贞子,寒盛加制附子,湿盛加慧该仁,热盛加忍冬藤。

杨氏m拟肾痹汤(生地20一90 g、赤芍15 g、白芍15 g、红花10g、王不留行15 g、川断15 g、葛根20 g、黄茂20 g、金银花30 g,蒲公英20 g、独活20 g、土获荃30 g)为基础方。
疼痛剧烈、难以忍受者加紫花地丁、板蓝根以清热解毒;
下肢浮肿或关节积液者加慧芭仁、车前草以健脾利湿;
形寒肢冷加桂枝以温通经脉;
小关节肿痛者加威灵仙、贝母以祛风除湿、散寒止痛;
关节明显肿胀畸形的加骨碎补、仙灵脾、杜仲以增强补肝肾、强筋骨之功;
顽固性疼痛久治不愈者加全蝎、娱蚁以搜风通络祛邪。

曹氏[25]拟强直性脊柱炎汤:葛根15 g、白芍15 g,当归15 g、黄茂20 g、川芍9g、桂枝9g、姜黄9g、狗脊15g、川断15 g、补骨脂15 g、独活9g、桑寄生15 g、络石藤15g、千年健9g、老鹤草1:5 g、党参15 g、全蝎9g、地龙9g、延胡索9g、威灵仙15 g、甘草6g。偏湿热去桂枝、姜黄,加苍术、黄柏、生地;脊背僵硬强直、活动受限加鹿角胶、龟板胶冲服。

周氏侧拟补肾舒督汤(金毛狗脊30 g、桑寄生30 g、拘祀15 g、葛根30 g、白芍30 g、生甘草10 g,青风藤30 g、威灵仙15 g)加减治疗AS,血痕加地鳖虫、鸡血藤、怀牛膝活血化疲;湿热明显者加忍冬藤、虎杖、慧芭仁清热化湿,通络止痛;关节僵痛甚者加娱蛤、乌梢蛇或白花蛇祛风止痛,风寒明显者从羌活、桂枝、麻黄、乌头、鹿角霜中选加2一4味;毒热症状重者加金银花、蒲公英、紫背天葵、地丁、野菊花、白花蛇舌草等。

3.3中成药
于氏[9]以风湿液(羌独活、红花、川芍、续断、鹿角胶、鳖甲胶等)治疗AS 24例,总有效率91.6%0

程氏等[13]自拟通痹灵胶囊(生黄茂30 g、当归15 g,葛根15 g,露蜂房lOg、海藻10 g、昆布lOg、炒牛芬子10 g),并辅以通痹灵洗剂洗浴()!}椒目30 g、桂枝15g、海藻30 g、昆布15 g、透骨草15 g、忍冬藤20 g ,鸡血藤30 g),配合体育锻练,理疗等治疗AS 213例,总有效率88.73%。

孟氏[12]以强直性脊柱炎效灵丹1号(鹿茸、川断、细辛、狗脊、松节、马钱子),和强直性脊柱炎效灵丹2号(地龙、穿山甲、川断、知母、鳖甲、地肤子、桃仁、血竭)共治疗AS 106例,总有效率达95.28% o闻氏[26]以息风湿灵(制川乌、丁公藤、稀签草、川芍等)并合风湿1号(制马钱子、全蝎、土元等)治疗40例AS,总有效率95 %。

章氏[27]以通督散痹汤(炮山甲、制附片、狗脊、续断、熟地、生黄茂、当归、羌独活)治疗AS 32例,总有效率87.5%。黄氏[2]等用普渡罗胶囊(淫羊蕾、黄茂、板蓝根、洋金花等)治疗强直性脊柱炎72例,临床总有效率达100%,并经实验证实具非常显著的抗炎镇痛作用。

3.4中西医结合
从目前的文献看来,中西医结合治疗AS的方案大致如下:中药内服及外用,并辅以针灸、按摩等;以非街体抗炎药控制病情;短期用小剂量激素缓解症状;选慢作用免疫抑制剂阻断病情发展。如武氏[28]等以①温肾健脾祛寒化湿止痛为治则,药用熟地、狗脊、附片、灵仙、获荃、白术、苍术、羌独活、秦羌、赤芍、当归,配合丹参注射液静滴。②用超短波、微波治疗仪等进行理疗按摩,同时手法对背部、四肢肌肉按摩。③抗风湿治疗:选用阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康中的任何一种。疼痛剧烈、不能控制者可加少量强地松治疗。④硬膜外腔注射治疗:用醋酸泼尼松5 mL,2%利多卡因5 mL、维生素B,100 mL, 0.9%生理盐水100 mL,硬膜外滴注。

4小结
强直性脊柱炎是一种常见病,多发病。因其多见于青壮年男性及致残性,给家庭、社会都带来了较大负担。近年来,祖国医学对强直性脊柱炎病因病机及诊治的研究有了较大的进展。在对病因病机的认识_仁基本一致;治疗方面则显示了中医药可控制症状、提高患者生存质量的独到之处。但纵观近年来的有关资料,不足之处依然存在。首先缺乏有中医特色的强直性脊柱炎的流行病学调查;缺乏统一的中医学t的AS诊断及分型、分期标准。建议从血清学、遗传学等方面人手,使理论与实践,客观与微观相结合,尽早统一诊断、辨证和分型标准,使日后的科研工作更具可比性、参照性。在AS的实验室研究方面,目前尚缺乏标准、可靠、准确的动物模型,这阻碍了深入研究发病机理,探讨有效治疗方案的工作的进行。治疗方面应发挥中医的优势项目,从多方面开展治疗工作。如中药内服外用,针灸、按摩,气功导引及心理治疗。此外统一的疗效评定标准亦需制订,确保中医诊疗强直性脊柱炎进一步科学化、规范化。