软实力破局县级医院改革 医疗水平提升迫在眉睫

公立医院改革龙头地位的确立,对县级医院意味着什么?未来,就诊人群和用药结构又将面临怎样的变化?带着这些问题,本报记者特地采访了几位来自全国不同地区县级医院的管理者,请他们谈谈今后县级医院的发展路径。

嘉宾:邱正柳(湖南省浏阳市中医院院长)

吕银祥(浙江省新昌县人民医院院长)

于献华(宁夏回族自治区固原市泾源县人民医院院长)

丁 辉(四川省江油市人民医院副院长)

吴彩新(广东省廉江市人民医院副院长)

政策落地后的喜忧

医药经济报:随着县级医院改革的深入开展,您认为就诊人群和用药结构将会发生怎样的变化?

邱正柳:浏阳市近年来医疗事业发展很快,中西医医院的差距在缩小。尤其是新农合推行以后(目前覆盖率已达96%),一些来自乡镇的病患希望选择诊治条件更好的县医院,以致县级医院的就诊人群发生明显变化,主要体现在住院方面。像我们医院有700张病床,去年的使用率只有70%,现已超过110%。住院量增加以后,常见病的用药量明显增加。

由于县级医院已满负荷运转,卫生行政部门目前正在考虑把单一病种合理引导到乡镇医院,而基本药物制度于今年六七月份也将在本市实施,一系列改革之后,预计用药结构将有所变化。

吕银祥:新昌县是全国经济百强县,近年在城镇医保、新农合制度方面的付费水平明显提高,拉动常见病、多发病的就医需求,对基本药物的需求量非常大,住院床位也已人满为患。

不过,由于整个浙江在医院药品占比方面控制得很严(低于42%),用药量虽然加大,药品占比却没有上升。随着新技术的引进、高精尖项目的开展,预计药品占比还会下降。但是越往基层,群众对用药的需求却越大,需要财政补偿到位才能解决这个问题。县级医院地位的强化,必须有经济支持作保障。

于献华:城镇职工和居民医保、新农合等各项制度基本建立完善,县级医院功能得到进一步完善,农村就诊人数大幅度上升,由此使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症的诊治90%以上能在县域得到解决,降低县外转诊率。基本药物制度的改革一定程度上降低了药价,基药目录进一步完善,但用药结构不会发生改变。

丁辉:近年来政府已日渐重视以县级医院为龙头的基层医疗机构的发展,但仍期盼能增加实际投入。

就诊人群结构方面,农民的比例有大幅提高。江油市市约有90万人,近30万城市人口,其余的60余万都是农民。新农合推开之前,就医的多为城镇居民和职工医保的患者,实施新农合后农民患者增加了不少,主要是部分贫困农民在新农合的保障下能够接受治疗——不管是在县级或是乡镇都有类似变化。

医药经济报:请谈谈目前在县级医院,城镇职工、居民医保以及新农合发挥着怎样的作用?随着基本药物制度的推进,县级医院又将如何适应?目前所面临的最大挑战是什么?

邱正柳:随着医保制度的广覆盖、城乡医保制度差距逐步缩小,县级医院住院将面临更大压力,必须加大硬件建设的投入,但是有限的财政拨款令医院不堪重负。为解决此难题,政府正在引导成立市乡医院集团,像我们医院便已与下面的5家乡镇医院联合,在这5家医院挂上我们医院分院的牌子,派出的医务人员由我们医院发放工资。希望通过集团化运作,化解压力,共同发展。

吕银祥:原来的医保结算是按项目付费,政策比较宽松。不过,正在推行的按病种付费结算方式,使得医院的整体收入减少。面临新挑战的县医院必须在服务流程、管理流程等方面加以改进。此外,财政对县医院补偿的到位也很重要。

于献华:县医院就诊人群主要是当地城镇职工、城镇居民和新农合人群,占就医人群的90%以上。医疗环境的改善使得普通病、常见病患者乐意到县级医院就诊,提高了人群健康水平,推动了当地医疗卫生事业的发展。

基层医院的医疗收费本来就低,我们有的甚至连挂号费也不收。如果我们基层全部使用基本药物并实行零差率销售,这块占医院收入40%的收入基本就没有了,那医院的生存就只能在很大程度上依靠政府财政补偿。

丁辉:对西部地区而言,主要还是新农合政策影响比较大。我们医院地处县级市,刚成为三乙医院。我市新农合参合率达98%,相应地,我们的门诊病人增加了30%~40%,去年的门诊量将近50万人次。

对于基本药物,有关规定是政府举办的基层医疗卫生机构,即乡镇卫生院以下的全部配备和使用国家基本药物。对县级以上的医院只要求配备30%的基本药物,因此影响并不大,反而有部分患者因在基层无法满足其用药要求,转到县级医院就医。

吴彩新:我院所在的广东湛江地区已完成城镇居民医保和新农合并轨,实现了全市范围内城镇居民与农村居民缴费标准相同、享受同等待遇的局面,对医院最直接的影响是带来更多的就诊人数。希望有关部门在推广基本药物制度的同时,也落实相应的补偿措施,保护医护人员共同推动的积极性。

提升迫在眉睫

医药经济报:医疗水平是医疗机构的根基,请问您所在的医院如何通过大医院帮扶或其他机会提升医疗水平?

