《医学启源》之元气论及对李杲的影响

张元素著《医学启源》,作为教科书来教授李杲。使李杲学业大进,竟创内伤脾胃之说,力主培补脾胃元气。终于跻身于金元四大家之列,名声超过了其师张元素。学习《医学启源》有关“元气”的论述,不仅有助于了解张元素的学术思想,而且对李杲脾胃元气理论的形成,具有重要意义。
一、首倡三焦(脏腑)元气说
元气,《内经》又称“真气”。发源于肾(包括命门),借三焦为通道,通达全身,推动五脏六腑等组织器官的活动,为人体生命活动的原动力。传统意义上的元气(如现行教科书中的元气),主要是指禀受于父母,由先天之精所化生,藏之于肾的原阴元阳之气。它虽然接受后天水谷精气的滋养,但毕竟与脏腑之气不同,我们称之为“狭义元气”。
《医学启源》在《中藏经》“三焦者,人之三元之气也”的启发下,接受了古代哲学“万物自生,皆禀元气”(王充《论衡·言毒》)的思想,认为人体上中下三焦(包括脏腑)皆有元气。
如《医学启源·药类法象》认为:
甘草能“补三焦元气”、人参可“补下焦元气”、生脉散“补肺中元气不足”、 防风“误服泻上焦元气”。
又如《医学启源·五脏六腑,除心包络十一经脉证法》说:
“又脾虚,则精不胜,元气乏力,手足缓弱,不能自持”。
可见《医学启源》所说的元气,可以出现于上中下三焦,以及脾、肺等脏腑。比之“禀受于父母,藏之于肾”的元气,范围已经扩大了许多,基本上包括了五脏六腑之气。我们暂且将张元素所说的元气,称之为“广义元气”。这种“广义元气”也正是李杲大倡脾胃元气理论的依据。

二、参芪术草是补元气佳品
《医学启源》中注明补元气的药物仅六种,即人参、黄芪、甘草、五味子、麦冬、葫芦巴,均见于“药类法象”。其中葫芦巴治“元气虚寒,肾经虚冷”,这里的元气正是我们通常所说的元气(即狭义元气)。被元素列为法象余品,认为并不重要。五味子、麦冬二味,虽补元气,但须与人参、黄芪之类配,因而也属次要。
张元素补养元气的得意之品是人参、黄芪、甘草。白术虽未明言补元气,但从其气味、功能、主治分析,也是补元气的常用之品。这四味均被列在“药类法象·湿化成”一节,且居于该节之显要位置。张元素解释说:“戊土其本气平,其兼气温凉寒热,在人以胃应之;己土其本味淡,其兼味辛甘咸苦,在人以脾应之。意思是说,“湿化成”中所列药物,其气味、功能、主治与人体脾胃相应。在《医学启源》中,元气虽有上中下三位和脏腑之分,但言元气病因和证状者,却只有“脾虚,则精不胜,元气乏力,手足缓弱,不能自持”这一段文字,结合张元素用来补养元气的四味得意药物,全是以补脾胃为主的药物这一事实来看,张元素认为,在脏腑元气中,以脾胃元气最为重要。这就为其弟子李杲成为脾胃学说的开拓者,培补元气的巨匠,奠定了思想基础。且看张元素对白术作用的描述:
白术,气温味甘,能除湿益燥,和中益气,利腰脐间血,除胃中热,《主治秘要》云∶性温味微苦,气味俱薄,浮而升,阳也。其用有九∶温中一也。去脾胃中湿二也。除脾胃热三也。强脾胃,进饮食四也。和脾胃,生津液五也。 主肌热六也。治四肢困倦,目不欲开,怠惰嗜卧,不思饮食七也。止渴八也。安胎九也。
张元素对参芪术草的论述,与李杲“脾胃为元气之本”等学术思想一脉相承。用来补养元气的四味得意药物,也成了李杲创制“补中益气汤”的主要药物。
三、“火与元气不两立”思想的萌芽
“ 火与元气不两立,一胜则一负”是李杲《脾胃论》中的一个重要学术思想。
前面提到,张元素补养元气善用参芪术草。但他同时提出,参芪术草具有泻火、除热之功。如人参“泻肺脾胃中火邪”、“泻肾中之火邪,茯苓为之使。”;黄芪“泻肺中火”、“去肌热”;白术“除脾胃热”、“主肌热”;甘草去“胸中积热”。这里所说的“火”与“热”当是“虚火”和“虚热”,即李杲所说的“阴火”。参芪术草既补元气,又泻虚火,这并不矛盾。李杲认为:元气虚则阴火旺,元气充则阴火降,“ 火与元气不两立,一胜则一负”。参芪术草,补元气所以泻虚火也。
张元素的这一宝贵思想,经过李杲的整理,并以《内经》“壮火食气,气食少火”为依据进行了发挥,创立了以“阴火”为主要病机的内伤热中论,并制定了“甘温除热”的治疗大法。
4.辛温燥烈伤元气
张元素认为,甘温之品,可以补养元气,而辛温燥烈之药多损伤元气。《医学启源》中明文记载可以损伤元气(包括真气)的药物供六种,其中5种是辛温燥烈之品。如“药类法象”说:
青皮“去滞气,多则泻元气”;
厚朴“除腹胀,误服脱人元气”;
防风“误服泻人上焦元气”。
这三味药均为辛温之品,辛温之药多伤津生火,火旺则损耗元气。
又如:
三棱为破积之猛将,大戟猛水泻肺之峻剂,故均被称为“损真气”之品。
另外,元素还认为:汗多之人,服茯苓可以“损元气,夭人寿”,因元气包括元阴六阳两部分,汗多之人阴液已虚,再用茯苓利水,可使元阴之气受损。
值得一提的是,辛温燥烈之剂,也并非绝对不可用。如张元素认为:厚朴辛温能除腹胀,“若元气虚弱,虽腹胀,宜斟酌用之”。体现了张元素“园机活法”之家法。
李杲秉承师训,也十分慎用辛温之品,如他在论“补中益气汤”加减法时说“如风湿相搏,一身尽痛,加羌活,防风,藁本如病去,勿再服,以诸风之药损人元气而益其病故也。”