陈修园医案

痿证
扬郡一**,年十九,禀赋怯弱。庚辰春,因患痿疾,卧榻年余,首不能举,形瘦如柴,发结若毡,起便皆赖人扶,一粒不尝者五月,日惟啖甘蔗汁而已。服滋阴降火药百贴不效,有用人参一二钱者,辄喘胀不安,莫能措手。予诊其脉,六部俱软弱无力,知其脾困久矣。以补中益气汤加减治之,而人参更加倍焉。服二剂,遂进粥二盏,鸡蛋二枚。后以强筋健体之药调理数月,饮食步履如常,痿证悉除。
修园自记:
或问曰:诸人皆用滋阴降火,公独用补中益气,何不同如此也?
予曰:痿因内脏不足,治在阳明。阳明者,胃也。胃为五脏六腑之海。主润宗筋。宗筋主束骨而利机关,痿由阳明之虚而然。阳明胃土不能生金,则肺金热,不能荣养一身。脾虚则四肢不能为用,兹以人参为君,黄芪、白术等药为佐,皆健脾土之药也。土健则能生金,金坚而痿自愈矣。此东垣第一治法也。
又曰:向用人参一二钱,便作喘胀,今倍用一二钱,又加以诸补气药而不喘提其气,香附、抚芎、苍术、神曲解散其郁,贝母化其郁痰,砂仁快其滞气,郁气散,则金体坚,木平水王,何虑相火不降也?若夫木当夏月,成功者退,虽王不必专治,此用和中汤意也。

噎膈
一人,患膈满,其证胸膈胃脘饱闷,脐下空虚如饥不可忍,腰腿酸疼,坐立战摇,日夜卧榻,大便燥结,每日虽进清粥一二钟,食下即呕吐酸水醋心,众作膈治,服药两年许不效。戊辰岁,请予诊治,诊得左右寸关俱沉大有力,两尺自浮至沉,三候俱紧,按之无力,摇摆之状。予曰:此气膈病也。须开导其上,滋补其下,兼而行之可也,遂以畅卫舒中汤投之:香附醋炒八分,苏梗五分,苍术泔浸八分,贝母八分,连翘去心五分,抚芎六分,神曲炒一钱,沙参一钱,桔梗四分,南木香。大剂煎,徐徐呷之,每日空心服八味地黄丸百粒。服二日,嗳气连声,后亦出浊气。五日可以坐立,啖饭二碗,服药至二七,动履如常。
修园自记:
或问曰:公用畅卫舒中汤,甚为得旨。复用八味丸,内有桂、附,似与痞塞不宜,乃兼用之,何也?
予曰:人病有水有火,治法有通有塞。此乃火郁水亏之病,予用塞因塞用之法也。请以其脉言之,两寸居上,其脉当浮,虽无沉数,欲俱沉大。左寸沉者神之郁也;右寸沉者气之郁也;按之大者火郁于上也。火者气也,气有余即是火。《经》云:浊气在上,必生月真胀。故胸膈胃脘饱闷胀痛也。火之性炎上,今郁而不行,是以汤水入咽,迎而不下,停于胃口,火气熏蒸,而呕酸吐水之病作矣。左关当弦不弦,右关当缓不缓,二部俱沉大顶指,此正气郁而不伸也。惟其气郁于上,故饮食之咽而还。饥不可忍者,仓廪空虚也;大便燥结者,津液不生也。两尺三候俱紧,紧则为寒,此又寒邪从虚而入,主腰腿酸疼,坐立战摇,终年卧榻而不能起矣。以此病观之,痞满在上,乃邪气大实,火有余而不能降也;衰弱在下,乃正气大虚,水不足而不能升也。实者而不散之,则正气益亏;虚者而不补之,则邪气易炽。故治上焦,则用畅卫舒中汤,有香附、苏梗,开窍行气,苍术健中,贝母开郁痰,连翘散六经之火,抚芎提发肝木之困,神曲行脾之郁,南木香逐气流行,桔梗升提肺气,沙参助正气而不助肺火。此方升上焦之火邪,乃火郁发之之义也。治下焦,则用八味地黄丸,此丸滋补下元,又塞因塞用之法也。火郁发之,则邪气不实;虚弱补之,则正气自充。上下交治,补泻兼施,水自升,火自降,膈舒食进,而六脉俱复平矣。使偏用汤药,舒散上焦火邪,而不兼补下之药,虽能解散郁火于一时,其火无水制必然复生,而痞满之疾恐尤胜于前也。治病者可不拔去病根哉?

