关于伤寒论中的四逆汤治少阴病的一点想法

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关于伤寒论中的四逆汤治少阴病的一点想法
作者:郑平常(然)
我在接诊的时候,会碰到一些病人,他的脉象微细,或沉或紧或欲绝,人好睡,其表症是四肢厥逆,下利清谷,恶寒等证。其里寒外热,躁烦不安,面色反赤。但见到这种病症时,可用四逆汤为主,法用急温治疗。如果症状是刚刚起来之时只发热而无寒症。当用温经发汗并施,用麻辛附子汤或麻附甘草汤。如果里寒外热脉微欲绝,治宜通脉四逆,我就在想少阴之病者以四逆汤为主,其治疗的原理到底是什么呢?于是查找医书,见少阴之经脉从肺出络心,注胸中,其病者,胸中不爽,欲吐不能吐,心中热烦,不能寐而但欲寐,此至是水火不济。而少阴经的脉络是上火而下水,水火济则阴阳交。而枢机转矣。如少阴经受邪气侵入,必会水火不济,阴阳不交,机枢不转,于是又观四逆汤之药方,见仲景将灸甘草置于首位,这时又突然想起先祖郑钦安对四逆汤中灸甘草的一段论述:“凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴。(曾说到阴阳的关系,其中就提到过阴气过旺,阳气即绝的理论这次又看到先祖的这段论述,心中真是大感解惑)仲景深通造化之微,知附子之力能补之火种,用之以为君。又虑群阴阻塞,不能直入根蒂,帮佐以干姜之辛温而散,以为前驱。阳气即回,若无土覆之,光陷易熄。虽生不永,帮继以甘草之甘以缓其正气,缓者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,又得重生也。至此心中大悟,终于明白少阴病者何以以四逆汤为主。而四逆汤又何以灸甘草为首位。因为它有缓和药性、固中焦,伏火趋于下焦,让药力作用持续,同时又可以潜火归元不至于炎上,又兼可解毒。写到这儿我又想起了现代许多医家认为甘草和姜可以解附子之毒性。但是我却认为这不全是甘草和姜在起作用。因为在煎药方时经过久煮的附子,火力已经把附子之毒性挥发殆尽,不然干姜附子汤和白涌汤中用生附子反而不用甘草呢?所以我才说不全是甘草和生姜的作用。但然还有我不知道的原因。记得南怀瑾先生也曾提到过附子一事,我认为可以阐述我的理解,现摘录于下:“就拿附子这味药来说吧,许多医生与病人不敢轻易使用这味药,因为它的毒气颇重,一不小心就会闹出人命,在抗战时,到达四川后,遇见了一位有名的中医,外号叫火神爷。(我当时看到这里心中真感有趣,想到南先生见到不知道是先祖的后人或是传人,因为先祖是火神派的创始人他也是四川人,我的曾祖父当时因逃难而至安徽我这一脉后来便在这里扎下了根,记得小时候曾听到祖父说过,我的老家在四川,祖上出了一个了不起的医生,而曾祖父还留下了大量医书,只可惜的是大部分已毁于文革,如今留下来的也就几本了。)这位火神爷家中常年不断地煮着一大锅附子汤,谁都可以喝上一碗。对于这一桩医案,我内心常感不解,到了峨嵋山才因庙中僧人喝附子汤而有所契悟。原来峨嵋中峰大坪寺的开山祖师当年初建山上寺庙时,受过许多困苦,在他饥寒交迫时,常在山中采集乌头来吃,乌头也就是附子。后来山上的僧众相沿成习,每年规定一日全体僧人停食,只喝附子汤,以纪念开山祖师的艰苦奋斗。当大家喝附子汤的这日子来临时,附子早已入锅煮一昼夜又多了,所以大家年年都喝附子汤,但也没有死过一个人。于是我才恍然大悟,经过久煮的附子可能毒性早已挥发殆尽,剩下的是增加热能的成份了。难怪火神爷家的附子汤大锅也是日夜不停地在沸腾着。
先祖郑钦安《医理真传》中对甘草伏火有过精彩说明:“如今人将火煽红,而不覆之以灰。虽焰不久即灭覆之以灰,火得伏即可永存。”从这里可以看出先祖的伏火之说是从正气角度而言。用一个比喻来说:有一道名菜,名字叫作叫化鸡(哈哈,想起了射雕英雄传中的洪七公的叫化鸡)它是先用黄泥把鸡包起来,然后在地上挖一个小洞,上面升起火,等到地上的土窑快发红的时候,就把柴火去掉,只留下炭火慢慢熏烤,一直等到炭火烧尽,再扒开炭灰,这样香喷喷的叫化鸡就熟了。这种方法烤出的叫化鸡一点也不焦,比直接用火烤出来的还要美味。如果我们用火直接来烤的话,火侯没有掌握好外表已焦里面还是生的。而换成用土包起来烧烤的鸡不但熟得很透,其表皮一点也不焦。这就是土的妙用,土的藏性可以将火的烧炎灼热之性转变成持续的温煦作用。所以火经土的作用后,即能温物,熟物,却不焦物,灸物。这也就是四逆汤中为什么用灸甘草的妙用。因为灸甘草,性微温,甘温益气,归脾,胃,心,肺经。它的功能是健脾益气,清热解毒,镇咳祛痰,缓急止痛。所以四逆汤中把灸甘草放在首位,就是这个土的作用。土虽非火,可是却能使附子这股火作用到实处,它让这股阳气温和不燥,使火熟物而不焦物,使阳气去寒而不伤营卫之气。清朝明医陈修园也在他的《长沙方歌括》中所言:建功姜附如良将,将将从容借草筐。而这个能将将的就是君,就是帅,而灸甘草就是先行军,让后面这股药性长驱而入,扶正去邪。阳气通行其寒邪必散。
下面我就用一个医案来说明四逆汤治疗少阴病患者。
李某某:男,36岁,把其脉象,细微而欲绝,观其面色发赤,自述发寒、干呕、咽痛,我即以:甘草、干姜6、附子一枚生用,桔梗一两加葱九茎,用八碗水煎至两碗,去滓,乘温服用。服至第三贴患者即愈。从这个病例中看出,寒入少阴经脉邪气得不到散发,故面色赤,虚阳上升,故加葱白引阳气以下行,而其干呕是胃气逆也,故用生姜以宣逆气,咽痛是少阴邪气循经而上故而疼痛。故此加桔梗以之开提。服至第三贴时,观其面相号其脉以愈也。