对“桂枝去桂加茯苓白术汤证”的疑惑

怎么没人帮俺呢?

中医只适合干个体的原因就在这*****单兵作战
学**要自学,悟**要自悟,干**要单干,所以,名医出在江湖。可惜,只能惠方圆百里,而不能惠天下。
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【伤寒论】28条桂枝去桂加茯苓白术汤证原文:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
1、此条为什么要去桂枝?——无汗。
2、服桂枝汤后仍头项强痛、发热这说明什么问题?——要么表未解,要么本非表证,因其没有恶寒,应该是没有表证。
3、此条与小青龙汤皆有头项强痛、发热,小便不利等症状临床对此如何区分其适用证?——这几条症状学徒兄如何分析出来的,可否先行赐教?

28条是错简,要不就难以符合伤寒论的整体理法体系了,
应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤证。


来分析一下:
先来看一下这一系列太阳病下后的辨证的条文:
15.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。

22.太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之,若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。
15条是太阳病应该攻表,而误用下法,太阳病的中风,本身就卫气津液上聚,应该发表的,误用了泻下法,邪气就要内陷,就成为变证;如果泻下的力量不大,或者患者的体质还强,邪没有内陷,还在肌表,就会有气上冲的症状,因为内里的胃气充足,人体的正气就要反击的,他就表现出气上冲;内不虚,病邪还在表,所以还用桂枝汤。如果下的力量大了,伤了内里正气了,正气无力,就不反抗不上冲了。这个病就内陷传变到其它经了,就不能服桂枝汤了。
就像22条,邪内陷了,内陷了说明里虚,对于这个里虚的治疗,仲景有个法则,就是对于寒凉性质和泻下的药的应用非常的谨慎,这个芍药在经方的药症里就是个“小大黄”,里虚的要慎用的,仲景就有太阴病设当行大黄芍药,宜减之,以其人胃气弱,易动故也的明训;所以22条需要减掉芍药;

我们再来看看28条:
“服桂枝汤,或下之”,吃桂枝汤,说明是个太阳表证,这个病人,有太阳表证,但是吃了发表的桂枝汤,或者用了泻下的方法还不解——“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”,还是有表证,并且还有停饮证——“心下满微痛、小便不利者”,这个症候就是表里合病了,太阳表邪和太阴里饮了,太阴有个虚寒的问题,在这里芍药的使用有两个不妥之处,一是内敛有碍于桂枝的发表,这个症候需要把方子调整的偏阳一点,以使发表无有挂碍;二是太阴的虚寒,里虚啊,芍药就要减掉了,免犯虚虚之戒。再就是要加上补里虚和治饮的白术茯苓,这样的组合才符合仲景的类证类方的法度。

再者说,三阳的本病或者兼病,有表证的必须要先发表或者必须兼顾发表,这是《伤寒论》的原则,仲景治太阳表证的方子就是麻黄类方和桂枝类方两大类,减掉桂枝,还用什么发表?

这一系列的方子其实很有很多,并且有规律可循,如五苓散、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤等等,都是兼饮证而不能单用攻表的系列方证。

小青龙汤解太阳表证兼治胃有停饮。它该用于太阳太阴证吧?可郝万山先生说无太阳表证但见内有水饮也可用。从方剂来看,麻黄配桂枝应解伤寒表证发汗,似乎无表证即不用。不知这样理解是否正确?请先生指点。

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头项强痛、发热、小便不利这些症状 是原文列出的,并非是我分析出来的。

“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”,还是有表证,并且还有停饮证——“心下满微痛、小便不利者”,这个症候就是表里合病了,太阳表邪和太阴里饮了,

如果此条是太阳表邪和太阴里饮证那应该用小青龙汤,不应该用桂枝去桂加茯苓白术汤。

你说的对,小青龙汤必须有表证才行,可以是太阳的表证,也可以是少阴的表证。

注意这个“下后”,津液本来伤损了,而“仍头项强痛”——伤寒论387条:“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”

我曾经在其他论坛对《医宗金鉴》的措简论调,提出了自己的看法,引用如下:
呵呵,外有表证,里有水饮,怎么不用小青龙啊?而且小青龙的加减法中有“若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两”,这样不变成了桂枝汤加半夏、茯苓、干姜、细辛、五味。是不是张仲景也自己糊涂了呢?伤寒论中,表里虚并不忌讳桂枝汤,苓桂剂加减更是治疗小青龙逆证的基本方,如《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》所言: 青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味子甘草汤,治其气冲。且本条条文用了“桂枝汤,或下之”这样的字眼,是告诉我们可能用了桂枝汤或下法,也可能压根就没用,表里两虚,从那里来?

是《医宗金鉴》所言,牵强过甚!