腹痛
瑞昌王孙镇国将军,久患腹痛,每饮诸药不效,饮烧酒数杯顿止,无能识此病者。甲戌盂夏,予诊治之。其脉左寸沉大有力,左关弦大而坚,时或一快,左尺沉弱无力。予曰:此乃积血证也。彼不信。至仲冬,其疾大作,面红目碧,眼胞浮肿,神乱气促,腹痛饮烧酒亦不止。是夜诊其脉,与初诊无异,惟人迎、气口二脉,洪滑侵上,知其有欲吐之意。投以盐汤一盏,遂大吐,吐出血饼,大如杯者、大如枣栗者各数十,兼有白饭、清水,夹杂如笔管者二三条,吐讫胸中宽快,仍不服药。次日黎明,口鼻气塞。四肢厥冷,昏不知人,心胸间微热而已。予复诊,幸两尺犹存,根本尚在,急以烛火暴其曲池、虎口、中脘、气海。病者略知有痛,即令官人挟坐,勿令睡倒,随进独参二服。手足微温。继用人参五钱,附子二钱,作理中汤,日与饮之,六脉微见。过七日,方开眼识人,小便始通。继以补中益气汤、六味地黄丸,兼服半月,元气壮实,诸病悉除。
修园自记:
予用此汤,诸缙绅闻而问曰:《经》云:无实实,无虚虚。失血之证,而用补气之药,正乃实实虚虚,何也?
予曰:此正无实实、无虚虚之治。先后诊得肝脉弦大而坚,时或一快,盖肝主血,弦大而坚,血有余也;时或一快,血积而不行也。肺脉浮大,大者火也,金受火邪,气弱不能运血也。脾脉微涩,脾主思,思则气结,上不能生金也。其吐出之物,又皆白饭、清水;血成片块;如枣、如条,气为不足。既吐之后,以证观之,血犹有余,气愈不足,若不用人参助其气,白术以健其脾,附子以助阳,干姜以暖血,甘草以和中,则经络何以开通,血气何以流行?望其苏也难矣!

食积
王孙章湖,壮年,戊寅七月间,秋收忙迫,饥食二鸡子,酒数杯。时因恼怒,至暮风雨大作,又当风沐浴,夜半身热寒战,腰背脊强,胸满腹痛。一医用五积散发汗,身凉战止,惟头额肚腹大热。又服柴苓汤半月,不愈。大便欲出不出,每出些须,即时作痛。又用大黄,下三五行,病仍不减,反加胃寒吐逆,饮食入口即吐,吐时头汗如雨,至颈而还,四肢或厥冷或发热,大便一日二三次,小便如常,饮食不进者四十余日,亦不知饥,形廋日甚。其父洪山殿下,召予诊治。左手三部,俱平和无恙,惟大肠与脾胃脉俱沉紧,按之则大,时一结,坚牢者力推之不动,按之不移。予曰:此气裹食积也,下之则愈。先以紫霜丸二十一粒,温水送下,二时不动。又进七丸,约人行三五里,腹始鸣,下如血饼者五六块,血水五七升,随腹饥索食,以清米饮姜汁炒盐少许,一二杯与之,神气顿生。次早复诊,右寸关脉,豁然如左,以平胃合二陈汤,日服一剂。后用补中益气汤加麦冬、砂仁,侵晨服六味地黄丸,调理不一月,全愈。
修园自记:
洪山曰:吾儿之病,外感内伤兼有,前医用汗药已愈,但胸腹痛甚,及下后,反增胃寒,见食即吐,米粒久不下,惟啜清酒米饮,是下非所宜矣,先生复下之而愈,何也!
予曰:有见于脉耳,左手三部和平,是无外证,右手寸关沉紧而结,坚牢不动不移。《脉诀》云:下手脉沉,便知是气,沉而有力者为积,沉紧为寒、为痛。自脉断之,阳明经当有坚积也。《书》又云:食积发热,夜热昼凉,头额肚腹最甚,胃中积热,蒸蒸头汗,至颈而还。自外证观之,阳明有积甚明矣。
洪山曰:先生论积固当,前医用小承气汤下之,不惟不能去积,而反加胸闷不食何也?
予曰:殿下先因气裹饮食,后复外感风寒,当日若用香苏散一剂,有紫苏叶散去表寒,有香附、陈皮内行气滞,表解食消,岂不两全?乃用五积散,虽内有麻黄散寒,而当归等药又补住食积,故胸腹愈痛。至于大、小承气,尤为未当。小承气去胃中之积热,大承气去阳明之燥粪,今殿下非邪热燥粪。盖邪热燥粪,乃寒邪自表入里,积热之毒,搏结阳明大肠中,原有之粪成块成燥,必遇大黄之寒而邪热始散,得朴硝之咸而坚积始镕,此大、小承气汤之主治也。若殿下乃有形之物,自外得之者,且鸡蛋性冷而滞,食时遇恼为气所裹,又加以沐浴受寒,气与食在内,寒邪在外包裹坚固,其势有不易消者。欲夫解散寒邪,消化食积,非温热之药不可。食得热则行,得冷则凝,今不用温热而反以寒凉治之,则寒势愈滋,食积愈坚,胸膈愈满矣。紫霜丸有巴霜之大热以化寒凝,杏仁之辛热以破痰气,代赭石、赤石脂之重坠以镇定脏腑真气,兼之巴霜之性,走而不守,何虑坚不化,积不除?坚积去,则饮食自进,元气复而病自痊矣。

