学习和应用中医的一些体会——兼谈理论和实践的结合问题

王树文中医

理论与实践的关系问题,本是哲学领域的一个重大命题,正确处理好理论与实践的关系,对其他各个学科都有指导意义。但这并不是我们能够解决的。
今年3月14日,我向赵宝峰老师请教了理论与实践的关系问题,也仅仅是为了更好地学习和应用中医中药。两天后赵老师从辩证法、中西医比较、实践与实验等角度进行了回答,使我受益匪浅。受到赵老师的启发,现将我过去学习和应用中医的经验做一回顾,以求在今后的临床工作中自觉地做到理论与实践相结合。
一 、学好中医必须有扎实的理论功底
赵老师说得好:“从认识的角度说,直接经验要比间接经验可靠。但是医学包括中医学在内,由于其特殊性和人的精力,生命所限,所以对于医学来讲,我更强调重视间接经验的学习。”面对成百上千种疾病,我们如果一个个从头摸索,亲自实践,那是极为幼稚的。我们讲实践第一,是指理论来源于实践,实践是理论的渊薮。面对丰富而系统的中医理论,我们首先应当做的就是要认真学好理论——因为它是前人或别人直接经验的升华和结晶。
1. 认真弄通理论:中医的理论并不像有些人说的那样是抽象的玄学。它虽然以文史哲为基础,但毕竟来源于实践,在学习时,务必真正弄通弄懂。
如仅仅知道“心主血脉”是心脏的生理功能不行,还要弄清其中的具体含义。弄懂“心主血脉”是指心气充沛,血液才能在脉内正常的运行,周流不息,营养全身。其外在表现是面色红润光泽、脉象和缓有力。
如果“心主血脉”的功能失常,心气不足,血液亏虚,脉道不利可见面色无华,脉象虚弱无力等外在表现;若气血瘀滞,血脉受阻,可见面色灰暗、唇舌青紫、心前区憋闷和刺痛,以及脉象结、代、促、涩等。弄清了这些道理,才算是真正理解了“心主血脉”的含义。进而为临床实践打下坚实的基础。
2 .掌握诊断技术:正确的诊断是治病的关键环节,基础理论学好之后,就应全力去掌握诊断技术,中医的诊断技能主要是四诊。关于四诊,《难经》有一段经典性的话语:“望而知之之谓神。闻而知之之谓圣,问而知之之谓巧,切而知之之谓工。”说明了四诊的重要性。在中医基础理论学完后,就要下大功夫去学习四诊,特别是脉诊和舌诊,更应反复学习和记忆。同时时刻要记住四诊合参,不可偏废。这里举一个简单的例子,说明四诊合参的重要性。20年前一位老者来找我,言其慢性腹泻多年不愈,医生叠进健脾止泻之药不效。老者与我是至交,此前之所以未来找我看,是因为他是离休干部,医院开的药可以报账,我这里却不能报销。切完脉我问,腹泻多在什么时间?答曰:早晨最重,遂辩为阳虚肾泻。处四神丸两合,让其到医院拿药。病愈后病人告诉我,这次到医院,你开的处方,我并未拿出来,他们开的处方和你的一模一样。我开始觉得奇怪,后来想明白了,四神丸治五更泄尽人皆知,那位医生一定是太忙了,根本未问病人腹泻的时间。病人在我这里看病后,主动向医生说了早晨腹泻重,故而那位医生开出了与我相同的处方。此事说明问诊也很重要。
3. 努力学会辩证:中医的辩证方法很多,我们首先应该把八纲辩证和脏腑辩证学好,学习时光看书和背是不够的。我常用做病例分析的方法来提高学习的效果,方法是将八纲辩证和脏腑辩证的每个证型制成一个卡片,正面写症状,背面写证名。如正面写的症状为:咳嗽痰多性粘色白易咯、胸闷、甚则气喘痰鸣,舌淡苔白腻、脉滑。背面写上证型:痰湿阻肺。在学习了一段时间后,开始自测。随意抽出一张卡片,看完症状,如果说不出证名,则再学习,直到所有卡片上的症状都能准确地说出证型为止。
