陈修园医案

寒热
一春元下第归,得寒热病,每日申酉二时,初以为寒,即作大热而躁,躁甚如狂,过此二时,平复无恙,惟小便赤黄而涩。往时一有心事,夜即梦遗,每日空心用盐烧酒数杯,医皆以为病疟,用清脾饮、柴苓汤,并截药,俱不效。请予诊治。诊得六脉,惟左尺浮、中、沉取之皆洪数有力,余部皆平。予曰:此潮热病也。以加减补中益气汤治之。人参一钱,黄芪八分,归身八分,陈皮六分,甘草五分,泽泻六分,黄柏五分,牡丹皮六分,水煎服,日进一服,三日而病渐退。复用六味地黄丸,兼前药调理,一月而安。
修园自记:
其叔曰:侄之病,众以为疟,公独不以疟治,何也?
予曰:非疟也,乃潮热也。潮者,如水之潮,依期而至。八法流注云:申酉二时,属膀胱与肾。此病专属二经,二经水衰火旺。当申酉时,火动于中。故发热而躁,躁属肾也。
曰:敢问非疟之故?
予曰:疟疾之脉,肝部必弦,今肝部不见弦脉,惟左尺浮中沉皆洪数有力。盖肾与膀胱属水,水性流下,肾脉当沉濡而滑,今三候俱有,脉不沉也;洪数有力,不濡滑也,此为失水之体。因平日斫丧太过,肾水亏损,阴火妄次。加之盐饮烧酒,径入肾经,故脉洪数有力,小便赤黄而涩,若疟脉岂有此哉?
曰:此莫非阴虚动火乎?
曰:阴虚之热。自午至亥,发热不间。今惟申酉时热,过此便凉,与阴虚不同。
曰:吾兄之医名者,亦尝用补中益气汤而不效,何也?
予曰:加减之法,或未同矣。予之去柴胡、升麻,加丹皮、泽泻、黄柏者,丹皮泻膀胱火,泽泻泻肾火,黄柏为君以生肾水。水旺则火衰而寒热退矣。用六味丸者,亦取有丹皮、泽泻耳。此不加此而仍用柴胡、升麻,此乃脾胃之药,以之治肾,所以未效。

虚热
一男子,病寒热,众以疟治,年余不愈。又以为劳疟、虚疟,用鳖甲散、补中益气等汤,俱不效。就予诊脉,左右三部,俱浮大无力,形廋色黑,饮食不美。次日复诊,与前脉同,予知为阴虚发热病也,早进六味丸,晚服补阴丸。七日后,饮食渐美,寒热减半。又服一斤,未一月而痊愈。
修园自记:
病者曰:予因病久,服药罔效,遂究心于医。疟疾一门,尤为加意,诸书未有以六味丸、补阴丸治疟者,公独用之而效,何也?
予曰:治病贵在先识病情,病有真是者,有似是而非者。譬之伤寒,有类伤寒,有类中风;疟有类疟。君之疟,似疟非疟,乃阴虚发热之证也。盖疟之状,寒热间作,寒来时四肢厥逆,热退时得汗始解。今虽有寒热往来,或一日一次二次,但寒而不厥,身热如火,热退身凉。又无汗,兼之形廋色黑,怔忡不睡,口渴便燥,饮食不美,岂可以为疟乎?且疟脉当弦,病来时,脉弦而大;病退时,脉静而弦小。今则浮大无力,非弦也,早晚相同,非先大而后小也,诚阴血不足,阳火有余。而火发于外则为热,火郁于中则为寒。形廋者,火之消烁也;色黑者,火极似水也;怔忡不睡者,心血亏损也;饮食不美、口渴便燥者,火炽于上下也。合脉与证观之,其为阴虚火盛明矣。故予用地黄丸,以生肾水,泻心火;补阴丸以养血滋阴。阴血一统,则火邪自降,寒热退而诸病悉痊矣。此予用二丸意也。

火证
一妇人,患浑身倦怠,呵欠,口干饮冷,一月不食,强之,食数粒而已。有以血虚治之者,有以气弱治之者,有知为火而不知火之源者,用药杂乱,愈治愈病。自夏至冬病觉微瘥,逮次年夏,诸病复作,甚于先年,肌消骨露。家人忧之,请予诊治,诊得三焦脉洪大侵上,脾肺二脉微沉,余部皆和平。予曰:此肺火病也,以栀子汤饮之。山栀仁(姜汁浸一宿,晒干,炒黑色)研极细末,用人参二分,麦冬一钱,乌梅二个冲汤,调栀仁末二茶匙服。进二服,即知饥喜食,旬日气体充实如常。后因久病不孕,众皆以为血虚,而用参芪为君大补之。补半月,胸膈饱胀,饮食顿减。至三月余而经始通,下黑秽不堪,或行或止,不得通利,其苦万状。予治以顺气养荣汤十数剂:当归八分,川芎六分,生地一钱二分,白芍酒炒一钱,陈皮六分,甘草五分,香附醋炒一钱,乌药五分,山栀姜汁炒黑五分,枳壳五分,青皮五分。因大便燥结,加黄芩、枳壳,白水煎服。一月内即有孕。
修园自记:
其夫曰:荆人贱恙,白苦多时。至今二十载矣,幸遇君而获愈。但只病不外乎血气,有治血者不效,治气者亦不效,君独以火治之而效者,何也?