便秘
一儒官,仲秋末,患便闭证,初因小便时闭,服五苓散、八正丸、益元散俱不效。一医诊得二尺俱无脉,作下元阴虚水涸,用八味丸治之,日一服。服三日,大便亦闭,口渴咽干,烦满不睡。用脾约丸、润肠丸,小便一日数十次,惟点滴而已,大便连闭十日,腹满难禁。众议急用三一承气汤下之,服后微利,随闭,又加小腹绕脐满痛。复用舟车丸、遇仙丹,每空心一服,日利三五次,里急后重,粪皆赤白。如此半月,日夜呻吟,惟饮清米饮及茶盂许。九月终,请予诊治,诊得两寸沉伏有力,两关洪缓无力,两尺不见。予曰:关尺无。盖病在膈上,此思虑劳神,气秘病也。以越鞠汤投之:香附醋炒一钱,苏梗六分,连翘六分,苍术八分,神曲一钱,甘草三分,桔梗四分,黄芩八分,枳壳五分,山栀六分,抚芎六分,水煎服,服一盂,嗳气连出,再一盂,大小便若倾,所下皆沉积之物,浑身稠汗,因进姜汤一盂,就榻熟睡。睡觉觅粥,进二盏。次早复诊,六脉无恙,调理气血,数日全愈。
修园自记:
一士夫问曰:吾友病脉,两寸俱沉,两关洪缓,两尺不见,众皆以为尺脉无根,君独以为尺脉得体,众皆曰痢,君独曰气秘,何也?且二便皆闭,其病在下,用下部药者,似为近理,君反以上部药收功,又何也?
予曰:人身之病,有上有下,有表有里,虽有不同,不过一气为之流通耳。气之通塞,均于脉息辨之。今两尺皆无,众泥经文,谓如树之无根矣。不知今年己卯,燥金司天,君火在泉,己土运于中正,是南面以象君位,君火不行令,两尺不相应。今两尺隐然不见,正为得卯年之体,若尺脉盛于寸,则为尺寸反矣。《经》曰:尺寸反者死。岂八味丸所能治乎?然而里急后重,赤白相杂,通则欲解,有似乎滞下之证。但滞下之脉,见于两关,今关脉不浮,不紧不数,其非滞下明矣。既非滞下,而用承气、舟车、遇仙等药,则元气为之大伤,而病愈增矣。其病源在上焦气秘,而下窍不通也。心脉居上,两寸之脉当浮,今不浮而沉,下手脉沉,便知是气,气郁不行,则升降失职,是以下窍秘结,二便不顺,吸门不开,幽门不通,正此谓也,譬如注水之器,闭其上窍,则下窍不通,水安从出?乃不治上部而专治下部,攻之愈急,则元气愈陷,二便何由而利耶?予用香附之辛以快滞气;苏梗通表里之窍;连翘香辛升上,以散六经之郁火;苍术、神曲健脾导气,散中结于四肢;炙甘草以和中;少加桔梗,引黄芩、枳壳荡涤大肠之积;山栀去三焦屈曲之火,而利小肠;抚芎畅达肝木,使上窍一通,则下窍随开,里气一顺,则表气自畅,是以周身汗出,二便俱利,正所谓一通百通也。夫气秘者病之本,便闭者病之标,予惟治其本,故见效速也。

