痛风(痛风,痛风性关节炎)治疗常规
2009-10-07 13:50 2楼
西医诊断依据
1. 多以单个趾、指关节卒然红肿疼痛,逐渐痛剧如虎咬,昼轻夜甚,反复发作,可伴发热、头痛等 症。
2. 多见于中老年男子,可有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、吃高嘌呤食物、饮酒及外感风寒等诱发。
3. 初起可单关节发病,以第一蔗趾关节为多见,继则足踝、跟、手指和其他小关节出现红、肿、热、 痛,甚则关节腔可渗液。反复发作后,可伴有关节周围及耳郭、耳轮及趾、指骨间出现块累(痛 风结石)。
4. 血尿酸、尿尿酸增高,发作期白细胞总数可增高。
5.必要时作肾B超、尿常规、肾功能等检查,以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损,有助于诊断。
[入院指证]
有关节红肿热痛,且血尿酸明显升高者;
有肾结石或肾功能损害者;
有明显关节功能损害或痛风石者。
[治疗常规]
一、一般治疗
1.休息;
2.避免过度劳累、紧张、受湿冷,穿鞋要舒适,勿使关节损伤等。
3.低嘌呤饮食。
1. 多以单个趾、指关节卒然红肿疼痛,逐渐痛剧如虎咬,昼轻夜甚,反复发作,可伴发热、头痛等 症。
2. 多见于中老年男子,可有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、吃高嘌呤食物、饮酒及外感风寒等诱发。
3. 初起可单关节发病,以第一蔗趾关节为多见,继则足踝、跟、手指和其他小关节出现红、肿、热、 痛,甚则关节腔可渗液。反复发作后,可伴有关节周围及耳郭、耳轮及趾、指骨间出现块累(痛 风结石)。
4. 血尿酸、尿尿酸增高,发作期白细胞总数可增高。
5.必要时作肾B超、尿常规、肾功能等检查,以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损,有助于诊断。
[入院指证]
有关节红肿热痛,且血尿酸明显升高者;
有肾结石或肾功能损害者;
有明显关节功能损害或痛风石者。
[治疗常规]
一、一般治疗
1.休息;
2.避免过度劳累、紧张、受湿冷,穿鞋要舒适,勿使关节损伤等。
3.低嘌呤饮食。
2009-10-07 13:51 3楼
二、 中医治疗
辨证施治
1.湿热阻痹证:治法:清热化湿通络
代表方剂:四妙散和三土汤加减。
常用药物: 苍术 黄柏 土牛膝 薏苡仁
土茯苓 川萆解 丽江山慈姑 生甘草
基本处方:苍术10克 黄柏10克 土牛膝15克 薏苡仁20克
土茯苓30克 川萆解30克 丽江山慈姑10克 先煎 生甘草6克
2.瘀热阻滞证:
治法:清热化瘀,活血通络
代表方剂:桃红饮或身痛逐瘀汤加味。
常用药物: 秦艽 川芎 桃仁 生甘草 地龙 五灵脂
威灵仙 土茯苓 蚕砂 苍术 黄柏
基本处方:秦艽5克 川芎9克 桃仁9克 生甘草6克 地龙9克 五灵脂6克
威灵仙12克 土茯苓30克 蚕砂10克 苍术10黄柏10克
3.痰浊阻滞证:
治法:祛痰化浊,搜风通络
代表方剂:四妙散合指迷茯苓丸加味。
常用药物: 苍术 黄柏 牛膝 薏苡仁 茯苓 半夏
枳壳 芝硝 蚕砂 川萆解
基本处方:苍术10克 黄柏10克 牛膝10克 薏苡仁20克 茯苓15克 半夏15克
枳壳15克 芝硝6克 蚕砂8克 川萆解30克
4.肝肾阴虚证:
治法:滋补肝肾,通痹和络
代表方剂:健步丸合大补阴丸加减。
常用药物: 黄柏 知母 熟地黄 龟板 生甘草
白芍 当归 牛膝 川萆解
基本处方: 黄柏12克 知母12克 熟地黄18克 龟板18克 生甘草
白芍10克 当归8克 牛膝12克 川萆解25克
辨证施治