予曰:尊阃之脉,左右三部,和平无恙,惟右寸微沉,右尺洪大侵上,此三焦之火升上而侮金也。《书》曰:火与元气不两立,火盛则元气弱,元气弱则诸病生。浑身倦怠者,火耗其精神也;呵欠者,水郁而不伸也;口干饮冷者,火炽于上也;饮食不进者,火格于中也;肌消骨露者,火气销铄也。诸病皆缘于火,若不先治其火,血气何由而平?故予用山栀炒黑,以去三焦屈曲之火;人参、麦冬收肺中不足之金;乌梅酸以收之,火势既降,金体自坚,飞畅血和而面愈矣。不穷其源,而拘拘于血气,何益哉?
又问曰:病源吾知之矣,数年不孕,又何也?
予曰:妇人之孕,在乎经调,经之不调,由于气之不顺也,众皆以为血虚而补血,若经水过期而色淡,肝脉微弱而无力,谓之血虚可也。今过期而多,每来三五日方止,其色红紫,肝脉有力,乃气滞血实也,何以谓之虚?气滞血实而复用参芪补之,则气愈滞血愈实,安得月水如期而孕耶?故予以调气为主,以养血药佐之,气顺则血行,经事依期,而妊娠有准矣,向以降火为先而愈疾,今以调气为主而有胎,治法不同,病源则一,何也?气者,火也。气有余即是火,其病归于气郁而已,郁气一舒,火邪自退,得其病本,随手取效也。张子和云:求得病只取本,治千人无一损。此之谓也。

暑泻
石城王福歉之妃,癸酉六月,受孕偶患泄泻。府中有知医者,用淡渗之药止之,自后每月泄三五日。有作脾泄者,用参苓白术散之类,二三服亦止。然每月必泄五七次。至次年三月生产后,连泄半月,日夜八九次,诸药不效,惊惶无措,召予治之。诊得两寸尺俱平和,惟两关洪大有力。予曰:此暑病也。以黄连香薷饮治之,一剂减半,再剂全愈。惟肝脉未退,又用通元二八丹调理,半月后平复。
修园自记:
王曰:妃患泄近一载,诸医未有言暑者,公犹言暑,何见也?
予曰:见之于脉,两关浮而洪大有力,故知为暑泻也。
王曰:《脉经》云:风脉浮,暑脉虚。今洪大有力,非虚也,何以断暑?
予曰:暑伤气,初感即发,其邪在肺,皮肤卫气受病故脉虚。自去年六月,至今将十月矣,其邪自表入里,蕴蓄日久,而暑热日深,故其脉洪大而有力。
王曰:暑病因矣,公断非产后之病,又何见也?
予曰:产脉见于尺寸,尺寸既平,于产何干?况病患于未产前,非产病益明矣。
王曰:诸医用药,止效一时,而不能除根,何也?
予曰:诸药有分利者,有补养者,各执己见,未得其源也。其源在暑,若用暑药,岂有不除根者哉?