齿疾
一人,患齿病,每有房劳,齿即俱长,痛不可忽,热汤凉水,俱不得入,凡有恼怒,病亦如之。十年前尚轻,十年后殊甚,每发必三五日,呻吟苦状难述,竟欲绝。服补肾丸、清胃饮俱不效。一日因疾作,七日不饮食,请予视之。诊其脉,上二部俱得本体,惟两尺洪数有力,愈按愈坚。予曰:此肾经火邪太盛也,以滋肾饮饵之。厚黄柏三钱,青盐一钱,升麻一钱。水五晚煎汤,频频漱之咽下,药入口且漱且咽。下二盏,随觉丹田热气升上,由咽而出。复进二盏,其痛顿止,齿即可叩。遂愈,永不再作。
修园自记:
其人问曰:吾齿病二十年,所试药不下百余,皆未效。君用三味而奏功俄顷,何也?
予曰:齿属肾,诸病属火。今诊得脉洪数有力,愈按愈坚。盖沉濡而滑者,肾脉也;洪数有力者,心脉也。肾脉不沉濡而洪数,是所不胜者,侮其所胜,乃妻入乘夫,肾经中已有火邪矣。如遇房劳,则相火一动,邪气上冲,故齿长而痛也。又肾者肝之母,肝者肾之子,肝主怒,怒气一发,则子益母气,木来生火,而火愈炽矣。齿岂不长而痛乎?其用清胃饮者,以牙龈属阳明胃也。此惟胃脉洪数者为宜,今胃脉平和,是胃无恙,用清胃饮何益也?非惟无益,且寒凉伤胃,反饮食不进矣。又肾主骨,齿乃骨余,肾经火盛,致令齿长,复用补阴丸治之。中有干姜等热药,以火济火其痛愈甚。故用黄柏为君,以滋肾水,泄肾火,青盐为之引,升麻升出肾经火邪。药一入口,便觉丹田火热上升,自咽而出,肾脏一清,齿自安矣。何必清胃补肾哉?

崩漏
一妇人,患崩,昼夜十数次,每次去血升余,用止血药,血愈甚,卧床月余,赢瘦食少,面青爪黑,气促痰喘,请予诊治。诊得心脉平和,肝脉弦大时一结,肺脉沉而大,且有力,脾胃脉沉涩,两尺沉而无力。予曰:此气郁证也。询之果未病数日前,进午餐因小婢忤意,发怒遂构此疾。随以四神散与之,香附一钱,乌药一钱,苏梗五分,甘草三分,抚芎三分,白芷五分,加当归二分,白术三分,神曲三分,水煎服。服药半盂,未及一时,顿觉神爽,诸病减半,举家欣跃。予曰:未也,明日子时分,指甲变桃红色方可救。至期甲色果红。予复诊之,左三部如前,肺脉微起,脾胃虽沉缓而不坚,二尺照旧。予谓其家曰:午时血当大崩,毋得惊慌,以骇病者。至期果然。下紫黑血块寸许,大者数枚,自此遂止。后用壮真五和丸,香附醋炒二两,乌药三两,汉防己五钱,归身二两,白芍酒炒二两,熟地酒煮烂四两,续断四两,甘草五钱,秦艽一两,藿香一两,白茯苓一两,山药二两,砂仁五钱。蜜丸服。调理月余,全愈,次年六月,生一子。
修园自记:
或问曰:崩,血证也。诸用血药不效,公用气药而诸证顿除者,何也?
予曰:崩虽在血,其源在气,《书》有曰:气如橐龠,血如波澜,决之东流则东,决之西流则西,气有一息不运,则血有一息不行,欲治其血,先调其气。
或曰:血病治气,理固明矣。尝见有调气而血疾下愈者,有不调气而治血亦愈者,又何也?
予曰:所因有不同耳。有因血而病气者,有因气而病血者,能以脉证辨之,而治法之先后定矣。且如人有禀素血弱者,有偶伤力而失血者,假使血虚气必盛,阴虚火必炽,其证咳血咯血,便血作渴,日晡潮热,五心烦热,甚则咽喉肿痛,变证百出,此因血而气病者也。此皆以血为主,治以养阴退火,滋阴降火之剂,而以气药兼之,斯不调气而血亦愈矣。此证右肺主气,时值正秋,金气当令,脉宜浮短,今反沉大,失其令矣。《书》有云:下手脉沉,便知是气。大者火也,气有余即是火。沉而兼大,是气郁而不运也。况肝木至秋,脉当微弱,兹反弦大而结,肝木结者血积于内也。此病源因怒气伤肝,肝火郁结,血不归经而妄行耳,兹非因气而病血者乎?惟其所因其气,此予以治气为先也。
或曰:指甲已黑矣,君断子时当变红;血已止矣,君断午时复来,何也?
予曰:此正阴阳生长之妙也。盖血活则红,血凝则黑,爪甲黑者,血凝而不散也。今用药以行其气,至子时一阳初动,气行则血行,肝血一行,其血即活,故黑甲变而红矣。至午时,一阴复生,肝乃乙木,乙木生子午,肝气得令,其邪不能容,故积血于此尽出。积出则源洁,源洁则血清,气运血行,循环经络,而病已矣。
或曰:四神散不过数味常药而已,何功之奇如此?
予曰:药不在多,贵用之得其宜耳。此方香附能行气以之为君;乌药助香附行气以之为臣;苏梗通十二经之关窍。白芷化腐血、生新血,用之为佐;当归引气入心,而生新血;抚芎引气入肝,舒肝之郁,而去旧纳新;神曲引气入脾,畅脾结而统新血;白术健脾胃而和中气,用之为使。以行气药为主,活血药辅之,此治血先调气之法也。