1.湿热阻痹证:治法:清热化湿通络
代表方剂:四妙散和三土汤加减。
常用药物: 苍术 黄柏 土牛膝 薏苡仁
土茯苓 川萆解 丽江山慈姑 生甘草
基本处方:苍术10克 黄柏10克 土牛膝15克 薏苡仁20克
土茯苓30克 川萆解30克 丽江山慈姑10克 先煎 生甘草6克
2.瘀热阻滞证:
治法:清热化瘀,活血通络
代表方剂:桃红饮或身痛逐瘀汤加味。
常用药物: 秦艽 川芎 桃仁 生甘草 地龙 五灵脂
威灵仙 土茯苓 蚕砂 苍术 黄柏
基本处方:秦艽5克 川芎9克 桃仁9克 生甘草6克 地龙9克 五灵脂6克
威灵仙12克 土茯苓30克 蚕砂10克 苍术10黄柏10克
3.痰浊阻滞证:
治法:祛痰化浊,搜风通络
代表方剂:四妙散合指迷茯苓丸加味。
常用药物: 苍术 黄柏 牛膝 薏苡仁 茯苓 半夏
枳壳 芝硝 蚕砂 川萆解
基本处方:苍术10克 黄柏10克 牛膝10克 薏苡仁20克 茯苓15克 半夏15克
枳壳15克 芝硝6克 蚕砂8克 川萆解30克
4.肝肾阴虚证:
治法:滋补肝肾,通痹和络
代表方剂:健步丸合大补阴丸加减。
常用药物: 黄柏 知母 熟地黄 龟板 生甘草
白芍 当归 牛膝 川萆解
基本处方: 黄柏12克 知母12克 熟地黄18克 龟板18克 生甘草
白芍10克 当归8克 牛膝12克 川萆解25克
2009-10-07 13:52 4楼
三、其他疗法
1.中成药:疼痛发作较剧时可服新癀片。
2.针灸:对本病有较好的疗效。一般急性期以热象为主者,宜针不宜灸;慢性期以痰瘀之象为主者,可针灸并用;后期久痹正虚者,可以灸为主。肩痛取肩禺、肩贞及压痛点;腕痛取阳池、外关、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲池;膝痛取膝眼、阳陵泉;踝痛取中封、昆仑、解溪、丘墟等。
3.洗足法:用樟木屑250g,以水2000ml煮沸后洗足。
4.敷贴:选用麝香止痛膏、蟾酥巴布膏或伤湿止痛膏贴于患处。
红肿热痛甚时,四黄散或四黄水蜜外敷患处。
5.关节筋骨中有较大之尿酸结晶时可以手术切除之。
1.中成药:疼痛发作较剧时可服新癀片。
2.针灸:对本病有较好的疗效。一般急性期以热象为主者,宜针不宜灸;慢性期以痰瘀之象为主者,可针灸并用;后期久痹正虚者,可以灸为主。肩痛取肩禺、肩贞及压痛点;腕痛取阳池、外关、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲池;膝痛取膝眼、阳陵泉;踝痛取中封、昆仑、解溪、丘墟等。
3.洗足法:用樟木屑250g,以水2000ml煮沸后洗足。
4.敷贴:选用麝香止痛膏、蟾酥巴布膏或伤湿止痛膏贴于患处。
红肿热痛甚时,四黄散或四黄水蜜外敷患处。
5.关节筋骨中有较大之尿酸结晶时可以手术切除之。
2009-10-07 13:53 5楼
四、西医治疗
(一)急性痛风性关节炎的治疗患者应卧床休息,抬高患肢,至疼痛缓解72小时后方
可恢复活动,尽早治疗,以使症状迅速缓解,防止迁延不愈。常用药物如下:
1.秋水仙碱(co1chicin)当前认为其作用主要是干扰吞噬尿酸盐的中性白细胞以及
滑膜细胞趋化性,以停止或减少分泌化学因子,终止急性发作和防止发作。在急性发作的早
期应用疗效最好,治疗无效常与延误治疗时机有关。开始时,每小时0.5mg或每2小时1
mg,至出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状或症状有缓解时,即停用。一般约4—8mg。为减少胃肠反应,亦可用l一2mg溶于生理盐水20m1中,5一10分钟缓慢静脉注射,药液切勿外漏,6—8小时依病情再注射,一般24小时极量为4mg,视肾功能而定。口服法48小时和静脉注射12小时内即达到最大效果,由于效果较可靠及特异,因此有治疗和诊断两种价值。但其治疗剂量与中毒剂量很接近,有较明显的胃肠道刺激、白细胞降低及脱发等不良反应。有肾功能不全的患者秋水仙碱排泄非常慢,故宜用较小剂量。
