吕仁和教授运用“六对论治”诊治肾病的经验

吕仁和教授运用“六对论治”诊治肾病的经验
北京中医药大学九八级博士生
高彦彬“六对论治”是指中医从古至今在诊治疾病的实践中逐渐形成的常用的六种方法,是在“整体观”和“辩证论治”总体思想指导下的具体化。它包括(1)对病论治(2)对病辩证论治(3)对病分期辩证论治(4)对症状论治(5)对症辩证论治(6)对症辩病与辩证论治相结合,(这六种方法,吕仁和教授把它简称为“六对论治”)现将吕老师运用“六对论治”诊治肾病的经验简述如下。
一、对病分期辨证论治
对病分期辩证论治适用于慢性、复杂性疾病的诊治,分期,一般多以现代理化检查指标为依据,用以明确疾病的阶段性:辩证,则采用中医传统的四诊合参的方法进行。
(一)慢性肾衰分期辩证论治
1、肾功能分期
Ⅰ期:肾功能不全代偿期:勘Ccr<80ml/min血肌酐133～177umol/l(l.5～2.0mg/dl),临床上可无症状或症状不明显。
Ⅱ期:肾功能不全失代偿期:Ccr<50ml/min,血肌酐177～442umol/l(2～5mg/dl),BUN上升,Ccr<30ml/min,临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等周身症状。
Ⅲ期:
氮质血症期:
ccr<20ml/min,血肌酐 442—707umol(5～8mg/dl),Bun17.9～28.6mmol/l(50～80mg/dl),病人出现贫血,代谢谢性酸中毒,钙、磷代谢谢紊乱,水电解质紊乱等。
Ⅳ期:尿毒症:Ccr<10ml/min,血肌酐>707umol/1(8mg/dl),BUN>28.6mmol/l(80mg/dl),酸中毒症状明显,全身各系统症状严重。
2、辩证论治
慢性肾衰是一个正虚邪实的疾病,可以虚分型,以实定候,分三型九候辩治。
气血阴虚型;拟益气养血,滋补肝肾。用滋阴保肾汤:黄精、生地、女贞子、丹参、白芍、牛膝、陈皮、熟大黄(后下)。
气血阳虚型;拟益气养血、补肾助阳。用助阳保肾汤:黄芪、当归、枸杞子、茯苓、桂枝、丹参、陈皮、仙灵脾、熟大黄(后下)。
肝郁气滞候;拟疏肝解郁。选加柴胡、赤白芍、枳壳实、香附等。
血脉瘀阻候:拟活血通脉。选加丹参、赤芍、川芎等。
湿热阻滞候:拟清利湿热。选加茯苓、猪苓、泽泻、茵陈等。
痰湿不化候:拟化痰利湿。选加陈皮、半夏、茯苓、竹茹等。
外感热毒候:拟清热解毒。选加银花、连翘、黄芩等。
胃肠结滞候:拟通腑泄浊、选加生大黄、厚朴、枳实等。
浊毒伤血候:拟凉血解毒止血。选加水中角、生地、丹皮、三七、白芨等。
水凌心肺候;拟补气养心,泻肺利水。选加太子参、五味子、葶茄子、
桑白皮、大枣、北五加皮等。
肝风内动候;拟柔肝熄风、选加天麻、钩藤、白芍、生龙牡等。若抽搐明显加羚羊角粉、大黄。
毒入心包候:、拟清开醒神,选加远志、石菖蒲等。
(二)糖尿病肾病分期辨证论治
吕氏把证型和证候分开,因为“型”是模式,“候”是随时变化的情状。证型变化慢,证候变化快,所以,把变化慢的正虚归为证型,把变化较快的邪突归为证候,简称为“以虚定型,以实定候”。在证型相对固定的基础上,根据邪实的变化随时辨出证候,调整用药,以利于提高疗效。吕氏将糖尿病肾病分三期九型十一候论治。
1、糖尿病肾病早期(肾功能正常期)
特征为最早期表现肾小球滤过率增高,进而出现蛋白尿,但肾功能尚能代偿,血肌酐<133Mmol/l(1.5mg/d1),此期分四型六候论治。
肝肾阴虚型:拟益气养阴,滋补肝肾。基本方药:黄精、生地、
肉、何首乌、旱莲草、女贞子、牛膝、黄连、赤芍、丹参。
