江苏新农合条例:重大疾病将提高最高支付限额

《江苏省新型农村合作医疗条例》(以下简称条例)近日在江苏省十一届人大常委会第二十一次会议上获得通过,并将于6月1日起施行。这是我国第一部关于新型农村合作医疗的省级地方性法规。

参享标准有明确的“参照系”

江苏省人大法制委员会副主任委员王腊生指出,条例对政府组织多渠道筹集新型农村合作医疗资金的职责作出了明确。统筹地区政府“应当建立与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应的,以政府补助为主、参加人合理负担的筹资动态增长机制”,并“根据本地区经济社会发展水平确定筹资标准”。

这一为新农合参享标准建立的“参照系”,是条例的最大亮点。

根据条例,江苏新农合筹资标准明确为:不得低于本地区上一年度农民人均纯收入的3%,其中个人缴费比例一般不超过筹资标准的20%。最高支付限额不得低于本地区上一年度农民人均纯收入的8倍,对重大疾病、特殊病种还将提高最高支付限额。这个“参照系”的建立,使农民的保障与收入挂起钩来。这就意味着农民收入增长,新农合基金总量随之增长,保障水平也将由此“水涨船高”。

王腊生介绍,条例对新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理,专户存储、单独建账、专款专用,强调“不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出,不得用于任何形式的投资”,这些条款既保证了新农合基金的抗风险能力,又保证了基金的用好、用放心、真正用到农民身上去,是本次立法的一大突破。

农村婴儿出生即可享受待遇

记者注意到,容易被疏漏的两类参保人“特殊情况”在条例中可以享受到新农合待遇:一是农村居民因就学等原因户口迁出本地,又回到原籍居住,未参加或停止参加其他基本医疗保险的,可以参加原户籍所在地统筹地区的新型农村合作医疗。另一类是在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵,可以参加当年度的新型农村合作医疗。

此外,农村居民停止参加其他基本医疗保险的,凭相应的医疗保险经办机构出具的证明,可以参加当年度的新型农村合作医疗。婴儿出生之日起15个工作日内,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。

为了方便参加人参保,避免重复参保,条例规定政府应当做好新型农村合作医疗和其他基本医疗保险之间的制度衔接,此外,还要求卫生、人力资源和社会保障等有关部门加强协调配合,做好不同医疗保障关系的转移接续工作,并为参加人提供便利。

因病情需要转诊的不得拖延

条例规定,新农合将逐步建立分级医疗和双向转诊制度,并简化转诊流程,规范转诊管理。

其中,对参加人因病情需要转到统筹地区外就医的,定点医疗机构应当及时转诊,不得拖延。参加人因病情急、危、重等特殊原因,在统筹地区外或者非定点医疗机构就医的,应当在就医之日起十五个工作日内告知经办机构。如参加人在统筹地区外居住、工作的,在统筹地区的经办机构办理异地医疗登记后,可以在居住地约定的医疗机构就医。

条例还规定了8项不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围的医疗费用情形,包括:使用的药品或者诊疗项目未列入报销药物目录或者诊疗项目目录的;按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的;应当由第三人负担医药费用的;应当由公共卫生负担的;境外就医的;因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的;因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的;以及国家和省规定不予补偿的其他情形。

其中对应当由第三人负担医药费用的,但第三人无法确定或者无支付能力的,将由经办机构按照补偿方案从新型农村合作医疗基金中“先行支付”,并确定了有权向第三人追偿的条款。王腊生介绍,这是针对侵权人无法确定或者没有赔偿能力,受害人的权益难以得到保障情形作出的,旨在提高基金保障的实效目标。