2.保泰松或羟基保泰松是首先用于治疗痛风的有效非甾体类抗炎药,且能促尿酸排
出,对发病数日者仍有效,尤以羟基保泰松为佳。每日用量均为400mg,分为4次,2—3天,后改为维持量,200—300mg/d。由于本药可引起胃炎、水钠出潴留、白细胞及血小板减少等不良反应,其应用受到了限制而日益减少。
3.消炎痛 效果和副作用与保泰松相似,每次25—50mg,每8小时一次,
症状减轻后,25mg每日2—3次连续2—3天。
4.其他非甾体类抗炎药如布洛芬(ibuprofen)、非诺洛芬(fenoprofen)、萘普生
(naproxen)、托美丁钠(甲苯酰毗咯乙酸钠,to1metinsodium)、炎痛喜康及双
氯芬酸(diclofenac)治疗急性痛风均有效,应尽可能早期大量用药,症状消退后减量。
5.ACTH或泼尼松适用于个别十分严重反复发作的急性痛风,上述药无效或不能耐
受者。ACTH 25mg放入葡萄糖内静脉点滴或40—80mg肌肉注射,或泼尼松每日30mg,
症状控制迅速,但停药后易“反跳’’,加用秋水仙碱O.5mg,每日2—3次可防止“反跳’’。激素类药不宜长期使用。
(三)间歇期及慢性期治疗 在间歇期及慢性期的治疗主要是维持血清尿酸水平在正常
范围和预防急性发作。后者需用预防性秋水仙碱,在刚有症状时即给予每日0.5—2mg,常 可免受急性发作之苦。前者则需用促进尿酸排泄药和抑制尿酸生成药——别嘌醇。为保
证有效,药量要足,并终生维持。降低尿酸药物的指征为:经饮食控制血尿酸仍然大于
416.5—476.0umol/L(7—8mg/dl);每年急性发作在两次以上者;有痛风石或有肾功能损害者。使血尿酸水平维持在正常或接近正常水平,常可防止痛风急性发作,痛风石形成及减轻肾脏损害。但降低血尿酸的药均无消炎止痛作用;且在使用中有动员尿酸进入血液循环,可诱发急性关节炎,因此在急性期不宜使用。
降低尿酸药物的选择:在肾功能正常或有轻度损害及24小时尿尿酸排出量在600mg
以下时,可用排尿酸药(见下);在中等度以上肾功能障碍,24小时尿尿酸明显升高时应用别嘌醇;在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,可合用以上两药,以防止渐进性痛风性并发症。为预防促发急性关节炎发作,开始时用小量,在7一10天内逐渐加量。
排尿酸药,主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收促尿酸排泄。为防止尿酸在肾脏
大量排出时引起肾脏损害及肾结石的副作用,均应从小剂量开始。
1.羧苯磺胺(丙磺舒probenecid)开始剂量0.25,每日2次,2周后增至0.5,每日3
次,每日最大剂量2.0以下,约5%患者有皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛及激起急性发作等
副作用。
2.苯磺陛酮(sulflnpyrazone)是保泰松的衍生物,排尿酸作用较丙磺舒强,开始剂量
50mg,每日2次,渐增至100mg,每日3次,每日最大剂量是肋600mg,与丙磺舒合用有协同
作用。该药较丙磺舒副作用小,少数对胃粘膜有刺激,溃疡病者慎用,个别也有皮疹、药热
报告。
3.苯溴马隆(benzbromarone)是较之前两者更强的降尿酸药,在欧洲应用己多年,