肺肾阴虚型:拟益气养阴,滋补肺肾,基本方药:沙参、麦冬、无参、生地、白肉、地骨皮、黄连、枳实、开皮、丹参。
阴阳气虚型:拟调补阴阳。基本方药:参、当归、金樱子、
实、早莲草、女贞子、生地、黄连、丹参。
脾肾阳虚型;拟益气健脾,助阳补肾。基本方药:生黄芪、苓术、当归、猪苓、木香、砂仁、厚朴、芡实、金樱子、肉桂、黄连、川芎、山楂。
六候加减用药:①气郁:选加柴胡、白芍、枳实、甘草、丹皮、山芪、当归、厚朴、熟大黄。②瘀血:选加鬼箭羽、红花、三棱、莪术等。②湿热:湿中阴用茵除五苓散合平胃散;湿热下注用加味四妙散。④燥热:选加生地、玄参、麦冬、葛根、石斛、花粉。⑤结热:选加生石膏、寒水石、生大黄等。⑥热毒;选加银花、连翘、黄苓、夏枯草等。
2、糖尿病肾病中期(肾功能失代偿期)
特征为肾功能持续性减退,血肌酐133—422umol/l(1.5—5mg/dl),持续性蛋白尿,血压逐渐升高。可伴有贫血、下肢水肿,此期分五型九候论治。
气血阴虚、浊毒内留型:拟益气养血,滋阴降浊。基本方药:太子参、当归、白术、猪苓、川芎、白芍、生地、牛膝、熟大黄。
气血阳虚、浊毒内留型:拟益气养血,助阳降浊,基本方药:生黄芪、当归、红参、猪苓、川芎、苍术、厚朴、附子、熟大黄、赤芍。
阴阳气虚、浊毒内留型;拟调补气血阴阳,清肺降浊。基本方药:沙参、当归、桑白
皮、麦冬、五味子、桃仁、杏仁陈皮、熟大黄、附子、泽泻、猪苓。
肺肾气虚,浊毒内留型:拟调补气血阴阳,清肺降浊,基本方药:沙参、当归、桑白
皮、麦冬、五味子、桃仁、杏仁、陈皮、熟大黄、冬虫夏草。
心肾气虚,浊毒内留型:拟益气养心,活血降浊。基本方:太子参、麦冬、五味子、
当归、川芎、丹参、泽泻、
荔子、大枣、熟大黄。
九候加减用药:九候除早期六候外,还可见⑦痰:用补中益气汤合苓桂术甘汤,⑧虚
风内动、用当归补血汤加木瓜、钩藤、白芍、甘草、甚则加羚羊角、生龙牡。⑨浊毒伤血:
加三七粉、丹参、生地、广角粉、丹皮、赤芍。
3、糖尿病肾病晚期(尿毒症期)
特征为肾功能衰竭进入尿毒症期,血肌酐≥422Umol/l,并可见电解质紊乱,酸碱失衡、
贫血等一毓表现,此期分五型十一候论治,五型与中期基本相同,但证情加重,症状增多,
治疗基本方变化不大,十一候除中期九候外,还可见⑩浊毒伤神:选加人参、珍珠、大黄;
⑾浊毒伤心:选加人参、麦冬、五味子、丹参、川芎、葶苈子。
二、对病辩证论治
对病辨证论治即是临床常用的将疾病进行辩证分型,按照不同证型论治》适用于对一
般疾病的治疗。
(一)急性肾炎辨证论治
1、风热化毒伤阴:拟清热解毒、养阴活血散风。用清解养肾汤:银花、连翘、菊花、
猪苓、蝉衣、地龙、丹皮、元参、陈皮、赤芍。
2、风热挟湿壅滞:拟清热化湿,通利二便用清化利肾汤:银花、连翘、黄苓、藿香、
佩兰、厚朴、猪苓、地龙、泽泻、桑白皮、鸡血藤。
3、风寒化热:拟疏风散寒,清热得水。用疏散清肾汤:麻黄、连翘、赤小豆、银花、
黄芩、猪苓、山楂、蝉衣。
4、风寒挟湿:拟疏散风寒、通阳得水,用疏散通肾汤、麻黄、蝉衣、防。
(二)慢性肾炎辨证论治
1、脾肾气阳两虚:拟益气健脾,补肾利水用益气固肾汤:黄芪、仙灵脾、金樱子、
芡实、猎苓、炒白术、炒山楂、川芎、石。
2、肝肾气阴两虚:拟滋养肝肾,清热灭风,用养阴固肾汤:生地、白芍、女贞子、
旱莲草、猪苓、黄柏、丹皮、石苇、地龙。
3、肾阴阳俱虚:拟阴阳双补,用调补肾无汤:杜仲、川断、生地、枸杞子、猪苓、
白芍、山药、丹参、山楂、仙灵脾。
4、兼挟证候治疗:(1)瘀血:瘀属热证选加丹皮、赤芍、柴草、茜草根、生蒲黄、
