强直性脊柱炎中医研究现状

强直性脊柱炎中医研究现状 [img=550,8]http://www.zyfsbk.com/images/xian.gif[/img] 欧阳波阎小萍王昊王苹李桂琴北京中日友好医院(100029)
强直性脊柱炎(AS)是一种病因不明的主要侵犯脊柱,并可累及周围关节的慢性进行性疾病。中医中药治疗AS取得了较好的疗效,并在探讨治疗AS的作用机制方面进行了许多临床观察和动物实验,并取得了一定的进展。

1抗炎作用
在临床观察中发现,中药有良好的抗炎作用。刘丽红等用自拟骨痹汤(狗脊、杜仲、怀牛膝、骨碎补、独活、陈皮各15g,仙灵脾、威灵仙、生地、枸杞子各15~30g,僵蚕、熟地、当归各12g,桂枝9~15 g,蜈蚣2条)治疗AS47例中,血沉(ESR)增快的33例,治疗后恢复正常21例[1];闫汝茂等用息风湿1号(制川乌、丁公藤、川芎等)治疗AS40例中ESR升高30例,治疗后复常25例,复常率83·3%,疗效优于风湿马钱片对照组[2]。张恩霖用雷公藤煎剂配合中药补肾通痹汤(独活、寄生、杜仲、牛膝、枸杞、补骨脂、黄芪、鸡血藤、生地、赤芍、丹参)治疗AS68例,平均起效时间为5·8天,其中,39例疗前ESR高于正常值,平均为41mm/h,治疗后明显下降,平均为18mm/h[3]。于兆安等用风湿液治疗AS24例,ESR恢复正常15例,CIC恢复正常13例(P<0·01)[4]。饶立光等用花仙子胶囊(由洋金花、制马钱子、花旗参、仙灵脾组成)治疗AS150例发现ESR由治疗前的51·21±12·7mm/h,恢复到治疗后的27·3±8·5mm/h(P<0·01);C反应蛋白(CRP)由治疗前的71·3±31·6mg/dl,恢复到治疗后的32·1±30·2mg/dl(P<0·01),疗效优于消炎痛对照组。齐岩等对AS进行研究发现患者血中5-羟色胺(5-HT)明显高于正常人(P<0·01),通过益肾通督方治疗后,血中5-HT水平明显下降(P<0·05)。说明恢复生物膜完整性可能是中药抗炎作用的机制之一。另外,许多研究发现AS的发病与肠道肺炎克雷伯菌(KP)感染密切相关,认为KP可能通过分子模拟机制诱发了针对B27或B27相关结构的自身免疫反应。卢思俭等对骨痹饮(防己12g、金银花30g、土茯苓30g、黄柏12g、生水蛭9g、川牛膝20g、骨碎补20g、白芍20g、独活15g)治疗后大便KP的变化进行了研究,发现治疗组40例中KP阳性的为22例(55%),治疗后转阴18例(81·8%)[5]。总之,在服用中药治疗后,能有效控制患者的炎性反应,显著降低ESR、CRP、5-HT等炎性指标,并能对肠道KP的感染起到一定的控制作用。

动物实验研究发现,一些中成药对急性和慢性炎症、特异性和非特异性炎症、渗出性和增生性炎症均有较强的抗炎作用。在骨痹饮对小鼠纸片肉芽肿的研究中显示,中药治疗高低剂量组均能显著减轻小鼠纸片肉芽肿,并呈现一定的量效关系,但作用不及泼尼松[5]。而刘雅敏等发现舒督丹(由寄生、金毛狗脊、怀牛膝、三七、乳香等10味中药组成)对小鼠腹腔毛细管通透性和角叉菜胶所致的大鼠足肿均有较强的抑制作用,优于泼尼松对照组;同时在研究中发现舒督丹对巴豆油所致的鼠耳水肿抑制作用也非常明显,优于消炎痛对照组,并且具有起效快,作用时间长的特点[6]。对抗炎机制进一步研究发现,类强炎冲剂可以使大鼠肾上腺的维生素C含量和胆固醇含量下降,说明该方具有兴奋肾上腺皮质功能的作用,此作用不能被戊巴比妥钠阻断,但对去垂体大鼠肾上腺的维生素C含量和胆固醇含量则无影响,提示该药可能是通过垂体或垂体以上部位促肾上腺皮质激素(ACTH)释放增加,激动肾上腺皮质分泌功能,从而达到抗炎作用。另外,正清风痛宁的主要成分为单体盐酸青藤碱,国内外大量的药理研究表明其具有抑制前列腺素(PG)合成和(或)释放,是一种强烈的组胺释放剂,组胺和成纤维细胞表面的H1受体结合,能抑制局部病变组织和关节腔内肉芽组织增生[7]。