开始剂量每日25mg,每日1次,逐渐每日可达100mg。毒性作用轻微,对肝肾功能无影响,
但可有胃肠反应,极少数有皮疹、发热、肾绞痛及激发急性发作。
抑制尿酸生成的药仅有别嘌呤醇(a11opurinol),其结构类似次黄嘌呤,有较强的抑制黄
嘌呤氧化酶作用,从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤和黄嘌呤至尿酸的代谢谢转化,使血中其他氧化
嘌呤增高,在人体内逐渐氧化生成易溶于水的异黄嘌呤从尿中排出。并能在PRPP存在时
转变成相应核昔酸,消耗了PRPP使IMP合成减少,因而可迅速降低血尿酸水平,抑制痛
风石和肾结石形成,并促进痛风石溶解。剂量每次100mg,每日2—3次,每日最大剂量低
于600mg。其不良反应有过敏性皮疹、药热、胃肠反应如腹痛、腹泻及消化道出血、白细胞
及血小板减少、肝功能损害等。因此用药过程中应定期复查血象及肝功能,溃疡病者慎用。
(四)无症状高尿酸血症的治疗一般认为血尿酸水平在475.84—535.32um01/L(8—9
mg/dl)以下时,不需药物治疗,但应避免肥胖,高嘌呤及高热量饮食、酗酒、过度劳累、创伤、
受湿冷及精神紧张等诱发因素。血尿酸过高时应用降低尿酸的药物。对有高血压、冠心病、
尿路感染、肾功能衰竭等并发症或伴发病者,需对症及病因治疗。对继发性痛风的
治疗除治原发病外,对痛风的治疗原则同前述,降低血尿酸以别嘌醇为首选。
对巨大痛风石溃破成瘘管者,应予以手术刮除,可以减轻肾脏负担。
(一)急性痛风性关节炎的治疗患者应卧床休息,抬高患肢,至疼痛缓解72小时后方
可恢复活动,尽早治疗,以使症状迅速缓解,防止迁延不愈。常用药物如下:
1.秋水仙碱(co1chicin)当前认为其作用主要是干扰吞噬尿酸盐的中性白细胞以及
滑膜细胞趋化性,以停止或减少分泌化学因子,终止急性发作和防止发作。在急性发作的早
期应用疗效最好,治疗无效常与延误治疗时机有关。开始时,每小时0.5mg或每2小时1
mg,至出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状或症状有缓解时,即停用。一般约4—8mg。为减少胃肠反应,亦可用l一2mg溶于生理盐水20m1中,5一10分钟缓慢静脉注射,药液切勿外漏,6—8小时依病情再注射,一般24小时极量为4mg,视肾功能而定。口服法48小时和静脉注射12小时内即达到最大效果,由于效果较可靠及特异,因此有治疗和诊断两种价值。但其治疗剂量与中毒剂量很接近,有较明显的胃肠道刺激、白细胞降低及脱发等不良反应。有肾功能不全的患者秋水仙碱排泄非常慢,故宜用较小剂量。
2.保泰松或羟基保泰松是首先用于治疗痛风的有效非甾体类抗炎药,且能促尿酸排
出,对发病数日者仍有效,尤以羟基保泰松为佳。每日用量均为400mg,分为4次,2—3天,后改为维持量,200—300mg/d。由于本药可引起胃炎、水钠出潴留、白细胞及血小板减少等不良反应,其应用受到了限制而日益减少。
3.消炎痛 效果和副作用与保泰松相似,每次25—50mg,每8小时一次,
症状减轻后,25mg每日2—3次连续2—3天。
4.其他非甾体类抗炎药如布洛芬(ibuprofen)、非诺洛芬(fenoprofen)、萘普生
(naproxen)、托美丁钠(甲苯酰毗咯乙酸钠,to1metinsodium)、炎痛喜康及双
氯芬酸(diclofenac)治疗急性痛风均有效,应尽可能早期大量用药,症状消退后减量。
5.ACTH或泼尼松适用于个别十分严重反复发作的急性痛风,上述药无效或不能耐
受者。ACTH 25mg放入葡萄糖内静脉点滴或40—80mg肌肉注射,或泼尼松每日30mg,