泄泻
掾史徐文淙妻,卧病三年,身体赢瘦,畏寒战栗,后发热,得汗始解,脊背拘疼,腰膝软弱,饮食不进,进则肠鸣作泻,心虚惊悸,胸肋气胀。畏风畏热,头眩目昏,月信愆期,莫知其病之原也。予诊其脉,朝诊之已得其概,暮诊之与初无异。《书》云:早晚脉同,病虽危而可疗。其脉左寸左关右寸右尺,失其升降之常,惟脾、肾二脉平和,知其病困久矣。徐子曰:寒热往来,战栗汗出,既汗乃解,得非疟乎?予曰:久疟之脉,病来脉弦而大,病退脉静而弦小,兹脉早晚无异,岂得为疟?徐子曰:病形赢瘦,闻响心惊,畏风畏热,自汗如雨,饮食不进,月信不行,得非产后弱疾乎?予曰:虽有诸证,应乎四部之脉,脉体不失五行之象,且去来皆缓,而无沉小疾数之脉,何为弱也?曰:经期已过三月,得非孕乎?予曰:阴搏阳别,谓之有孕。今阴脉沉滞,阳脉不别,焉得有孕?曰:饮食少进,便即泻出,非脾胃泄乎?予曰:脾泄者,饮食不化,今腹响一阵,泻一阵,粪皆黄水热下,此是火能化物,与脾何干?此正是气郁病也。气有余即是火,火与元气不两立,元气已亏,不可多药。今将脉证,开具于左。左寸心小肠属火,火本炎上,脉当浮大而散。今诊得心脉虽大而散,犹欠浮,不浮者何义?心为一身之主,藏神而生血,宜常静而不宜多动,人能静养则心血充满,脉自浮大。若不能静养,事事搅乱,心毋宁刻,斯神不安,而血不充,血既不充,是以脉无力而不浮,怔忡惊悸之病,由之以生也。况诊至七八至,或十二三至,又往下关中一猎,有类以灰种火之状,此乃君火郁于下,而无离明之象。俱脉论证,当有胸中烦闷,蒸蒸然不安,蒸出自汗,则内稍静。而腠理不密,畏寒为验。左关肝胆属木,《脉经》云:宜弦细而长。兹诊得左关弦长而不细。又虽长,不可出关,兹侵上寸部二分,推之于外,内见洪大有力,是肝气有余也。盖因火子郁于中,下不能承顺正化之源;木母太王,上助心火,中侮脾土。又肝藏血而生筋,病当头眩目昏,脊背项强,卒难转侧,背冷如水,甚则一点痛不可忍;下则腰膝软弱无力,脾胃不和等证为验。左尺肾与膀胱属水,《经》云:脉宜沉濡而滑。惟此部得其正,往来不匀,按不搏手,是无孕也。右寸肺与大肠属金,脉宜短涩而浮。兹沉滞而大,按三五至或十数至一结,结乃积深,脉沉是气,此正肺受火邪,气郁不行也。病当胸膈不利,或时闷痛,右肋胀满,饮食不便,传送大肠,肠鸣等证为验。右关脾胃属土,其脉宜缓而大,此部虽然无力,犹不失其本体。右尺三焦命门属相火,君火不得令,相火代君行令。《书》有云:命门还与肾脉同。盖谓右尺中虽是火体,亦当沉静,不宜浮大。此部浮取三焦,脉浮而无力,侵上脾胃,是君火郁于下,而相火升于上,侮其金也。病主气满,胸膈嘈杂,饮食不利等证为验。详六部脉证,惟左尺得体,肾为寿元,根本尚固。右关脾土,为木所侮,虽是少力,然来去缓大而不弦,此五脏之源,生气有存,无足虑也。予惟探其本源治之,先投以和中畅卫汤三剂:苏梗五分,香附醋炒一钱,抚芎八分,桔梗六分,苍术八分,神曲一钱,炒贝母八分,砂仁研碎三分,连翘去子尖六分,姜三片,水煎服。而肺脉浮起,胸次豁然,诸证顿减。继以清中实表,固其腠理,月信太行,久积尽去。表里皆空,用阴补固真之剂,并紫河车丸。日进一服,月余全愈。
修园自记:
徐子曰:敢问用和中畅卫之旨?
