杜雨茂“背反谐同”疗顽疾

杜雨茂“背反谐同”疗顽疾
杜氏在精研古今医家医著的基础上,善于总结。深受仲景名方如半夏泻心汤、大黄附子
汤、附子泻心汤、乌梅丸、金匮肾气丸等等诸多相反配伍方剂的启示,结合自己家学亲验,认识
到人体脏腑器官的气机变化,无时无刻不在升降出入。即《内经》所谓“升降出入无器不有”。
脏腑气机的升降出入,维持着人体的生命。“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危……”生理
情况下,各脏腑经络属性不同,各有特点。或以升为主,或以降为要;或性刚,或性柔;或属火,
或属水;即使同一脏腑,亦存在着相互对立的两个方面。升中有降,降中有升,收中有散,散中
寓收。这种相反相成关系共处于一个统一体中。而疾病的过程,正是打破了这种平稳状态。
既病之后,尤其是疑难病,病久邪郁,又往往导致多脏腑及经络之阴阳气血失调。各脏腑本性
不同,特点各异。因此病变的性质就难划一,往往并非单纯为阴或单纯为阳;或完全属热,或纯
粹为寒。多是寒热错杂,虚实并见,表里互病,阴阳俱损,气血同伤,升降齐乖,宣收皆蹇。治病
疗疾偏热一端,则效必不佳,甚或旧病未除,新病又起。治当顺乎人之本性及病情实况。攻中
有补,补中寓攻,收中寓散,发中有敛,升中有降,降必配升,清中有温,热中伍凉,阴从阳平,阳
依阴藏,始合自然。这就是“背反谐同”的学术思想。现扼要举例如下:
(一)斡旋升降理脾胃
脾胃乃一身气机之枢纽,二者一纳一化,一升一降,敷布精微于全身,脾升则健,胃降则和。
若脾胃功能失常,则升降之机紊乱。清阳之气不能输布,水谷精微无从纳化。浊邪上逆,中气
下陷,气血逆乱,清窍失养,上可见眩晕、胸胀、脘痞、呕吐、呃逆、面目浮肿,下可见泄泻、便秘、
腹满、气坠、身重、脱肛。治此当顺应脾胃生理特点,以性味相异之药有机配伍,各司其属,斡旋
升降,举清泄浊,调理脾胃。杜氏极推崇仲景半夏泻心汤法,认为此法辛开苦降,升清降浊,恰
合升降乖逆之病机。法取姜夏之辛热,能开能宣,开宣则脾气得以升散而行运化之能;芩连苦
寒,能降能泄,降则胃气通畅而可司受纳之职;参枣甘温,培补中气,中气旺则脾升而胃降。临
床每遇胃脘痛、痞满、腹胀、呃逆、肠鸣下利等症,属寒热错杂,脾胃失和,气机逆乱者,均宗此法
之旨化裁而效优。
(二)辛香柔化疗肝疾
肝为风木之脏,以血为本,以气为用,体阴用阳,体柔而性刚。肝病早期,杜氏认为,多为情
志触发,肝失调达,克脾犯胃,日久则阳气受损,于是胃痛、胁痛、呕逆、吐酸,诸证作矣。此时肝
体尚安,肝用不全,治当辛香理气之品为主,俾肝气调达而诸证悉除。慢性肝炎(如慢性迁延性
肝炎、早期肝硬化等,则多有肝阴亏耗之情,用失体助,肝木恣横,非辛香理气之品所宜,当含刚
用柔,法《金匮》“肝之病补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”的原则,酸甘化阴,始为妥当。
然肝病日久,缠绵难愈,邪留入络,常致肝络瘀滞,因而主张慢性肝病当柔养肝阴,化瘀通络,两
相参合,尚可再佐用少量辛香行气之品,使气行血行而瘀散。在选药方面,宜柔而不滞,通而不
耗,俾肝体得复、肝用复常,验之临床,诚为经验之谈。柔肝多用酸甘之属,药如枸杞、白芍、麦