症状控制迅速,但停药后易“反跳’’,加用秋水仙碱O.5mg,每日2—3次可防止“反跳’’。激素类药不宜长期使用。
(三)间歇期及慢性期治疗 在间歇期及慢性期的治疗主要是维持血清尿酸水平在正常
范围和预防急性发作。后者需用预防性秋水仙碱,在刚有症状时即给予每日0.5—2mg,常 可免受急性发作之苦。前者则需用促进尿酸排泄药和抑制尿酸生成药——别嘌醇。为保
证有效,药量要足,并终生维持。降低尿酸药物的指征为:经饮食控制血尿酸仍然大于
416.5—476.0umol/L(7—8mg/dl);每年急性发作在两次以上者;有痛风石或有肾功能损害者。使血尿酸水平维持在正常或接近正常水平,常可防止痛风急性发作,痛风石形成及减轻肾脏损害。但降低血尿酸的药均无消炎止痛作用;且在使用中有动员尿酸进入血液循环,可诱发急性关节炎,因此在急性期不宜使用。
降低尿酸药物的选择:在肾功能正常或有轻度损害及24小时尿尿酸排出量在600mg
以下时,可用排尿酸药(见下);在中等度以上肾功能障碍,24小时尿尿酸明显升高时应用别嘌醇;在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,可合用以上两药,以防止渐进性痛风性并发症。为预防促发急性关节炎发作,开始时用小量,在7一10天内逐渐加量。
排尿酸药,主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收促尿酸排泄。为防止尿酸在肾脏
大量排出时引起肾脏损害及肾结石的副作用,均应从小剂量开始。
1.羧苯磺胺(丙磺舒probenecid)开始剂量0.25,每日2次,2周后增至0.5,每日3
次,每日最大剂量2.0以下,约5%患者有皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛及激起急性发作等
副作用。
2.苯磺陛酮(sulflnpyrazone)是保泰松的衍生物,排尿酸作用较丙磺舒强,开始剂量
50mg,每日2次,渐增至100mg,每日3次,每日最大剂量是肋600mg,与丙磺舒合用有协同
作用。该药较丙磺舒副作用小,少数对胃粘膜有刺激,溃疡病者慎用,个别也有皮疹、药热
报告。
3.苯溴马隆(benzbromarone)是较之前两者更强的降尿酸药,在欧洲应用己多年,
开始剂量每日25mg,每日1次,逐渐每日可达100mg。毒性作用轻微,对肝肾功能无影响,
但可有胃肠反应,极少数有皮疹、发热、肾绞痛及激发急性发作。
抑制尿酸生成的药仅有别嘌呤醇(a11opurinol),其结构类似次黄嘌呤,有较强的抑制黄
嘌呤氧化酶作用,从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤和黄嘌呤至尿酸的代谢谢转化,使血中其他氧化
嘌呤增高,在人体内逐渐氧化生成易溶于水的异黄嘌呤从尿中排出。并能在PRPP存在时
转变成相应核昔酸,消耗了PRPP使IMP合成减少,因而可迅速降低血尿酸水平,抑制痛
风石和肾结石形成,并促进痛风石溶解。剂量每次100mg,每日2—3次,每日最大剂量低
于600mg。其不良反应有过敏性皮疹、药热、胃肠反应如腹痛、腹泻及消化道出血、白细胞
及血小板减少、肝功能损害等。因此用药过程中应定期复查血象及肝功能,溃疡病者慎用。
(四)无症状高尿酸血症的治疗一般认为血尿酸水平在475.84—535.32um01/L(8—9
mg/dl)以下时,不需药物治疗,但应避免肥胖,高嘌呤及高热量饮食、酗酒、过度劳累、创伤、
受湿冷及精神紧张等诱发因素。血尿酸过高时应用降低尿酸的药物。对有高血压、冠心病、