益母草、泽兰、丹参等;瘀血属寒证选用川芎、桃仁、红花、当归、山楂等;瘀血属气郁
选加郁金、元胡、降香等;瘀血属气郁选加郁金、元胡、降香等;瘀血属气虚选加三七、=
苏木、王不留行;瘀血持久不化选用穿山甲、水、蜈蚣等(2)痰饮:痰湿属寒者先用半
夏、生姜、白芥子、胆南星等;痰湿属热者选用半夏、生姜、白芥子、胆南星等;痰气互
给者选用菖蒲、远志、陈皮、郁金等;痰饮选用苓桂术甘汤或五苓散。(3)气郁:肝郁气
结选加柴胡、枳壳、香附、乌药等;腹胀便 选加枳实、厚朴气益不降选用沉香、降香;腹
胀疼用木香、檀香。(4)湿热:拟清热化湿,健胃,选用银花、连翘、地丁、黄芩、山楂、
黄柏、虎杖、白花蛇舌草、木香、佩兰、草豆叩。(5)食积应选加保和丸。(6)其它:气
虚选加四君子汤,血虚选加四物汤、鸡血藤、阿胶等:表虚营卫不和选用桂枝汤合玉屏风
散;气血两虚选用当归补血汤。
(3)急性肾盂肾炎辩证论治
l、热毒伤肾:拟清热解毒、利湿保肾。用黄连解毒汤或大金花丸加减:黄芩、黄柏、
黄连、栀子、滑石、生甘草、以血尿为主选用小蓟饮子。
2、湿热伤肾:拟清化湿热,通利二便。用八正散,导赤散加减:扁蓄、
麦、车前子、
滑石、生地、竹叶、生大黄、生甘草。
3、郁热伤肾:拟疏解清热,通利二便。用四逆散合八正散加减:柴胡、白芍、枳壳、
枳实、泽泻、黄芩、栀子、车前子、滑石、生大黄。
(四)慢性肾盂肾炎辨证论治
1、肝肾阴虚、湿热留恋:拟益气养阴、清热利湿、用地柏地黄丸加减:知母、黄柏、
生地、丹皮、茯苓、石苇、泽泻、
苡仁。
2、脾肾阳虚、余热未清:拟益气健脾补肾兼清余热,用四君子汤、参苓白术散加减:
参、茯苓、白术、泽泻、当归、杜仲、石苇、生甘草。
3、肾阴阳两虚、余邪未清:拟调补阴阳、佐以清热,用金匮肾气丸加减:附子、桂枝、生地、熟地、黄柏、泽泻、茯苓、石苇、枸杞。
三、对病论治
对病论治是较高层次的论治,主要是针对病因或病机治疗,它适用于对病因明确指标
单一的肾脏疾病为例,蛋白尿是肾脏疾病最常见的表现,那么减少蛋白尿就成为治疗的主
要目标。而产生尿蛋白的机理有若干种,各个病人有所不同,就需要有针对性的论治。如
肾小球滤过屏障的损伤,肾小管对正常滤过的蛋白的回吸收障碍等,病因病机不同,治疗
原则相应也不同,这方面研究有待深化。
四、对症论治
当一个症状出现时,用一种快速、便捷的方法治疗,使症状得到缓解或消除就需要对
症论治,如用柴胡注射液退热;如用白芨粉,三七粉止血;用生大黄、元明粉治疗大便秘
结;用银花、连翘、黄芩、山豆根治疗咽 肿痛;用猪茯苓、泽泻兰、车前子利水消肿;用
天麻钩藤、川牛膝、杜仲降压等。
五、对症辩证论治
对症辩证论治是临床最常用的治疗大法,是对不易解除的复杂症或易无有效对症治疗
办法的症所采用的治疗方法。例如尿血也是肾脏疾病中最常见的临床表现,但因为尿血有
病位在肾与朦胧的不同,病因有外感与内伤之同。
1、风热伤肺、较损肾络、治宜疏风清热、凉血止血、药用桑叶、野菊花、蝉衣、银花、连翘、黄芩、小蓟、生蒲黄、丹皮、赤芍、白茅根等。
2、风寒化热、伤及肾络、治宜疏风散寒、清热止血、药用荆芥、防风炎、蝉衣、马勃、前胡、猪苓、三七粉、桑枝。
3、热毒内盛,灼伤肾络:治宜清热解毒、凉血止血、药用银花、连翘、黄芩、黄柏、生地榆、石苇、丹皮、生大煮、厚朴、甘草稍。
4、心火移肾,脉络爱伤:治宜滋阴养心、清热泻火,药用细生地、白芍、丹参、麦冬、太子参、五味子、黄连、竹叶、车前草、白茅根、小蓟。
5、气滞血瘀,脉络受损:治宜行滞化瘀、养血止血。药用桃石、红花、牛膝、赤芍、当归、生地、枳壳、柴胡、甘草、川芎。
