对“脏腑传变”的认识

最近有二位上海中医药大学的韩国留学生来我处实习,同时对《伤寒论》和《金匮要略》二书的辅导。在讨论《金匮要略》总论时,对“脏腑传变”论提出一些看法,通过商讨有了进一步的认识。

1六经传变寓脏腑的内涵

张仲景《伤寒论》的“六经传变”论,为历代注家所公认。即太阳传少阳,少阳传阳明为三阳相传;太阴传少阴,少阴传厥阴,为三阴相传。详阅条文,并非机械依次相传,而是三阴三阳之间可以互相传变的。其它还有合病、并病的条文,也属于传变的范围。

例如白虎汤所治的大热大渴为阳明经证,因高热耗伤津液,可传变为承气汤所治的热结便秘之阳明腑证。这是从胃传入于肠。又如桂枝汤所治的汗出怕风之太阳表寒虚证,误下可传变为腹痛,下利之太阴里寒证。再如太阴证脾胃虚寒得不到及时治疗,下利太过,会传入少阴,出现肾阳虚证候。从胃传入肠,从脾胃传入心肾,都是病情加重危急之候。其中即寓有“脏腑传变”的含意。

传统认为:六经传变是六种证候群的变换,反映着疾病发展的顺与逆的转归。本人认为传变是指疾病在发生、发展中有它一定的演变过程,会出现各种不同的典型主候,为辨证施治提供思路与方法。六经传变中已经寄寓了脏腑传变的内涵,其证候的变换也可看作是脏腑传变的反映。

2脏腑传变为《金匮》之总纲

《伤寒论》以“六经传变”为纲。《金匮》则以“脏腑传变”为纲。“脏腑传变”论是一种整体观的学术思想。其源本于《内经》,如《玉机真藏论》云:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜……五脏相通,移皆有次”。又如《厥气论》云:“五脏六腑,寒热相移。”说明脏腑与脏腑之间是互相联系、互相制约的。当某一脏腑有病,在其发生、发展过程中,可以影响到另一脏腑,相互传变。

古人有“遵经”之训,张仲景在《内经》的基础上,于《金匮》的总论部分,开宗明义第一章标题就是“脏腑经络先后脉证篇”,论述了由经络传脏腑途径及先后关系。更在“上工治未病”一段中举出“肝病传脾”的实例提出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的论点,最后还附上一句“余脏准此”。这就是“脏腑传变”论的提纲。总览《金匮》全书,如五脏风寒积聚篇,痰饮咳嗽篇、肺痿肺痈等……,大多有脏腑与脏腑之间的传变内容。

从“肝病传脾”“余脏准此”而论,可作为一种推理,某一脏腑有病,对其他脏腑会产生一定影响。这就赋于“脏腑传变”的另一新义。例如临床常见的肺源性心脏病、胆心病、高血压性心脏病、高血压性肾病等。这些兼夹情况,现代医学的诊断检查更为明确。不过中医的“脏腑传变”论是建立在“证候”的转变上,以观察轻重、顺逆而进行辨治的。这是根本的区别。

回顾近年临床常见的许多疑难杂症,往往是一个病人身上同时患有二种以上的疾病,从病史上追查其发病先后会发现彼此间有某些联系。在辨治时就得从“脏腑传变”论角度上考虑。分清主次,抓住关键,或旁敲侧击,或兼顾并治,庶不会顾此失彼,才能取得理想的效果。

3验案一则风心传为肝水

刘××,女,41岁。初诊(1991年10月10日)。患风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全已10余年。近2月出现腹水肿胀,腹围96公分。B型超声波检查:瘀阻性肝硬化、脾肿大、腹水。刻下动则气短,不能下蹲,胃纳减少,食则脘腹胀满,尤感不舒。唇绀颧红,小便少,大便正常。月经提早5～7天,量少色褐。脉缓、舌苔净。此乃久病风湿,伤于少阴,传于肝脾,瘀滞湿阻,发为水肿。治宜祛风湿,行瘀滞,疏肝健脾,利水渗湿。处方:桂枝、汉防己、赤白芍、枳壳、白术、桃仁、红花、当归、葶苈子、大腹皮、猪苓、茯苓、泽泻各10g,黄芪15g,陈皮5g,大枣15枚。

二诊(10月24日):胃纳转佳,脘腹胀减半,已能下蹲。唇绀渐转淡红,行动较前有力。脉舌如前。守原方加青皮6g,丹参10g。

三诊(11月14日):B型超声波复查:肝脾瘀阻减少,腹水消失。月经过期5天未行。脉舌如前。守上方加马鞭草、刘寄奴、益母草各10g。

按:《金匮》有风湿传入少阴之证,乃指风心而言。今因瘀阻肝脾,则气滞而脘腹胀满,水湿停聚而成水臌。这是脏腑传变的典型病例。处方选用《金匮》中既抗风湿,又治风火的防己黄芪汤为主;复选治心下坚,大如盘,水饮所作的枳术汤为辅,再用利水退肿的五苓散和葶苈大枣泻肺汤四个成方为基础,加桃仁、红花、当归、芍药、丹参以活血行瘀,陈皮、青皮、大腹皮以行气消胀。现知防己、桂枝、红花、枳壳、葶苈子等药均有强心作用。综合成方,使瘀滞行,心力强,肝脾和,水臌自消。投之应手。

上海中医药大学(上海,200032) 江克明