邱正柳:县医院医疗水平的提高有帮扶和被帮扶两个手段。帮扶是指我们派出医务人员对基层乡镇医院进行指导,在提高乡镇医院业务水平的同时,我们的医务人员也得到更多锻炼。

而县医院自身的发展,则有赖于上级医院的帮扶。由于我们医院离长沙较近,从2006年开始,湖南省人民医院在我院正式挂牌、定点指导,湘雅医院附属一院、二院也与我院结成医疗帮扶联盟,通过系列帮扶,我院在临床路径的实施、合理规范用药等方面得以提升。

吕银祥:为了让上级医院的帮扶更加有效,我们从2010年开始,每个学科都要求与省内外的著名专家定向结对,主动与专家签下3年合作协议,在合作期内,专家帮我们带好的不是个人,而是一个科室或团队,经考核业务水平切实提升的,我们对帮扶专家也进行奖励。而在医院内部,我们同时实行定向结对,以上带下,双方捆绑考核。

近两年,经过内外结对,我们医院发展很快,学术水平明显提高。

于献华:应深化城市三级医院对口支援县级医院工作,继续实施“万名医师支援农村卫生工程”,采取合作、托管、选派管理人员、团队支援、双向转诊等方式,特别是通过托管,基层医院得到上级医院的业务指导和技术支持,上级医院借助基层医院发挥优质医疗资源作用,提升县级医院的医疗技术和管理能力。使对口支援医院成为县级医院的培训中心、会诊中心、临检中心和技术后援基地。并健全继续教育制度,选骨干医师或其他卫生专业技术人才到对口的三级医院进修学习,通过多种形式提高业务能力和综合素质。从而提升县级医院的医疗水平。

水平的提升并不代表用药习惯的改变,实施基本药物制度难免会对患者的用药习惯产生一定影响。在基本药物制度实施初期,我们会对群众形成的偏好“新药”、“贵药”的用药习惯进行积极宣传引导,做到合理用药、经济用药。

丁辉:技术水平的提升需要较长时间,但也是医疗机构前行的方向。

与大医院结对,可借力提高医疗水平和整体实力,争取把更多的疑难病症留在县一级。以我院为例,由于地处汶川地震重灾区,郑州大学第一附属医院自2009年起对我院进行对口支援,建立了远程医疗会诊中心,不定期派专家和通过远程医疗会诊中心进行技术指导、骨干培训,还定期举行医疗、医药技术交流。

吴彩新:我们主要通过3个途径提升医疗水平,院内自培、外送进修以及大医院的合作帮扶。其中院内自培跟选派骨干外送进修的“造血”是主要途径,如大医院专家定期讲学、疑难病症会诊答疑等“输血”形式更多地只起辅助作用。我院每年在技术提升、人员培训方面投入300万元左右的经费。

医药经济报:基层人才匮乏是较为普遍的现象,请问您所在医院如何培养人才和吸引人才?

邱正柳:为解决人才问题,我们医院10年前就开展了“双百工程”,即引进100个本科生,送100个员工外出培训。近年来,结合当地老百姓的需求,我们加强临床科研的力度,每年都会引进10名研究生。经过前些年的准备,我们医院副高以上人员已达58名、中级职称人员180多名,有硕士、博士近50人,平均年龄在30多岁。

现在,为了建设人才后续梯队,我们医院又提出“831人才工程”,即用3年时间重点培养80个以上的后备人才,争取医院的技术水平再上一个台阶。

随着医院发展的需要,我们亟待引进更多的学科带头人,希望未来在引进高级人才方面,与有关部门的沟通不再费劲。

吕银祥:新昌县虽然常驻人口只有45万,但由于经济条件较好,我们的人才流失率较低。经过近年的大力引进以及加大培养力度,我们医院已有副高以上人才95名、中级以上人才366人。

近年来,随着医保、新农合政策的推行,医院患者群明显扩充,医院处于被动扩张的状态。为解决人才问题,我们分年龄、分岗位进行培养,基本能解决需求。但是随着新一轮改革的到来,人才缺乏问题仍需重视。

为吸引人才和留住人才,我们采取双通道人才发展制度:管理岗位的晋升是一个通道;医疗骨干学术提升后给予相应的职称和待遇,例如设立学科带头人等,这是人才晋升的另一条通道。

于献华:基层医改最核心的还是如何培养人才、留住人才。边远贫困少数民族地区由于历史、地理、经济等原因,专业技术人员不容易引进,现有人才又留不住,无学科带头人,严重制约了医院的发展,也是导致人民群众看病难的原因之一。