2镇痛作用
AS患者大都具有关节僵硬疼痛、屈伸不利等症状,大量的临床观察表明中药治疗后能明显减轻患者关节疼痛,恢复关节功能,提高生活自理能力。患者治疗前后枕墙距、指地距、胸廓活动度、晨僵时间等指标均较治疗前明显改善,刘毅等用正清风痛宁片60mg ,每日3次,活动期患者加用关节腔注射正清风痛宁注射液100mg治疗AS47例,控制疼痛及关节僵硬疗效与其他非甾体类抗炎药相似,且不产生53《中国医刊》2002年第37卷第2期(总117)副作用,活动期疗效明显优于非活动期[8]。白人骁等采用双盲对照法比较雷公藤酊和普通抗风湿中草药(海风藤、千年健及红藤各10g以47%白酒250ml浸泡15天取上清液所制酊剂)对患者疼痛指数的改善情况,雷公藤组有效率为100%,指数平均下降2·2级,对照组有效率60%,平均下降0·6级。闫小萍等用补肾强督治●汤(熟地15~20g,淫羊藿9~12g,狗脊30~45g,制附片9~12g,鹿角胶10g,川断12~20g,骨碎补15~20g,羌、独活各10g,桂枝12~20g,赤、白芍各12g,知母12~15g,地鳖虫6~9g,防风12g,麻黄3~9g,白术6~12g,干姜6~9g,怀牛膝12~18g,炙山甲6~9g,炙草乌5~9g)治疗强直性脊柱炎88例,受累部位疼痛消失41例,好转41例,总有效率93·16%[9]。周时高等采用内服益肾温督,化痰活血通络方(仙灵脾30g、巴戟天20g、鹿角胶12g、狗脊12g、桑寄生12g、熟地黄12g、生黄芪30g、红花6g、白芥子30g、金雀根30g、当归9g、杜仲12g、淮牛膝9g、生南星12g、制川乌6~9g、赤芍12g)并用白芥子500g、面粉250g,水或酒调成糊敷于患处,外照红外线、频谱或微波等内外结合治疗AS关节疼痛指数、晨僵、关节活动度均明显缓解(P<0·05)[10]。周翠英等用消痹灵袋泡剂(金银花、土茯苓、黄柏、雷公藤、蜂房、牡丹、赤芍、细辛)治疗AS共80例,发现治疗后患者关节肿胀数目、疼痛数目、20米行走时间、胸廓活动度、疼痛程度、肿胀程度、压痛、晨僵等指标均较治疗前有显著改善(P<0·001)[11]。

近年来,在中药对AS的镇痛作用机制也进行了大量的实验研究。樊冰等发现消痹灵袋泡剂(金银花、土茯苓、黄柏、土贝母、雷公藤、蜂房、牡丹皮、赤芍、白芍、细辛)可以明显减少醋酸所致的小鼠扭体次数,说明药物治疗后对化学物质所致的疼痛具有较好的耐受作用[12];刘雅敏等在研究中发现舒督丹能明显减少H+所致的小鼠疼痛扭体次数,而在对大鼠水浴甩尾的实验中发现给药后能提高大鼠对温热刺激的痛阈值,其镇痛作用具有起效快、维持时间长,并呈现一定的时效关系[6]。崇桂琴等用特制中药粉在督脉的脊柱段施以“隔药灸”治疗AS100例,有效率95%,进一步的实验研究发现中药治疗后能明显升高大鼠丘脑内β-内啡肽含量,因此其产生镇痛作用的机制在于增强脑内阿片肽类物质,从而产生的中枢镇痛作用[13]。