冬、山萸肉、女贞子、首乌等,因酸能柔阴,甘能缓急。瘀多用丹参、田三七、鳖甲、郁金、赤芍、茜
草等。辛香药如香附、沉香、苏梗之属等。慢性肝病,病程较久,迁延难愈,药物剂型上宜先进
汤剂;病情有起色之后亦可改为丸剂或胶囊剂。长期服用,缓缓收功。
(三)养通并用除心痛
真心痛相当于现代医学冠心病之心绞痛、心肌梗塞之类疾病。因本病多有胸中痛如针刺
刀绞,胸闷憋气,面青唇紫,手足发青,舌质紫黯,脉弦结代等气滞血瘀的临床表现,故医者多宗
“不通则痛”,“通则不痛”之说,按《内经》“血实者决之”之法,以活血化瘀药为治。验之临床,此
法对缓解心绞痛,降低血脂,扩张动脉血管,增加冠脉流量,改善心电图,确有一定效果。但本
法对于纯实证或实多虚少证用之尚可,近期疗效较好,若久用之多有耗伤正气之弊,且对于虚
实夹杂或虚多实少者,用之非但难以取效,尚有损正气加重病情之虞。目前在临床上往往存在
着对冠心病忽视辨证,滥用活血化瘀药之趋势,致使瘀未尽去而正气徒伤,甚则药后无效等,影
响了中医药疗效之提高。
杜氏认为,冠心病属中医胸痹、心痛范畴。起病也渐,邪积正亏,故其辨证多为虚实夹杂,
本虚标实。《金匮要略》曰:“夫脉……阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚故也。”揭示
此病之本为极虚,心阳衰微,阴邪上乘,心脉痹阻,不通则痛。此病治疗原则,既要散瘀通脉,又
需遵《难经》“损其心者,调其营”之旨,参以温心阳、养心阴之法,养通并用,方臻完善。温心阳,
药如附子、乌头、桂枝、干姜、薤白之属;养心阴,药如柏子仁、五味子、麦冬、人参;通心脉,多用
丹参、赤芍、降香等。夹有心脉瘀滞明显者,酌用川芎、红花、元胡、苏木等化瘀通络止痛之剂。
(四)相反相承解肺患
1?收散相全,顺乎肺性:肺主宣发肃降,生理情况下,肺气宣发,则水谷精微四布,皮毛肌
肤得养,汗孔开合有度。肺气肃降,五脏润泽,水道通畅,治节有权,百病难起。受病之后,肺气
乖张,宣发失度,肃降不行。外则汗孔闭塞,或汗出无度;内则水不流行,上见喘满咳嗽,下则腹
胀不通,诸证蜂起。故肺系疾病,治当顺乎肺性,收散相合。药以麻黄、杏仁、桑叶、桂枝等发散
之品以宣肺,五味子、乌梅等收敛之品以敛肺,二药虽相反,但一收一敛,肺气宣散有度、鬼门开
合如常,且散能达邪,收可固气,又暗合扶正达邪之机。如此斟酌应用,发散而无伤正之弊,固
敛无留邪之虞。对支气管哮喘、慢性支气管炎等,较为适宜。
2?寒温并用,清热蠲饮:肺病日久,多有饮邪内伏,郁而化热之机,治疗之时,单纯蠲饮,恐
助火邪灼肺,一味清热,则又易遏滞气机,加重饮凝。同时,病程日久,肺阳必伤,阴寒内伏,是
为本虚。本病程过程中,又往往感受热邪,或饮郁生热,而成寒热错杂之证。《金匮》云:“病痰
饮者,当以温药和之。”用温性药,一则可温阳壮气,再则可化气消饮,故当以麻黄、细辛、干姜、
桂枝之属以温阳化气,辛散寒湿,消饮利肺。热者寒之,内有郁热,或感受风热之邪者,当以鱼
腥草、连翘、黄芩及石膏等以清之,二组药物,相反相成,寒而不凉,温而不热,可达蠲饮复阳,清
热宣肺之效。
3?燥滋齐施,化痰养阴:慢性气管炎、支气管哮喘等肺部疾病,多以宿痰内伏为内因。病
久之后,一方面顽痰阻肺碍脾,致脾不健运,肺不布津,津液耗伤,形成阴亏。另一方面,顽痰郁