6、郁瘀化毒,肾络受损:治宜舒郁活血,泻火解毒。药用柴胡、枳壳、枳实、赤白芍、生甘草、白花蛇舌草、猪苓、半边连、石苇、云南白药。
7、湿热内蕴,下注伤肾:治宜清热利湿,化在止血。药用石苇、翟麦、扁蓄、金钱草、海金砂、鸡内金、车前草、大黄、白芍、甘草。
8、脾不统血,气虚失摄:治宜补气摄血,养血止血。药用黄芪、太子参、当归、熟地、砂仁、红花炭、血余炭、柴胡、升麻炭、陈皮三七粉。
9、肾气不固,血渗脉外:治宜补肾固摄,益气止血:药用黄精、芡烊、金樱子、党参、旱莲草、桑螵、生地炭、三七粉。
10、阴虚火旺,灼伤肾络、治宜滋阴降火,凉血止血。药用生地、元对、麦冬、丹皮、炒山栀、龙胆草、黄芩、大黄、青黛。
再如水肿证属风热伤肺,治宜散风清热,宣肺行水,方用越婢加术汤加减;证属水温浸渍,治宜健脾化湿,通阳利水,方用五苓散合五皮饮合胃苓汤地减,通阳利水,方用五苓散合五皮饮合胃苓汤加减;湿热壅盛治宜:清化湿热表里分清,方用疏凿饮子加减;脾阳不振治宜湿运脾阳,以利水湿,方用实脾饮加减;肾阳衰微治宣温肾利水,调补气血,方用真武汤加减。
六、对症辩病与辩证相结合论治
症状指疾病的主客观表现,有心理和生理两方面的因素,常是疾病诊断的线索或主要依据,也是确定证型和证候的依据;而作为一种病,它具有特定的病因、病机、病理、症状、证型和(或)证候,有其自身的发生、发展、转化和预后规律;证型和证候,是疾病过程中不同阶段和层次上所表现的综合性特征。一种症状或一种证可以出现在若干种疾病中,而各种疾病的预后相差甚大。所以在治疗中,对症辩病为首要,辩证是为了用好方药,在其后,不少复杂的症需要辩病与辩证相结合论治。
以血尿为例,从疾病来分有狼疮肾血尿,紫癜肾血尿,IgA肾病血尿,急性肾盂肾炎血尿;多囊肾血尿,乳糜尿血尿,肾结核血尿,治病各不相同,因此对症辩病非常重要。同时从中医辩证来讲,每个疾病还有自己不同的证型或证候,在没有成熟的对病治疗方药前,必须按中医理法方药的诊治原则,依证立法,依法处方,依方选药。
狼疮肾血尿,多为热毒内蕴,气阴俱伤,挟有的气郁血瘀,治宜行气活血,清热解毒,兼顾气阴,方药用柴胡、枳实壳、赤药、丹参、白花蛇舌草、猪苓、银花、连翘、石草、黄精生地实、三七粉等。
紫癜肾血尿:多属风热入血,损及肾络。治宜散风清热,凉血止血,补肾活络。方药用羌活、荆芥、防风、蝉衣、丹皮、赤芍、紫草、茜草、生蒲黄、石苇、猪苓、生地、三七粉等。
IgA肾病血尿:多属风寒化热,气阴两伤。拟疏风清热、凉血止血、兼顾气阴、方药用荆芥、防风、蝉衣、银花、连翘、黄芩、生地炭、芡实、沙参、猪苓等。
急性肾盂肾炎血尿:多为肾中蕴热化毒伤络,常有肝经郁滞,拟舒郁清热,通利泻火、方药用柴胡、枳壳、枳实、白芍、连翘、生地榆、黄柏、金钱草、石苇、陈皮、厚朴、生大黄等。
多囊肾血尿:多为肾失固摄,兼有瘀血。治宜补肾固报,益气止血,方药用黄精、党参、当归、血余炭、旱莲草、三七粉、云南白药等。
乳糜尿血尿:多为气机阻滞,肾失固摄,治宜调理气机,补肾固摄,方药用柴胡、枳壳、枳实、白芍、生甘草、丹参、芡实、金樱子、桑螵蛸、鹿角霜、三七粉。
肾结核血尿:多为阴虚火旺,肾络灼伤,治宜滋阴泻火、方药用生地、元参、黄精、地骨皮、白芍、陈皮、焦三仙、炒白药、大黄实、血余实。另加抗结核药治疗。
肾癌血尿:多为毒热内蕴,气阴俱伤、拟清热解毒,兼顾气阴。方药用半边莲、草河车、猪苓、元参、焦三仙、黄精、陈皮、云南白药。
膀胱癌血尿:多为气机阻滞,热毒不解。治宜调理气机,清热解毒。方药用柴胡、荔枝核、枳壳、枳实、白芍、生甘草、丹参、芡实、金樱子、桑螵蛸、半枝莲、三七粉。