予曰:人之一身,有气有血,气血调和,百病不生,一有拂郁,诸病生焉。令正之脉,君火郁于下,相火代令侵于上而侮金,金衰不能平木,木王侮土,土弱不能生金,故肺脉沉大而结。夫肺为五脏华盖,百脉之宗,专司乎气。浮取三菽之重得之,则肺得其体,今沉滞而结,失其纲领,何以行气?气有一息不运,气血有一息不行,气血不匀,百脉不能应刻循环,凝滞经络,诸病猬生,理必然也。病证多端,要之不过气郁而已。丹溪云:气有余,即是火。火郁则发之。

端昌王既白之妃,患泄泻,屡用脾胃门消耗诸药,四五年不能止。一医用补中益气汤,人参三钱。服一月,不泻。忽一日胸膈胀满,腹响如雷,大泻若倾,昏不知人,口气手足俱冷,浑身汗出如雨,用人参五钱,煎汤灌苏,如是者三。病者服久,自觉口中寒哕。医者以为出汗过多,元气虚弱,于前汤内加人参三钱,酸枣仁、大附子、薄桂各一钱,昏厥尤甚,肌肤如冰,夏暑亦不知热。二年计服过人参二十五斤,桂、附各二斤,酸枣七十斤。至己已冬,饮食入口,即时泻出。服中即饥,饥而食,食即泻,日十数次,身不知寒,目畏灯火。予初诊之,六脉全无,久诊六部来疾去缓。有力如石。闻其声尚雄壮,脉亦有余。自予断之,乃大郁火证也。以黄连入平胃散与之,饮药少顷,熟睡二时,不索食,不泄泻。饮五日,方知药味甘苦。即用通元二八丹,与汤药间服。一月饮食调和,其病遂愈。
修园自记:
予用前药,众皆惊曰:久泻之病,饮下即出,六脉俱无,虚弱极矣。先生言六脉有余,而用黄连寒苦之物止泻,实吾辈所不知也。
予曰:此乃亢极之病,火极似水。若以为虚弱而用补药,是抱薪救火矣。
众曰:既云是火,则火能化物,今食物不化何也?
予曰:譬如铳炮,先已有药在内,遇火即时充出。《书》有曰:胃中有热难停食。正合此也。果是虚弱之证,前已用过参、附等药数十斤而不愈耶?予以黄连四钱为君,以泻火热;用平胃散为脾胃之引。因此病火势甚烈,不可偏用苦寒之黄连,兼用苍、朴四味之温,以缓治之。此所以用平胃散而效也。

太阳(足膀胱,手少阳)上羌活,下黄柏

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痢疾
省亭殿下,几卯七月,病痢。众始治以通利之剂,次行和解,又次滋补,月余而病甚。每日行数次,肚腹绞痛,但泄气而便不多。起则腰痛,屈曲难伸,胸膈胀满,若有物碍,嗳气连声,四肢厥冷,喘息不定,召予诊治。诊得两寸俱沉大,右寸肺脉更有力,右关沉紧,左关弦长而洪,喜两尺微沉,来去一样。予曰:此神劳气滞之病也。以畅中汤进之,香附八分,苍术一钱,神曲三钱五分,抚芎七分,黄芩八分,枳壳五分,苏梗五分,甘草三分,姜一片,枣二枚,水煎服。服后兀兀欲吐,冷气上升,嗳气数十口即大便,所去秽污颇多,胸次舒畅,腹中觉饥,自午至酉,止去一次,四肢不厥,肩背轻快,六脉平复,但心内怔忡,头目昏眩,饮食无味。用六君子汤加香附、砂仁二剂,胃气渐复,眩晕怔忡,乍止乍作,又以补中益气汤加蔓荆子、茯神、枣仁、黄柏,半月而诸症全愈。
修园自记:
重九日,殿下置酒谢谢予,问曰:吾病痢二月,始用通法,继服调理脾胃之药,月余而痢反剧。先生用枳壳、黄芩,宽利大肠,而痢顿止者,何也?
