讀【醫林改錯】有感

從來沒有一個方子可以變成祕方,而在台灣到處流傳很多年,那就是鼎鼎大名的補陽還五湯。只要是中風病人一定會有人鄭重其事給他一張影印祕方,更有人長期的每個月煎幾包藥來喝喝,就為了預防中風。我所知道的勇敢的台灣人,並不怕癌症,最希望是心臟病發作一命嗚呼,最害怕是中風躺在床上,因為完善的醫療照顧可以讓病人一躺十幾年。所以能預防中風的方子就大為流行,這個方子就是來自【醫林改錯】這本書。同時醫林改錯也深遠的影響中醫,作者王清任創立幾個瘀血湯的方子沿用至今,仍被稱頌不已。

王清任的成就還不只是幾個有用的方子,我覺得他的成績是勇於改錯創新的精神,所以更可以比對出百年來中醫的貧乏。我們可以想想,從現在算起反推四十年內的現代中醫,有哪位老中醫的經驗方是能夠普遍流傳的,更沒有新理論的建立,而清末民初至少還有張錫純的鎮肝熄風湯,中醫最近的新理論建立已經是178年前,就是王清任的血瘀論,最輝煌的新理論是葉天士的溫熱論,離現在也已經262年了。

醫林改錯這本書的篇幅很小,一下子就可以翻完,只要把握幾個瘀血湯,研究這幾個方子清楚了,這就夠了。因為其中的中醫很理論粗糙,而且因為錯誤的解剖觀察,但是最後卻得出正確的方子,這只能說是一個美麗的錯誤,但是這個價值萬金的錯誤,其實是因為王氏沿著血瘀的思路,再經過持續不斷的臨床嘗試所得到的,也就是實踐出真理。

王氏花最多心思、心力是在解剖,奮力的在墳場、刑場觀察,但是幾十年的時間也是沒翻到幾具屍體。全書目的在於糾正古人錯誤,尤其是內經關於臟腑內容,因為內經臟腑實際描述本身多有衝突,無法自圓其說,所以王氏才發憤追求真理,想說真理一明則中醫當有大躍進的突破,這份精神是值得喝采的。而那幾個備受推崇的方子只是印證他的病理推測,因為王氏自認為觀察到新的生理解剖,可是他自己並沒有以此修正原本中醫既有的治療模式,從而導出一系列的治療新方法,所以他所要改的雖然更接近實際解剖的真相,可是最後想要改錯的努力還是失敗的,因為書中證明所有的病都是血瘀,活血即愈,而中醫哪有這麼簡單。

解剖死屍看到的都是瘀血,以此推測某處病變也是瘀血導致,所以幾個瘀血湯都以部位分類,簡單的說就是頭部、上焦、中焦、下焦,頭部是通竅活血湯,血府逐瘀湯治上焦是心肺所在的血府,中焦是隔下所在的消化器官大本營是隔下逐瘀湯,下焦是少腹逐瘀湯。為什麼說他是推測,例如以書中的積聚而言,王氏以為就是血受熱、受寒而成塊,血管因血成塊而成條,最後成為積聚腫塊。所以這樣的想法只是推導,並非觀察,像我家世代業屠,多看幾次豬腫瘤,或是切開看看,自然就不會認為是血塊所致。

而且王氏雖有新解剖觀察,仍未跳脫傳統理論,例如從無故愛生氣一症,王氏認為是血府瘀血,所以我們揣測王氏還是認為血府為心肺所在,情緒控制仍在心而不在腦,不然愛生氣應該腦部血瘀而不是血府血瘀,更應該是用通竅活血湯才對。通竅活血湯王氏用在掉頭髮或是面部問題,不像是現代用於腦震盪後遺症的瘀血頭痛,王氏治療頭痛反而是血府逐瘀湯,這豈不自打嘴巴。