如今,进入医院的人员需要具备本科以上学历,招聘的本科生大部分都是外地学生,而且即使进来了也未必能留住,有的人工作一两年后就会去别的地方发展。

医院要使专业技术人员安心在边远贫困少数民族地区从事医疗工作,重点要解决经济待遇问题,把责任与利益相结合,经济与工作态度、工作能力和工作业绩挂钩,承担多大的责任就应有多大的回报,充分利用经济杠杆留住人才,这主要靠地方政府财力支持,如实施地方特殊贡献津贴、学科带头人津贴等,单靠医院难以长久维持。

丁辉:由于现在90%以上的患者留在当地治疗,对县级医院来说是挑战也是机遇。一方面,医院会引进人才,把适合开展的项目都开起来;另一方面,对原有的人员进行再培训、继续教育,请外面的专家指导。

假如县级医院能给人才骨干提供发挥的空间,同时解决好待遇问题,加上长期一同工作的感情,留住人才并非难事。

吴彩新:2002年前后医院进行人事聘用制改革时,曾有一批骨干流失,但随后医院的绩效工资、分配制度上作出调整,有所倾斜,人员流动情况得以控制,队伍稳定性提高。

人才优化之路

医药经济报:提高诊疗水平,诊疗设备等硬件投入必不可少。请问您所在的医院在这方面是怎么考虑的?

邱正柳:县级医院多年来主要围绕常见病、多发病引进检测设备。而随着中医药的业务发展,高精尖设备也在逐步引进。

吕银祥:我们配合新项目、新技术的开展,需要对大型设备进行更新,像肿瘤治疗和生物治疗等的设备也在投入。

于献华:农村医疗卫生事业历史欠账多,基础薄弱,推进其快速发展只能加大政府投入,是医院保障公益性质的关键。只有政府这条“供血路径”始终保持畅通,公立医院才能在医改中抛却市场效益取向,从根本上解决群众看病难、看病贵的问题。医院大型设备更新,我们将按照县医院医学装备配置标准采购,根据当地县医院服务的人口数、床位数设置、科室设置、急症危重病人抢救人群等进行采购。设备采购会考虑既要照顾绝大多数农民看病的需求,又要与当地的财力相符,还要保证常见病和一般疑难病不出县。在选择采购时,我们将按照医疗机构设备统一采购中标目录采购。

丁辉:县级医院采购中高端的医疗设备应该是一个趋势。目前,国内单个县域平均人口约46万,要满足这部分患者的医疗需求,诊疗设备必须添置。况且目前的状况是,假如医院不采用较为先进的诊断设备,诊断的准确率的提高有限,部分手术难以开展,患者自然会流失。当然,作为院方要根据实际需求进行采购,区分重点项目和非重点项目,不能盲目追求高精尖。

吴彩新:无论是从医院本身发展角度看,还是诊疗水平的提升,或是相关手术的开展,相应的设备都是必然配置。目前我院的设备大多是通过银行贷款购买,小部分是通过社会力量赞助。

医药经济报:提升服务水平,优化管理流程,从而降低患者就医成本,是县级医院谋求更大发展的基础,请问您所在医院在管理升级上如何蜕变?

邱正柳:其实,各县级医院在设备、用药、住院条件等方面都相差不多,而优质服务却是无止境的。除了常年开展的“感动服务”,我们医院还根据卫生部的总体要求,对所有科室的服务水平进行提高。随着信息化管理的不断完善,我们医院已经实现就诊一卡通,电子处方、自动叫号、主动送样本、开设休息区等服务的推出,避免病人奔走劳碌和心情烦躁,也优化了医院的管理流程。

吕银祥:医院是服务行业,服务对象满意是最高境界。为此,我们要求“病人第一,员工至上”,领导也是后勤人员。从2007年开始,我们开通医患沟通信息服务平台、电话回访等,收集病人意见和满意度,及时发现问题和解决问题。

而医院通过管理创造效益,则是每个院长都会碰到的难题。我们尝试邀请专业的第三方公司对我们的管理流程进行诊断和改善,收效较大。

于献华:我觉得提升县级医院的医疗服务和管理水平,要从根本上解决医院在医疗经营中存在的一些问题和困难,为全县广大群众营造良好的就医环境和就医质量。要发挥县级医院在全县医疗中的龙头带动作用,将先进医疗延伸到社区和乡村医疗点,形成全县医疗网络,吸引周边病人;不断规范医疗行风行为,加强职业道德教育,突出人性化医疗服务。

丁辉:技术的飞跃不是一两年可以完成的,但服务的提升是立竿见影的,在技术水平同质化严重的当下,县级医院最需要完成的是服务理念和流程的完善。管理升级,我院采取的做法是让高层管理人员与中层管理人员参加相关的培训课程。

吴彩新:目前医院管理者,尤其是县级医院的管理者更多是专家型的,往往是从医疗一线走向管理岗位的。我认为,未来职业化管理应该是趋势,现任医院管理的中高层可通过EMBA课程进修完成职业化进程。