予曰:殿下之脉,两寸俱沉,左寸沉者,心火郁于下,乃神劳也;右寸沉而有力者,盖肺主气,与大肠为表里,七月金当令之时,脉宜浮短是正。今不浮而沉者,因思则气结,不得循环,失其升降之常,惟走大肠顺道,气滞而下陷,故作里急后重,有似于痢,实非痢也。
曰:有谓四肢厥逆,大肠久滑,当用附子温之者;有谓内有宿积作痛,当用硝、黄下之者。二说孰是?
予曰:皆非也。殿下肺脉不浮而沉,是金不得令也,金不得令,则不能制木,故肝脉不弦细而弦洪,不当王而反王,木来侮土,脾气转结于内不能运,故四肢逆而厥冷,所谓热深厥亦深也。热厥者,上不过肘,下不过膝,脉伏有力可验也。既为热厥,岂可复用附子大热之剂?夫用附子温之者,固非矣,而欲攻以硝、黄者,亦非。《经》曰:心藏神,多念则神劳;脾藏意,多思则气结。气结故腹痛下利,若复加以寒凉之剂,其结愈甚,此硝、黄所以亦不可用也。予惟以辛凉之剂散之,有香附辛温以快肺气,苏梗疏通诸窍,神曲舒脾气而化脾积,苍术燥湿,引脾气散于四肢,抚芎畅达肝气,黄芩、枳壳荡涤大肠,加甘草以和中,使气升而循环经络,积去而大肠通快,又何腹痛之不减,而厥逆之不除哉?

痰嗽
大司马谭石吴公,甲戌季春,卧病两月,发热咳嗽,痰喘气急,胸膈痞满,手足面目俱浮肿。众惟清金宁嗽,又以脾胃久虚发肿,用利水兼补剂,其病益甚。予诊其脉,左寸浮而无力,左关弦长,推之于外,内见洪大而芤,侵过寸部一分,左尺沉弱无力,右寸沉而带芤,气口脉按之紧而且牢,时或一快,右关中和无力,右尺隐隐不动。予以为心乃一身之主,肾为性命之源,二脉不病,虽危不妨。唯以右寸并气口诊断之,寸口沉而芤,非痰乃血也。《书》云:弦快而紧,沉细而牢,六部见之,皆为积聚。今气口紧而快,此积血在肺胃之间,壅塞其气,气滞则血凝,乃积血证也。时值季春,地气上升,因用越法治之。进以畅卫豁痰汤:苏梗四分,桔梗四分,香附五分,连翘三分,前胡六分,抚芎六分,赤芍六分,贝母五分,苍术四分,水煎服。辰时服药,至午未时,气急,小便全无。将暮,吐紫黑血二三升,臭不可闻,证顿减八九,六脉豁然。予曰:半夜时,当有汗,可预防之,无令太过。至期果然。次日,脉平气和,惟咳嗽常有二三声而已。以枳桔二陈汤,加香附、归尾、茜根、茅根、童便调治,三日之间,上部之疾全愈。但脾肾之脉无力,饮食少味,四肢倦怠。再用六味地黄丸,早晚百丸,午以补中益气汤加麦冬、酒炒黄连调其中。半月后,气体充实而诸病悉痊矣。
修园自记:
谭石公曰:余之病,积血明矣,但此方皆气药,何以能治血病?
予曰:血随气而行,气呴血而动,气顺则血行,气滞则血积,治此病者,须以调气为主。前医用气药而不效者,因其杂乱,不知升降次第之宜,不察脏腑标本之异,又不用引药为之导引之故也。夫血在肝经,当用血药,今血在肺胃之间,徒用血药何益哉?宜用气药,开提其气,以引经药导之气上,则血随之而升,自然越出而安矣。至于辰时服药,而午时小便全无者,元气随药气上升而不降,非津液竭也。又至半夜而汗出,盖汗者心之液,心属火为阳,阳气至子时发动,阳动则汗出,正所谓一通而百通也。予制此方,以苏、桔开提其气,香附、连翘、苍术、贝母、前胡解散其郁,赤芍活动其血。此药一进,则郁者舒,积者散,沉滞者升而上矣。一越而百病除,何必拘拘治血哉?譬之捕贼然,必须探知道路地势民情,土俗之人,为之向导,庶战则贼易就擒,逐则贼遁有路,否则我兵进且无路,安知贼巢所在,欲与之遇而不得,更望其畏服而遁走耶?古人云:用药如用兵。信哉!