中醫最困難的是理論的創建,當然新理論要能夠解決問題,不然只是向壁虛構,驗之於臨床就會被淘汰,例如陰火理論就很有爭議,並非每位醫家都認同。新的理論不會憑空出現,全都是為了解決新的問題,或是舊問題以現有理論無法解決,所以才會竭盡思慮架構出新理論。況且有時候像某位老中醫說的:實踐跑在理論的前面。這就是治療成功可是理論卻無法解釋,理論無法解釋的可能有生理方面、也有的是病理方面、更多是藥物方面的。像溫熱論就是成功的為解決新種溫疫而創出的,王氏的血瘀主張仍未超越內經以及後世的範疇,唯有補陽還五湯的氣虛存半有補充中風症的治療,但是仍未有全面的新理論出現。

新理論的出現並非胡思亂想就能夠發生,一定要有雄厚的中醫識力,又能夠獨立思考。獨立思考是最困難的,因為具備相當的中醫專業,大致臨床上的問題都可以解決,因為前人既有的努力都俱在,勤求古訓、博采眾方,驗之臨床自然就有水到渠成的功效。獨立思考是最重要的,除了不會被前人蒙蔽之外,還能對既有理論進行存廢進退的取捨。

現代的中醫名家受到權威教材制約,醫案醫論幾乎千偏一律,有些嚴謹到可以說是教材翻版而已,不敢越正規處置之雷池一步,非正規處置或許是會被認為是異端邪說。不然就是取材中醫的一部份而自我膨脹,開宗立派,例如以火神自居者。【聖方治驗錄】就說:蔽邑有幾個俗醫慣用熱藥劫病,取效於當前,因得大名,人咸以“火神”稱之,因見其取效最速,故有神之號,又見其凡病用熱藥,故有火之稱。噫,世人夢夢,不辨忠奸,受其害而頌楊之偵矣。這是鄒趾痕先生對於這類劫劑妄人最重的批評。

現在不只新的病增加了,對於醫療照護的要求也更高,例如眩暈一症都是極重的不舒服,現在稍有眩暈就求診這還好,但是如果奇怪的眩暈那就無法用一般理論解決。例如小便時昏倒、或是大便時昏倒這兩例都很好解釋,也都有解決辦法,但是如果眩暈只發生在睡前和醒來的片刻,午睡不會發生,而且別無他症,眩暈也不大會難過,這在以前可能不會求醫,問題太小的吧。然而這個問題就很難做出解釋,辯證相當困難,就只能以陳士鐸對於寤寐生理所作新的解釋來處理,陳氏認為睡時心火降至腎水,醒來腎火蒸騰於心,驗之其脈確為心氣不足兼以腎水不充,進以補中益氣加巴戟天、菟絲子,三劑知而六劑愈。這就是勤求古訓、驗之新的實際。

其他還有感覺頭頂突起的小症狀,雖不至於影響生活起居,但是感覺很怪怕會中風,而且這還不算是新近提出的亞健康範圍。或是肚子痛的同時就全身肌肉到處亂痛,檢查是只有胃潰瘍,但是怎麼會肌肉亂痛呢。或是西醫檢查出來的病,例如血小板四十萬而無不適的歐巴桑,活蹦亂跳的小二女生血小板有兩百萬、或是一大堆症狀只查出來泌乳激素上升的女孩子。這些都在在遠超過學校教材所教的,也與現代名家所接觸的不同。

姚國美先生說:學醫要讀無方之書。這是講求理論的深究,而非刻舟求劍的找祕方。很不幸的,醫林改錯只有方子好用,理論上卻是鴉鴉烏,難怪後起之秀的唐宗海,他要在血證論裡給予--論多粗舛---這四個字的評論。中醫理論原本就是猜想,是哲學式的推導,陰陽、五行、經絡、五臟六腑、衛氣營血等等皆是。即使臟腑學說也是根據初級解剖作系統性的推導,而經絡學說更是有作用而無實質,都是在臨床上根據前人經驗,在實際上重複運用下編織的理論架構。或是行不通時再適當的修正,溫熱論就是傷寒論之下的移動,溫熱論是立足於傷寒論的,非熟悉掌握傷寒則不能治溫病,是立基於傷寒而高出之。

這些新理論的出現可以說是摸著石頭過河,因為過河當然是選有路有橋的來走,但是遇到瓶頸過不了,只好邊摸索邊實驗的修正。所以新理論不會無端出現,更不會是搖搖筆桿就有的,都是臨床經驗豐富又能獨立思考的的才能達到。王清任確是有豐富的臨床經驗,才會在以瘀血為猜想之下創立有用的方子,但是還沒能夠建立全面的理論架構,這是相當可惜的。