久化热,灼津耗液,亦可导致阴损。治疗之时,若单纯祛痰,投以辛燥渗利,阴液更亏;如单纯滋
补阴液,则又易助湿生痰,胶结难解。故当以半夏、陈皮、茯苓、白术等燥湿化痰,挖病宿根;投
沙参、桑白皮、天冬、麦冬等滋阴固本,以扶正气。两组药相配,燥湿而不伤阴,滋阴而不助痰,
各行其道,痰消阴长,以利康复。
4?升降相因,纳气归根:肺主气,司呼吸,肾主纳气,为气之根。生理情况下,肺气肃降,肾
气升腾,气机条顺,气有所依,功能自强。当各种致病因子作用人体后,肺气不降,肾气不纳,而
上生哮喘,呼吸不畅,下则癃闭,小便不行。故其治疗,一当升腾元气,收纳浮阳,一当肃降肺
气,使气归肾本。药用补骨脂、沉香、芦巴子、杏仁、川朴、苏子降气归根;细辛、桂枝、桔梗通阳
化气。一升一降,二气相接,凡喘满、癃闭、诸痰皆能向愈。
5?动静相融,活血固本:肺部病变尤其是慢性咳喘疾患,常反复不愈,不仅损阴伤气,致阴
阳俱虚,且痰饮内阻气机不畅,加之久病入络及血,以致血脉瘀滞,故多有爪甲青紫,舌质紫暗
或有瘀斑等,当以动品,活血通络。但大凡动品,多有伤阴耗气,加重本虚之虞,与病不利;若选
滋补为主,又恐滞碍气机,当二者并举,药选三七、丹参、地龙之属以活血祛风,动而不居,血脉
流通;补骨脂、鹿衔草、首乌等静而扶正,一举两得。活血而非攻破,滋阴而不腻滞。正复血活,
气机条畅,病易向愈。
(五)攻补兼施治肾病
慢性肾炎、肾病综合征为临床常见病、多发病,每易致慢性肾功能衰竭,治疗较为棘手。本
病多以水肿、蛋白尿等临床表现为主,治疗多用通利等攻法。临床上大量应用中药利尿剂治疗
者屡见不鲜,此法虽能取效一时,但屡利屡肿,甚或病未减轻而正气徒伤。杜氏认为,慢性肾炎
及肾病综合征,病变根本以正虚为主,常夹有水湿、湿热、热毒、瘀血,属虚中夹实,本虚标实之
证。肾(阴阳)虚,脾肺气虚,为本病发生之基础,即病变之本。而实邪(水湿、湿热、热毒、瘀血)
内蕴为慢性肾炎及肾病综合征发生、发展、变化的条件,即标。虚实之间,相互影响,互为因果。
本病病位在肾脏,而常累及它脏(如脾、肺),从而出现多脏腑广泛病变。治当攻补兼施,标本齐
治。治本主以益气健脾,药如黄芪、党参、白术、茯苓等;温补脾肾,药如附子、肉桂、黄芪、杜仲
等,或滋补肾阴,药如旱莲草、女贞子、生地、丹皮之属。治标主以化湿利水,药如茯苓、泽泻、滑
石等,辅以宣肺理气,药如麻黄、桑白皮等;清热解毒,药如银花、连翘、金钱草、白茅根、瞿麦、?
蓄等;活血祛瘀,药如丹参、益母草、泽兰、红花、丹皮等。此外,易感冒加荆芥、防风、桂枝等。
肾开窍于耳,肾精充足,肾阳不虚,则耳得肾养以听远。若肾阴不足,水不涵木,肝阳夹内
风上扰,肾窍不利而致耳鸣、耳聋。若病久不愈,阴损及阳,阳虚不化,清阳不升,则多伴头晕、
头痛,或水湿内留,发为心悸、水肿,每致阴阳两虚。久病之后,病邪入络,血不流畅,进而可见
瘀血内阻之象,故以本虚(肾阴阳)标实(肝风、瘀血)为其主要病机。治当培本兼治标,培本多
以肾气丸,阴阳两补,治标则以首乌、天麻、钩藤、桑寄生平肝熄风,以丹参、川芎、葛根等化瘀通
络。久病者,在服汤药取效后,改汤为丸,缓缓收功,疗效确切。

薛东庆按语:此篇最宜与《疑难病证治探幽》(上海顾丕荣老中医著作)配合起来看,大有相互辉映之效。
对临床组方用药用方,临床思维的拓宽大有好处。