孙曼之医案,附注详细说明!

李× 男9岁
初诊:1996年3月17日
自幼多动不宁,伴频繁眨眼,口唇抽动,呈“挤眉弄眼”表情。纳差,形瘦黄,二便正。脉两手细弦,舌正苔薄而少。细询之,常咽喉不利,时时“半声咳嗽”,嗳气,痰少量。每于饮凉水后诸症加重。
处方:
细辛2克 半夏10克 桂枝10克 枳实10克
麻黄5克 五味子2克 干姜3克
水煎服,二剂

二诊:1996年9月6日
前方服后诸症均大减,遂原方再进数剂,诸症减而未能尽止。脉舌如前。

处方:
人参20克白术50克甘草15克干姜20克
细辛10克桂枝30克半夏30克茯苓30克
五味子20克当归30克白芍30克
共研细末,每服3克,日服二次
服后诸症消失,再未复发。

孙按:多动、眨眼、唇搐,肝风内动显见。究其原因,时时欲咳,痰少量,嗳气,每于饮凉后加重,
以为姿食生冷以致寒饮聚于脾胃,遂致木乘而横逆。故以小青龙汤化裁,通阳化饮。服后既见显效,
遂原方再进。二诊,症大减而终不能尽止。细思之:风动由于寒饮踞中,而寒饮之续生,
虽当责之忌口不严,亦由脾虚而水湿不运也。因而以原方再加参、术益气健脾,归、芍以柔肝熄风,
果竟全功。又,古人以有形之丸散剋削有形之病邪,故本案二诊改散剂以缓图,亦此意也。

刘某女21岁
2006年2月25日诊:胃疼,恶心数日,大便数日未行。发病后在校医院治疗数日无效,特返家来诊。脉右沉洪,左沉滑洪,两手均有力。舌瘦微红,苔薄白腻. 处方:
半夏12克 黄连3克 枳实12克 杏仁10克
陈皮10克茯苓10克紫苏10克 炒麦芽15克
水煎服一剂

两月后来诊他病时告:前诊服药后次日痛止,纳增,原大便干燥亦转为正常.

按:上方前六味,余称之为叶氏茯苓饮.该方由古方<外台>茯苓饮化裁而来.<外台>原方由茯苓,人参,白术,陈皮,枳实,生姜六味组成,治吐后胃虚停饮,心下胀满.经叶天士化裁后为半夏,黄连,枳实,茯苓,杏仁,陈皮六味.其半夏,陈皮,茯苓,枳实宽胸降气化痰;黄连苦味以降胃气;杏仁宣肺降气.盖肺主一身之气,胃气下降实赖于肺气之肃降.故宣肺即所以降胃也.胃主受纳,脾主运化.运化必以升清为要,受纳必以通降为先。故叶氏云:“脾宜升则健,胃宜降则和。盖太阴之土,得阳始运;阳明阳土,得阴始安。以脾喜刚燥,胃喜柔润。仲景急下存津,治在胃也;东垣大升阳气,治在脾也。”区别脾胃之不同功能并分别予以治疗,为叶氏在中医临床实践方面最重要的贡献,而叶氏茯苓饮即为通降阳明之主要方剂,习医者不可不知也。该方为叶案应用甚广的基本方剂之一并有多种加减法,学者当于叶案中仔细推求,对比,总结其用法。以笔者经验,大凡胃脘疼痛,胀痞,或剑下按痛,或心下有滞留感,均可加减使用,常有得心应手之效。

按:茯苓饮与半夏泻心汤之区别
茯苓饮原方出自<外台秘要>, 方后注:"仲景方". 其方作为<金匱要略〉附方而广为人知. 该方的主治及叶氏对于此方的化裁,孙老师于按语中已有说明,兹略. 应该说明的是, 该方功用为和胃降气化痰. 其主治在胃而不在脾, 故叶氏称其为通降阳明法. 胃气壅滞停饮的主要表现为心下有滞留感觉, 患者主诉常称"心口顶", 为其主要用药指征.胃气不降可有多种兼证, 孙老师另有医案示范, 以后将陆续发表. 半夏泻心汤为上热下寒病机, 以心下胀痞停饮为其主要表现. 上热则呕恶, 下寒则泄泻.以此对照, 自与叶氏茯苓饮不同. 以组方性味言, 叶氏茯苓饮为微苦辛温佐苦寒法, 半夏泻心汤则为辛苦寒热倂用法, 即辛开苦降法,以散饮解结.
赵*祥 ?男75岁