接著再談一些題外話,清代名醫幾乎都是溫病專家,因為新型的傳染病蔓延迅速,死傷慘重,幾乎可以說是一劑見生死,只要一方有用幾乎眾生皆活,所以溫病專家成名之快非當今所能想像。只要能再生將死之人,初出茅廬也能享有大名,所以絕對不會看著鬍子找醫生,老中醫不會有絕對性的身價。醫林改錯專注於內科而非傳染病,所以王氏的研究取向應該是冷僻的,但是為了想讀通中醫臟腑機能,不惜上墳場、刑場翻遺骸,花了四十年的時間摸索,這樣的精神是值得佩服的。所以王氏為了就是改錯,可惜越改越錯,他不知道中醫的臟腑非完全實質的臟腑,中醫的臟腑是功能系統性的五行,所以他所改的未被接受這是理所當然,以現今看此書就直讓我頻打瞌睡,臟腑解釋的很粗糙,方子主治的兼治更是胡說一通,所以又有人以此作書,名為【醫林改錯錯中錯】。王氏若是以瘀血論為導向,那麼他的成就可說是成功的,可惜他志不在此,著墨不深。

最善於讀【醫林改錯】者,閱讀所及當推湖南劉炳凡教授,劉老分析醫林改錯諸方,得出其中兩大法門,即理氣化瘀和補氣化瘀,探求瘀血成因為氣虛瘀血與氣滯瘀血,真是得其要一言而終。劉氏醫術爐火純青,【劉炳凡臨症祕訣】道盡中醫之秘,有心於中醫者,必須購買五本以上,一本讀爛了再換一本,餘者可傳諸弟子後學。此書雖由其學術繼承人編寫,不過劉老是有通讀過的,這是最難能可貴,不像有些學生獨自編的經驗選集很支離破碎。但是比對劉老之前發表的文章(按1),竟然與此書有所出入,例如治療冠心病的瘀血證原本有血閉和氣虛二型,氣虛血瘀證用補陽還五湯被刪除了,而只在血閉證的方子加上黃耆60g,如此反而無法印證劉老讀【醫林改錯】所得出的兩大法門,更因前後態度突兀轉變而讓人無法信賴。況且此書冠心病分為寒凝、血瘀,原文尚有氣滯、痰阻,不過痰阻的治法還有在P66講脾胃與心的小節出現。另外此書P185最後一段,意思是尿毒症穩定後陰虛服六味丸、陽虛服金匱腎氣丸,這個講法太不切實際,因為尿毒症從來沒有所謂的穩定期,臨床見過尿毒症的都應該知道,反而原文這一段是討論腎衰竭水腫時,陰虛用育陰利尿、陽虛用溫陽利尿,所以接著才會是下一頁馬某某陽虛水腫醫案。雖然未出陰虛水腫之案,但是豬苓湯法俱在,因此及彼,讀者不難體會。

由此可見著書之難,竭盡心力、和盤托出的尚且如此,而任由學生亂編醫案的老中醫豈能不有悔恨,一肚子學問盡歸黃土。當然臨老寫書,不免將來任由後人指點,多少有損當代身價,但是能在中醫史上添磚加瓦,也就不枉費平日辛勤的研究和臨床。我覺得催促所有中醫日以繼夜研究,這股尋求中醫奧祕的能量,就是大家每天都是解秘,解開人體奧祕,想要能夠很快的把病治好,每一次的治瘉推導出來的理論,就好像下棋贏了造物者一樣。如果解開的秘又自己秘不見了,或是學生子弟消化不良拉掉了,這豈不是又被造物者收回去,最後還不是輸了。

相對西方初級解剖的有達文西,他不忌宗教、道德壓力,私下解剖四十具屍體,最後他的大哉問:靈魂在哪裡。真有挑戰上帝的魄力,質疑是挑戰的開始,更是新世紀的起端。王清任挑戰內經、葉天士挑戰張仲景,而世無英雄久矣。

陳俊哲2008.7.26

按1:引自【當代名醫證治匯萃】P93、P316、宋祖敬主編、1990、河北科學技術出版社。