小柴胡汤非少阳病专方

张艳霞 倪诚 北京中医药大学

《伤寒论》中涉及小柴胡汤的条文共17条,其中太阳病篇11条,阳明病篇3条,少阳病篇1条,厥阴病篇1条,辨阴阳易差后劳复病篇1条。一般认为,在少阳病篇以外运用小柴胡汤,是因为兼有少阳病,其实不然。少阳病篇原文仅10条,其中“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”(263条),“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”(264条),“伤寒,脉弦细,头痛发热者属少阳”(265条)三条对少阳病的主要脉症进行了概括,即口苦、咽干、目眩、耳聋、目赤、胸满而烦、头痛发热、脉弦细。由此可知,以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病提纲是不全面的。此三症与耳聋、目赤、胸满而烦旨在说明少阳病临床表现的多样性,反映胆经火热及肝胆气郁的病机特点,而头痛发热与脉弦细既排除了太阳病和阳明病,又反映了少阳病的又一特点。
小柴胡汤证应是“三阳病柴胡证”
关于治疗,少阳病篇仅出现1条,即“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”(267条)一般将“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热……脉沉紧”也看作少阳病的主症,并据此把小柴胡汤作为少阳病的专方。仔细分析紧接本条的“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之”(268条),反推“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热……脉沉紧”当为“柴胡证”(即小柴胡汤证),而非少阳病主症。也就是说,少阳病只有出现小柴胡汤证时才能使用小柴胡汤。这种病下设证,以病统证,以方名证,方证对应的层次结构正是张仲景辨病辨证用方的特色所在。这一独特的诊疗体系同样反映在太阳病、阳明病篇中,如“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤”(103条)。受“得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少微和之”(251条)中“太阳柴胡证”的启发,将小柴胡汤证概括为“阳明(病)柴胡证”、“少阳(病)柴胡证”,似较符合仲景原意。
和解少阳并非少阳病正治法
一般认为,少阳病正治法是和解少阳,其源于金·成无己的《注解伤寒论》:“太阳转入少阳,是表邪人于里。胁下硬满,不能食,往来寒热者,邪在半表半里之间……与小柴胡汤以和解之。”后世据此认为半表半里证为少阳病,从而步入了小柴胡汤为和解少阳剂的误区。其实这是对《伤寒论》中“阳微结”曲解造成的。原文“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也……可与小柴胡汤”(148条)的“必有表,复有里”并非“半表半里”的少阳病,而是表里同病之“阳微结”,故用功善和解表里的小柴胡汤治疗。
前述少阳病胆经火热、肝胆气郁的病机特点决定了其治法并非和解少阳。《内经》云:“少阳之上,火气治之。”即言清泄胆经火热属少阳病正治之法。后世俞根初在《通俗伤寒论》中也提出“少阳宜清”的观点,并且结合少阳脏腑特性,拓展了痰、瘀、暑、湿等少阳兼证的治法,增加了14余首常用方。其中针对湿热留恋少阳(胆和三焦)者用蒿芩清胆汤治疗,对《伤寒论》少阳病证治亦是一种补充。
叶天士《温热论》曰“再论气病有不传血分而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也……此则分消上下之势。随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄”,明确指出少阳三焦病的证治方药有别于少阳胆病。其在《临证指南医案》中论及少阳阳明同治法,药用“连翘、香豆豉、广皮白、半夏曲、黑山栀、羚羊角”;而针对少阳相火上郁之头重、耳胀、目微赤者,则用连翘、薄荷梗、羚羊角、丹皮、牛蒡子、桑叶治疗。张正昭在《伤寒论归真》中提到,可用黄芩汤清泄胆经火热。因此,出现在少阳病篇的小柴胡汤并非和解少阳,而是“清解少阳”。
小柴胡汤具有多种功效
如上所述,少阳病非小柴胡汤一方可治,小柴胡汤亦不限于少阳病。从小柴胡汤的广泛运用和可靠疗效来看,其有着一方多能的功效。仅从《伤寒论》来看,小柴胡汤的功效包括扶正祛邪、和解表里、疏利肝胆、调和脾胃、理血散结等。后世医家在运用小柴胡汤时也屡用屡效。明代薛己运用小柴胡汤开肝胆之郁,推动气机,调达升降,交通内外而治疗伤科疾病。唐宗海在《血证论》中也多处用到小柴胡汤,如血家感冒,以之和解退热等;血瘀证以之调气解郁,利于行血;肝脾失和而致腹胀泄泻诸症,以之和脾止泻。陈慎吾先生将小柴胡汤广泛用于内、外、妇、儿各科,如其针对小儿稚阳之体而脾胃之气未充,用小柴胡汤祛邪而不伤正,临床加减,疗效较好。
综上所述,无论是从仲景原文入手考证,还是结合后世应用和研究,小柴胡汤并不限于少阳病,其功效亦非和解少阳,而是多维的。将小柴胡汤限定于少阳病的使用范围,甚至将少阳病与小柴胡汤证等同的做法,都是不可取的。