2005.12.10初诊 外出买煮馍一碗食后, 嗳气频频, 心下胀满, 饥时泛酸. 便溏二日一行, 迄六日. 察形瘦神疲, 面色灰暗少泽.
处方半夏12克 枳壳10壳 黄连2克 茯苓10克
陈皮10克杏仁10克? ?白术15克紫苏10克

水煎服, 一剂

12.12 二诊: 爱气胀满均消失. 咳嗽, 痰白粘. 处方:
12.13 上方加桂枝10克荆芥10克? ?
水煎服, 二剂

赵: 此案嗳气, 胃胀满. 古人常言白术壅气于胀满不宜, 此案迳直用之 ,何也?

孙: 白术滞气实于中气不虚者言. 若脾虚之人, 补益且惟恐不及, 何滞气之可言? 患者形瘦少泽. 脉右弦者饮停, 左洪者气虚.
叶氏茯苓饮加紫苏和降胃气则胀满自消, 白术健脾升清则泄自止而饮自化, 一升一降, 相得益彰. 本方加白术为胃脾两治法, 此叶氏茯苓饮加减之一法也.
赵: 善.此理明矣!
孙老师从医数十载,学验俱丰.他博采众家,兼收并蓄,形成了自己的特色,时至今日,已成中医大家矣!风药用法,擅用者东垣也,而孙老师又多有发展,广泛用于内妇儿各科杂症,前几则病案谈及茯苓饮治疗胃病等用法,今再续病案,探讨继承孙老师临证风药之用法,以飨读者.

田×芳 女71岁
初诊: 2006.1.13. 恶心泛酸水,黎明前尤甚。纳差,口苦,大便干燥五、六日一行。小便频,夜尿五、六次。形瘦色黄暗。脉右关弦微虚,左关弦久候渐短小如粟粒。舌微红苔薄白腻。 处方:
半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克
枳实12克 杏仁10克 白术15克 紫苏10克
藿香10克 水煎服,三剂

二诊:06.1.17. 昨食香蕉后呕吐,今大便先干后溏。常觉胃脘灼烧。脉右虚弦,左浮弦软虚,舌同前。处方:
半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克
枳壳10克 杏仁10克 白术15克 党参12克
紫苏10克 水煎服 五剂

三诊:纳进。黎明前仍泛水而不酸。据述心悸阵发则泛水。自觉骨蒸发热而两足厥冷。脉右小弦滑数,左弦滑数而稍大于右,舌微红苔薄白腻。处方:
上方加 羌活5克 独活5克 防风5克 水煎服,五剂
四诊:泛水、骨蒸、心悸均大止。嘱服完下方后停药,
处方:
半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克
枳壳10克 杏仁10克 白术15克 羌活5
独活5克防风5克 水煎服

讨论
赵:初诊恶心、泛酸水为饮邪上逆。形瘦黄暗、纳差便燥、脉短均属脾虚,此余固知之,而二诊以脘灼加入党参何也?

孙:党参甘润,不仅益气且有濡养阴血之用。故《伤寒论》桂枝新加汤以其治汗后身疼证。叶天士以人参为养血通络之药,殆由此而悟也。胃脘嘈杂灼烧者,当益气中寓养血之用,若用甘腻,胃必不受,党参恰为其选。总之,参为胃药,功可开胃进食;术为脾药,性擅温升治泄而便秘亦可择用。此其大概言之也。,

赵:三诊加入风药三味,其理何在?

孙:黎明前心悸则泛水且经常骨蒸烦热,知风邪久陷中焦,卯时阳气当升不升,而风挟肝邪克乘脾胃,故使饮邪上逆也。

赵:此案已服降气化饮方八剂而效不著,第三诊加入风药而病始大愈,可证风药之特殊功效,确须研究也。



孙:考风药之用,自南北朝以来,明清之前,甚为广泛。而金元之际,河间、东垣尤善用风药者。防风通圣丸、升阳除湿汤、益气聪明汤、升阳益胃汤等均为其代表方剂。迨明清以降,温热派兴,风药使用几息。今人只知东垣创立补中益气汤,而不知东垣之学术精华,不尽在此也。吾人若欲学习东垣,风药之用法,实不可不知。周学海《读医随笔》力倡学医须于唐、宋方书下功夫,良有以也。