次年乙亥冬,公总漕河,董筑盂城河堤。丁丑冬阅新堤,步行数十里,劳神过度,汗透重裘,衣湿身凉,饮姜汁热酒十余杯,当即头眩目昏,胸满燥渴,大吐鲜血四五日。一老医以劫药止之,三日后,胸膈气满,左胁闷痛,饮食渐少,午后燥热,咳嗽连声。半月后,面目手足肿胀,有以为酒色过度,阴虚火动,而进滋阴降火药者;有以为劳神太过,伤饥过饮,而用用补脾胃,消痰化食之剂者。服二药左胁益痛,难以转侧。予诊其脉曰:此即甲戌春之病复作也,但昔之积在肺胃之间,今之积在左胁之下。
公曰:亦用昔之吐法乎?
予曰:昔病在春,地气上升,当用吐法。今乃寒冬,天气收藏,岂敢轻伐天和?须先以疏导之剂,通其经络;后以荡涤之药,逐血下行,徐徐调和荣卫可也。面目浮肿,非水肿也,乃血病而气无所附,故气浮于外耳。必欲消肿,只去其血积,则气自归经,而肿即消矣。公不听予言,益劳于公务,日服去水消肿之药,泄去真阴,小便全无,虚烦作燥,飞喘而痰不能出,下月而殒。惜哉,殓时口中壅出紫血数升,众皆惊愕,于是始信予言不诬。

虚损
一士夫,素耽诗文,夜分忘寝,劳神过极,忽身热烦渴,自汗恶寒,四肢微冷,饮食少进。初以为外感,先发散,次和解,不应。又用补中益气,参加二钱,逾月而诸证仍前。一日午后发热,忽耳聋不知人,恍惚谵语。时季冬,请予诊,与一宿医同视之。宿医曰:此少阳证也,当以小柴胡和之。予诊得六脉皆洪大无力,曰:此非少阳证,乃劳神过度,虚火证也。宿医持前议,遂以小柴胡去半夏,加花粉、知母。予谓其友曰:服此药必热愈甚,当有如狂证作。服之少顷,果胸如火炙刀刺,发狂欲走,饮冷水一盏始定。复求予治。予以人乳并人参汤与服之,当日进四服,浓睡四五时,病减其半。次日又进四服,六脉归经,沉细有力,终夜安寝,诸证悉除。
修园自记:
士夫曰:吾病数月,诸人用伤寒治法,先生独以虚火治者,何也?
予曰:伤寒之病,自表达里,六日传遍经络,复传至二十一日,外虽有余证,亦当从杂病论,今已二月,岂可复以伤寒论乎?况伤寒少阳之脉,当弦长有力。今六脉浮洪满指无力,此岂少阳脉耶?盖因平日劳神过度,心血久亏,肝无血纳,脾无血统,阳气独盛,孤阳日久,气即火也。《经》云:壮火食气,火与元气不两立,火盛则元气耗,所以发热、烦渴、自汗、恶寒等证,然犹不可以血虚气盛论,乃水涸火胜之证也。与伤寒实证较之,大不相同,小柴胡岂对证药哉?
士夫曰:先生何以知服小柴胡当发狂?
予曰:伤寒少阳证,乃实证也。以小柴胡等药治之,所以泄其实也。公乃阴虚之病,非实病也,而以此药泄之,则元气愈亏,阴火愈炽,焉有不狂之理?
士夫曰:用小柴胡固非矣,用补中益气而亦不效,何也?
予曰:公之病,乃阴病也。补中益气,补阳者也,阴虚而补阳,则阳愈甚,阳愈甚,则阴愈虚,所以不效也。
士夫曰:先生用人乳何义?
予曰:人乳纯阴,婴儿纯阳,纯阴配养纯阳,何尝更用他物充其饥渴?公之证用人乳者,是以真血补其真水,又以人参导引,散于诸经,以济其火与他药不同,故见效最速也。