4.背熟中药方剂:诊断辩证之后,就要处方开药了。这是治病的最后一环,也是最重要的一环。如果方药不熟,临证开不出方,那将是非常难堪的,这里没有什么诀窍可言。要想当个好医生,必须下大功夫、花大力气把中药的功效、方剂的作用和适应性背熟记牢。
5.终身不断学习:俗话说的好“学无止境”,学习中医理论更是如此。裘沛然老先生在其《壶天散墨》中记述了近代中医大家程门雪先生曾对他谈起学习中医的艰辛:许多早年认为是糟粕的东西,后来却发现是精华;而过去认为是精华的东西,晚年又把它扬弃了。并总结云:“在渊博的中医学术中,每一部分都有精有芜,只有多少之分,没有绝对的精芜,我们认为精华的精华中,就可能有糟粕存在;我们认为糟粕的糟粕中,亦可能有精华的发现”。此是程老先生一生治学经验的富有哲理的总结,对我们不乏启迪作用。它告诉我们,要想汲取前人和别人宝贵经验的精华,就必须不断学习而且是终身学习。
二 、把理论应用临床的具体方法
在充分掌握中医基本理论、基本知识和基本技能之后,如何将学到的知识用来防治疾病呢?以我现在的水平,难以做出令人满意的回答。下面结合自己多年临证实践,介绍一些具体方法,或许对初学临床者有点帮助。
1 .先易后难:虽然经历了多年寒窗苦,学到了不少知识,可面对复杂多变的疾病,如何应用呢?初学者往往心中无数,无所适从。所以不少中医学院的学生不是半途而废,就是中途转行。我的体会是:最初临证,应先从容易的做起。如感冒病较容易治疗,对风寒风热明显的分别处以麻黄、桂枝或银翘、桑菊。待取得一定经验之后,再着手治疗感冒的兼证、变证和坏证,以及其他一些较难的病症。
2. 由点到面:我应用最早的方剂是五苓散,一次一妇人呕吐不止,打针吃药均不奏效,询其“水入即吐”,正与水逆证相合,乃以仲景原方五苓散作汤一剂,小量频服。数小时后呕吐停止,初步体会到了仲景方剂的神奇。后来又用五苓散治疗了水湿内停的眩晕、口渴、腹泻等。从而对五苓散一方有了比较全面的认识。 临床上痰饮为病非常广泛,故有“百病皆由痰作祟”之说。遵仲景“病痰饮者,当以温药和之”之训,对脾虚水停之胸胁满、头晕、心悸等常用苓桂术甘汤;肾阳虚水肿用真武汤;夏季感寒,湿滞脾胃之吐泻、头痛、发热用藿香正气散;湿热内蕴,头身困重者,用三仁汤;风寒腰痛兼肾虚的用独活寄生汤。通过对上述方剂的使用,使我对中医祛湿法有了一个整体认识,达到了由点到面的目的。
3 .重温理论:中医在临证中,特别是师承教育时,一般是学中干,干中学,边学习,边实践。我这里说的重温理论是说,在几年的临床实践之后,要专门抽出一定的时间,系统地重温理论。这时候对理论的理解要比初学时深刻得多,简直有“更上一层楼”的感觉,从而能够更好地指导实践。
如初学《中医基础理论》时,对气与津液的关系不甚清楚,通过温习加深了理解,以后在临证时对水湿停滞的病证,在利水渗湿药中加入理气之品,从而提高了疗效。
再如重温了心与肾的关系之后,对一曾有心肌炎遗留顽固心脏早搏的患者,证见心动悸、脉结代,屡用炙甘草汤等方不效,改用温补肾阳药后而获良效。
4 .重点突破:在积累了一定的临床经验之后,我们就应对一个领域、一个专科进行重点学习和研究,力争有所突破。因为疾病的种类成千上万。一个人穷其毕生,也不可能掌握所有病的治法。如果没有重点,眉毛胡子一起抓,则医术永远会停留在一个水平上,没有大的建树。
近年来,我一直致力于中医胃病的探索,在传统胃痛分型论治的基础上,按照“胃主通降”、“以降为和”的理论。应用理气通降为主的治法,辨治胃炎、胃溃疡,取得了良好的效果。但距离“突破”还十分遥远,仍在不断的努力之中。(本文在编写过程中承蒙赵宝峰先生提出宝贵意见,特此致谢谢。)