请大家讨论:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(转载)

柴胡
小柴胡汤为仲景名方之一,临床应用范围极为广泛,不仅可辨治外感,更重要的是可应用于临床各科多系统内伤杂病,
如辨证准确,常应手取效。但应用小柴胡汤,必须要思路清晰,理法明了,方可圆通活用。
而在《伤寒论》中应用小柴胡汤有一个关键条文:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,
不必悉具”(101条),不少医家或医者对此解释不一,观点各异,众说纷纭。
此条非常重要,如果理解不清就难以明辨柴胡证、用好柴胡方。
现就笔者对于此条的认识和理解,谈一点看法。

“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之我见
—— 兼谈柴胡证与少阳病的区别
笔者认为,要想明白地理解这段话的意义,首先要在观念上弄清柴胡证与少阳病的区别,
因为不少医者皆把少阳病和柴胡证混同为一个概念,所以,廓清思路,明白二者的异同非常必要。
柴胡证与少阳病是既有联系又不完全相同的两个概念,对此应有一个明晰的认识,不应混淆。
实际上,将柴胡证与少阳病的关系混淆对待者,始于明代伤寒学家方有执,
其在《伤寒论条辨》中认为“伤寒五六日,中风,往来寒热……”为“少阳之初证,
叔和以无少阳明文,故犹类此,凡如此者,今皆从之”,此后,
不少注解或研究《伤寒论》者,都是将有关柴胡证的条文与少阳病条文混编在一起,
不加区分地等同认识,在一定程度上产生了误导作用。
少阳病是一个病,多为外邪侵犯少阳,邪在半表半里,枢机不利,病人的自觉症状尤为突出,
故以《伤寒论》第263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”为提纲,此六字能够显而易见地体现少阳病的特点,
因而,临证之时,凡见此三症,基本上可确认为病在少阳,正如清代医家张志聪所说:“少阳病是外邪直接中于少阳,
少阳初阳之气被外邪郁闭而成,少阳初阳之气就是少火,少火被郁,则会出现口苦咽干目眩”(《伤寒论集注》)。
但只以上述三症来确定少阳病是不太全面的,少阳病的临床表现比较复杂,且涵盖面较广,除提纲证外,
还应包括《伤寒论》中小柴胡汤证,大柴胡汤证,柴胡桂枝汤证,柴胡加芒硝汤证,
柴胡桂枝干姜汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证等的一部分证侯,正如近代名医冉雪峰所说:“
少阳病不仅局限柴胡汤一方,在他篇有柴胡加桂枝,柴胡桂姜汤,柴胡加龙牡,
柴胡加芒硝,大柴胡用大黄等等”(《冉注伤寒论》)。

而柴胡证是专指小柴胡汤证,属于少阳病的范畴,多是由于太阳病或其它病变演变发展而来,
系外邪中于太阳,由表及里,结于半表半里的胁下,伤寒五、六日后,出现寒热往来、胁下痞满等枢机不利,
正邪分争之证。其主治证侯除了包含有“口苦、咽干、目眩”的少阳三症外,还有四大主证,如往来寒热,
胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,和七个或然证,如胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,
或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳。但须注意,柴胡证不含《伤寒论》中以柴胡名方的其它五个汤证。

小柴胡汤能治少阳病,但小柴胡汤证并不都属于少阳病,正如冉雪峰所说:“太阳有柴胡证、
柴胡方,阳明亦有柴胡证、柴胡方”,“彼为太阳柴胡证,不是少阳病,有是证用是药”(《冉注伤寒论》),
由此可见,少阳病只局限于少阳病证的范围,而柴胡证治则不仅仅局限于少阳病证,而且涵盖其它经的证侯,
治少阳病主在升散郁火,治柴胡主在调节枢机,枢转达邪于外,柴胡证与少阳病虽有联系,但并非等同的关系,这是一定要明确的。

弄清了柴胡证与少阳病的基本区别,再来谈谈对“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”这段话的认识、理解和应用。
这段话是指小柴胡汤证的,从前提条件所谓“伤寒中风”来看,主要是针对合病或并病来说的,从临床观察来看,
少阳病与其他经合病或并病的,一般以口苦、咽干、目眩,往来寒热,胸胁满闷,呕或干呕而发热者多见,
此段话的关键是教我们要学会抓主证,所谓“但见一证便是,不必悉具”的要点,在于“不必悉具”,
而不在于“但见一证便是”,理解和应用时,对于“一证”之涵义,
应区分是本经自病还是合病并病之别,只有如此辨证施治,才是严谨的。

如果在合病或并病中出现上述之“一证”者,可以考虑用应用小柴胡汤。
如《伤寒论》第37条:“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,
设胸满胁痛者,与小柴胡汤”,此说明病在太阳日久而见一证“胸满胁痛者”,
知病邪已经由太阳传入少阳,可用小柴胡汤。再如第99条:“伤寒四五日,
身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”,此乃三阳合病,
见到一证“胁下满”,便可知病邪偏重于少阳,应以柴胡证治为主。
又如第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具”,
第379 条:“呕而发热者,小柴胡汤主之”,此是说病在太阳,经五六日,
邪气有内传之机,出现了“呕而发热”时,即可确定邪已传少阳,
可以小柴胡汤治之,等等。这些条文中的“胸满胁痛”,“胁下满”,
“呕而发热”,皆是合病中“但见一证便是”的具体例子。

而少阳本经自病,须要符合三个以上的主证,才可确定为使用小柴胡汤的指征,
因为,少阳病位于表里之间,变化多端,邪易传变,病证多有兼挟,
如果没有三个以上的主证出现,就不能贸然确定为少阳病而应用小柴胡汤,
为什么呢?譬如说“目眩”,常以内伤为主,一症单独出现不足以反映柴胡证病机;
嘿嘿不欲饮食可出现在不少疾病中,单一出现也不足以确定为小柴胡汤证。
因此,少阳本经自病者须见到口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、
嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕中诸证中的三个以上主证时,
才对应用小柴胡汤的指征有诊断意义。

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