产后
瑞州一妇,产后半月余,胃中有清水作逆而吐,以为胃寒,令煮鸡倍用姜椒,初觉相宜,至三五日清水愈多,以姜椒煎汤,时时饮之。近一月,口气渐冷,四肢发厥,昼夜作逆,腹中冷气难堪,有时战栗。用四物汤,人参一钱至二钱,初服少安,久则不应。又加炮姜,亦不效。众议用附子理中汤,主人自度非寒证,请予。予诊六脉俱无,以食指复按尺部,中指、无名指按尺之后。脉来实数有力,左右皆同。发言壮厉,一气可说三五句,唇焦颊赤,大便五六日一次,小便赤少,此实热证也。询之其俗,产后食胡椒炒鸡为补,此妇日食三次,半月后遂得疾。予用三黄汤治之,连进四盏,六脉俱现,姜椒汤不欲食矣。又进四盏,身不战栗,清水减半。服四日,口中热气上升,满口舌尖俱发黄小粟疮,大便八日不通,以四苓合凉膈散,空心一服,至午不动。又以甘草煎汤,调元明粉五钱热服,一时许,腹中微鸣,吐出酸水一二碗,大便连去二次。又服元明粉五钱,所下皆黑弹粪十数枚。后以四苓散、三黄、山栀、枳壳调理一月全愈。
修园自记:
主人曰:荆人之病,医皆以为虚而用姜、附,生窃疑之,欲以为热,而六脉俱无,欲以为寒,而姜附不应。先生一诊,而遂用大剂三黄汤,更加元明粉寒凉之剂以通之,不以产后为掣肘,公何见也?
予曰:脉证明显,不详察耳。脉法云:极大极微,最宜斟酌。凡诊脉遇有极大无力者,须防阳气浮散于外;若极微之脉,久久寻而得之,于指稍稍加力,按之至骨愈坚愈牢者,不可认作虚寒。今脉左右三部,初按愈无,再以食指按其尺部,中指无名指按其尺后,脉来实数有力,所谓伏匿脉是也。此乃阳匿于下,亢之极矣。又大便秘结,小便赤少,唇焦颊赤,气壮言高。自脉与证视之,其为实热明矣。若果虚寒,脉当浮大无力,何以实数有力?证当气息微弱,何以言貌强壮?谓其虚而用姜附者,未当也。
主人曰:既为热证,然而口气冷,吐清水,四肢厥,时战栗,此数者又有似于阴,何也?
曰:此正热极似水,亢则害,承乃制也。犹之天地之冬,阳通于下,地泉反热,阴浮于上,寒威凛冽,故今之口气冷,四肢厥,而吐清水者,亦阳遏阴浮之义也。至于战栗,则热入血室,热极则生风。然热在肝肾,不在心经,故言语真诚而不妄也。其致病之由,本于食椒鸡过多。盖产后之证,肝肾虚寒。胡椒之性味辛热,能散寒逐败。鸡属巽而入肝,性温,能活滞血,而养新血。鸡可常食,椒性大热有毒不可过多,多则热毒积于阳胃之中,而诸怪证作矣。至于服姜、椒而反现寒证,正古云服黄连多而反热,服姜附多而反寒之谓也。予用三黄者,黄连味苦入心,苦能下泄,如天气下降,引地气上升,阳气升则寒邪退,黄芩利大肠之热毒,黄柏生肾水,以制火毒;甘草梢解诸药之毒,元明粉软坚,四苓合凉膈散,清利大小便。此药一服,故口舌生疮,其毒自口而出,虽不补产后之虚,内邪既去,则正气逢昌,而虚弱者充实矣。是不补之中而有大补者在也。

论脉论理极详,好医案!