尿路感染、肾功能衰竭等并发症或伴发病者,需对症及病因治疗。对继发性痛风的
治疗除治原发病外,对痛风的治疗原则同前述,降低血尿酸以别嘌醇为首选。
对巨大痛风石溃破成瘘管者,应予以手术刮除,可以减轻肾脏负担。
2009-10-07 13:55 7楼
五、并发症处理
肾结石:痛风病人约10%合并肾结石,其中80%属尿酸结石。临床可见肾绞痛、血尿等表现,
结合X线、B超等检查可确诊,具体治疗可参阅“石淋”有关章节处理。
痛风性肾病:尿酸盐在肾髓质和锥体沉积,可导致肾间质性炎症和血管损害而出现痛风性肾病。病人可有高血压、蛋白尿、低比重尿,晚期可发生肾功能不全,结合肾功能检查,肾脏B超等可确诊,具体治疗可参阅有关章节处理。
[出院标准]
1.关节红肿热痛消失;
2.血尿酸下降明显或降至正常范围;
3.肾功能明显改善;
4.可以定制治疗方案,门诊治疗。
[随访计划]
一般每2周~1个月门诊1次,每1~2月查血尿酸一次,调整中西药用量。
[临床评价指标]
一)、疗效评定标准
治愈:症状消失,实验检查正常。
好转:关节肿胀消减,疼痛缓解,实验检查有改善。
未愈:症状及实验检查无变化。
二)、疗效评价:治愈率(包括临床治愈、显效)70%
好转率:25%
未愈率:5%
三)、平均住院天数:14天
四)、中医治疗率:70%以上
肾结石:痛风病人约10%合并肾结石,其中80%属尿酸结石。临床可见肾绞痛、血尿等表现,
结合X线、B超等检查可确诊,具体治疗可参阅“石淋”有关章节处理。
痛风性肾病:尿酸盐在肾髓质和锥体沉积,可导致肾间质性炎症和血管损害而出现痛风性肾病。病人可有高血压、蛋白尿、低比重尿,晚期可发生肾功能不全,结合肾功能检查,肾脏B超等可确诊,具体治疗可参阅有关章节处理。
[出院标准]
1.关节红肿热痛消失;
2.血尿酸下降明显或降至正常范围;
3.肾功能明显改善;
4.可以定制治疗方案,门诊治疗。
[随访计划]
一般每2周~1个月门诊1次,每1~2月查血尿酸一次,调整中西药用量。
[临床评价指标]
一)、疗效评定标准
治愈:症状消失,实验检查正常。
好转:关节肿胀消减,疼痛缓解,实验检查有改善。
未愈:症状及实验检查无变化。
二)、疗效评价:治愈率(包括临床治愈、显效)70%
好转率:25%
未愈率:5%
三)、平均住院天数:14天
四)、中医治疗率:70%以上
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广东省中医院骨四区
[病名概念]
痛风是因饮食失宜,脾肾不足,外邪痹阻,痰瘀沉积于关节周围,以拇趾、柘趾关节、足背、足跟、踝、指、腕等小关节红肿剧痛反复发作,关节畸形,形成“痛风石”为主要表现的肢体痹病类疾病。临床上类似于西医的痛风,痛风性关节炎等。
[诊断]
一、病名诊断
中医诊断:痛风
西医诊断:痛风性关节炎等
二、诊断依据
临床上西医诊断为痛风,痛风性关节炎者。
中医证候诊断
1.湿热阻痹证:
下肢小关节淬然红、肿、热、痛,拒按,触之局部灼热,得凉则舒,伴发热口渴,心烦不安,溲黄。舌红,舌苔黄腻,脉滑数。
2.瘀热阻滞证:
关节红、肿、刺痛,局部肿胀变形,屈伸不利,肌肤色紫暗,按之稍硬,病灶周围或有块累硬结,肌肤干燥,皮色瘀暗。舌紫暗或有瘀斑,舌苔薄白,脉细涩或沉弦。
3.痰浊阻滞证:
关节肿胀,甚则关节周围漫肿,局部酸麻疼痛,或见块累硬结不仁,伴有目眩,面浮足肿,胸脘痞闷。舌胖质暗;舌苔白腻,脉缓或弦滑。
4. 肝肾阴虚证:
病久屡发,关节痛如被杖,局部关节变形,昼轻夜重,肌肤麻木不仁,步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干。舌红,少苔,脉弦细或细数。