3免疫调节
大多数AS患者都存在免疫功能的异常,在临床治疗中发现运用中药后能明显改善患者的免疫功能,可以使患者的抗“O”(ASO)、免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)、白细胞介素(IL-1、IL-2、IL-6)、补体C3、循环免疫复合物CIC等免疫指标恢复正常。周运炳等运用蚂蚁风湿灵(由黑刺蚂蚁、三七、白花蛇、山甲、仙灵脾、黄芪组成)治疗AS75例,发现其中抗“O”增高25例,恢复正常20例(80·00%),粘蛋白增高52例,恢复正常39例(75·00%),类风湿因子阳性71例,转阴41例(57·74%);尿酸增高4例,恢复正常3例(75·00%)。严碧玉等对中药抗风湿片治疗AS188例进行观察发现治疗前后IgG、IgA、IgM、C3等免疫指标都有显著改善(P<0·01),与消炎痛对照组相比有显著差异(P<0·01)。隋孝忠等用补肾祛寒活络汤治疗AS50例,其中CIC阳性28例,治疗后转阴24例(85·7%)[14]。由此可见,运用中药治疗后可以使患者过高的自身免疫状态得到控制。

有关中成药及单味中药对免疫功能的调节作用,在对小鼠佐剂性关节炎的研究中发现,风湿灵(人参、丹参、生地、附子、土元、枸杞子、菟丝子等组成)对原发病变、全身病变以及多发性关节炎都有显著效果,并且呈现出明显的量效关系,大剂量组的疗效优于西药消炎痛。而在对绵羊红细胞致敏小鼠的实验中发现,中药治疗后小鼠的半数溶血值(CH50)、脾脏重量和胸腺重量都明显降低,但作用不及地塞米松[15]。近年来,许多学者发现AS的发病与免疫因子的作用密切相关,因此,不少实验进行了这方面的研究,发现骨痹饮治疗后确实可以抑制大鼠腹腔巨噬细胞产生IL-1,抑制脾细胞产生IL-2[5],另一些实验表明对IL-6也有调节作用,可见,中药对免疫的调节作用可能与抑制细胞因子的作用有关。而益肾通督片的动物实验研究表明,该药具有提高小鼠网状内皮系统的吞噬能力,对特异性免疫功能及小鼠T淋巴细胞酯酶染色率和血清溶血素形成有一定促进作用,说明该方能提高小鼠非特异性及细胞和体液免疫功能。由此推测中药对免疫功能的作用可能是双向的,即既可以抑制过高的自身免疫,又可以增强机体的免疫功能,但还需进一步的实验证明。

4改善微循环
AS患者存在明显的微循环障碍,主要表现为管袢轮廓模糊明显增多,排列紊乱,异常管袢明显增多,微血循环流速明显缓慢,血液混悬不均,红细胞瘀积现象明显,说明AS与微循环障碍密切相关。有学者还进一步探讨了甲皱微循环改变与中医证型的关系,发现阳虚寒湿型中微血管袢痉挛的发生率最高,气虚血瘀型及阴虚湿热型则以微循环瘀滞为最多[16]。金忠棋等对AS患者进行临床观察发现他们红细胞压积、纤维蛋白原、红细胞电泳时间、血小板电泳时间、全血表观粘度(从低切变率到高切变率)、血浆粘度均高于对照组(P<0·001)[17]。说明AS患者血液流变学有明显改变,血液呈微凝态。在运用骨痹饮治疗后患者血液流变学有较大变化,如全血高切粘度、全血还原低切粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原都明显降低[5]。另外,临床通过中药药浴(洋金花、制马钱子、雷公藤各400g,丁香50g,用120L温水浸泡10小时,煮沸20分钟),能明显改善患者微循环状况,加快毛细血管流速,减轻红细胞聚集程度,对毛细血管管径有一定的增大作用,但持续时间较短,而对毛细血管管袢数、管袢长度、管袢形态等指标则无显著变化。动物实验也显示消痹灵袋泡剂可使AA大鼠全血低切粘度、全血还原低切及中切粘度、血浆粘度明显降低(P<0·01)[12]。

5对骨质的作用
这方面的研究较少,在临床观察中,未见明显改善骨质的报道,但有不少研究发现,对阻止AS的进一步发展还是有显著性的意义。卢思俭等观察AS治疗1个月后影像学变化发现,骨痹饮治疗组40例中未见骨质改变的36例,加重4例;而消炎痛对照组治疗30例中未见骨质改变的6例,24例较前加重,两组比较有显著性差异(P<0·01)[5]。另外,隋孝忠等采用中西结合治疗AS50例,其中脊柱后突32例,侧弯10例,治疗后纠正32例,占76·19%,疗效优于单纯西药对照组(37·5%),治疗前后脊柱畸形纠正率经统计学处理有显著意义(P<0·01)[18]。