从瘀论治糖尿病肾病六法

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(diabetic mellitus,DM)常见且严重的慢性微血管并发证之一,最主要的病理特征是肾脏肿大、肾小球硬化。临床主要表现包括早期的肾小球滤过率增高、蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能减退等,典型的DN“三联征”——蛋白尿、高血压、水肿,只见于30 %左右的DN病人。DN的发生及进展十分隐匿,一旦发生,治疗困难,且死亡率高,因而临床上防治DN、降低病死率是当今医学界亟待解决的难题。为此,笔者总结了从瘀论治DN六法,以期取得良好的临床效果。

1 从瘀论治的认识

现代医学研究认为,DN的发病是多种因素共同作用的结果,其中糖尿病带来的胰岛纤维化、长期肾小球高滤过状态以及全身微循环功能改变等是引起血液高凝状态、肾小球动脉硬化的主要原因。肾小球动脉硬化易发生痉挛,形成半闭塞或闭塞状态,使血栓形成,而血流改变,如携氧能力下降、易聚集、血液黏稠等又易加速肾小球动脉硬化和血栓形成,从而促进DN的形成和发展。胰岛纤维化、血液高凝、肾小球动脉硬化是全身病理变化在局部的淤滞反映,并由此引起血行不畅而成血瘀。中医学无DN的病名,但其病理变化、临床表现和预后情况与“消渴”、“水肿”、“关格”等病相似。消渴发展到“水肿”、“关格”时,中医认为与脾肾两脏密切相关。脾为后天之本,主运化水谷精微和水湿,肾乃先天之本,主水,先后天之间互补而维持正常生理活动。感染、内伤酒醇膏腴,或病起失治误治等致糖尿病并发展到脾肾时,使气、血、精、津液等的运化、升降、输布功能失调,气血津液不足或滞留,影响到肾的功能,基本病理是津亏可致血瘀,气虚可致血瘀,血虚可致血瘀,痰饮水湿可致瘀,因此DN与血瘀有着一定的因果关系。正如《临证指南医案·三消》云:“三消之证,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津枯血竭,致血液循环受阻而成血瘀。”临床报道,DN患者几乎100 %地存在着瘀血的病理状态,既可出现肢体麻木、肌肤甲错、舌质紫暗等宏观瘀血表现,又可出现血脂升高、血液动力学异常甚至肾小球硬化等微观瘀血表现。因此,活血化瘀是改善或消除肾小球硬化的关键,应是贯穿DN治疗始终的方法。

2 从瘀论治六法治病必求其本,针对DN的特征,活血化瘀有以下六种治疗法则。

2.1 养阴化瘀法
养阴化瘀法适用于热灼津亏血瘀型DN,症见知饥食少、形体消瘦、鼻燥咽干唇焦、干咳少痰、胸闷气短,苔薄质红而干,脉细数。证属阴虚燥热、瘀血内阻。治以养阴清热、生津化瘀。方用竹叶石膏汤加减。药用:石膏30 g、竹叶20 g、白茅根30 g、益母草15 g、人参15 g、麦冬15 g、半夏12 g、甘草6 g、粳米30 g。兼眩晕目糊者加钩藤、夜交藤、决明子;四肢麻木者加地龙、桑枝;下焦湿热加八正散、白头翁、延胡索;大便秘结者加生地黄、麦冬、玄参。

2.2 益气化瘀法
益气化瘀法适用于气虚血瘀型DN,症见浮肿腰胀、气短纳少、头晕乏力、面色萎黄或暗紫,皮肤出现瘀斑、瘀点,舌胖淡或紫暗,有瘀点,苔薄白,脉沉细无力或涩。证属气虚推动无力,血运受阻。治以益气活血,方用补阳还五汤加减。药用:黄芪30 g,当归尾、赤芍各10 g,地龙、川芎、桃仁各8 g,熟地黄10 g,玄参10 g。兼恶心、呕吐者加藿香、竹茹、姜半夏;腹胀便秘者加大黄、陈皮、木香。

2.3 补肾化瘀法
补肾化瘀法适用于肾虚血瘀型DN,症见面色晦暗、形体消瘦、腰膝酸软,甚则腰痛,倦怠乏力,头晕耳鸣,全身浮肿、下肢尤甚,小便量少,或肢体麻木、疼痛,肢端发凉,男子遗精,女子梦交,舌暗红有瘀斑,脉沉细或涩。证属肾气亏虚,肾精不固,瘀血阻络。治以补肾益气,活血化瘀,方用六味地黄丸加减。药用:生地黄20 g、山药15 g、山茱萸12 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、生黄芪30 g、太子参30 g、丹参30 g、红花10 g、白茅根30 g、益母草15 g。兼脾虚湿困加苍术、白术、砂仁;兼燥热者加生石膏、知母、地骨皮;伴有水肿者加车前子、泽泻,茯苓量可用至20～30 g;眼底有新鲜出血者去红花、丹参、益母草,加三七粉2 g(冲服),生地黄加至30 g。谢谢秋芳等用益母草、怀山药、牛膝、熟地黄等具有补肾活血化瘀功效的方药治疗DN水肿32例,经1～3个疗程后,总有效率为87.5 %,说明以补肾化瘀为主治疗DN水肿是可行而有效的方法。

2.4 健脾化瘀法
健脾化瘀法适用于脾虚痰浊内生、瘀血阻络型DN,症见神疲乏力,腹胀纳呆,或肢体肿痛,或皮肤出现瘀斑、瘀点,舌质紫暗或有瘀点,舌苔白腻,脉细涩。证属脾虚失运,痰浊内阻,脉络瘀滞,治以健脾祛痰化瘀。方用六君子汤合桃红四物汤加减。药用:桃仁、红花、生地黄、赤芍、益母草各12 g,丹参、车前子、淫羊藿、淮山药各15 g,人参20 g,白术12 g,炙甘草6 g,陈皮12 g,茯苓12 g,半夏12 g。兼多饮多尿加乌梅、煨益智仁;心悸失眠者加琥珀、远志;胃气上逆加左金丸、姜半夏;水湿泛滥加桂枝;血脂增高加泽泻;皮肤瘙痒加苦参。邱晓堂认为“脾虚为DN的病机之本,瘀、痰为糖尿病的病理产物”,治疗上应从脾论治,兼顾痰瘀。

2.5 利水化瘀法
利水化瘀法适用于水湿内停、阻滞血络型DN,症见水肿日久不退,肿势轻重不一,水肿皮肤紫暗或有瘀斑、瘀点,面色黧黑,爪甲青紫,腹胀纳呆,腰痛固定,血尿,妇女月经不调或闭经,小便短少,舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。证属水湿内停,血行淤阻。治以行水活血、消肿,方用调营饮加减。药用:当归、赤芍、川芎、泽兰、槟榔、葶苈子各10 g,陈皮6 g,大腹皮15 g,茯苓皮30 g,桑白皮12 g,桂枝6 g,红花6 g,益母草15 g。兼尿少腹胀者加沉香、琥珀、蟋蟀以消胀利水;小便癃闭不通加滋肾通关丸(知母、黄柏、肉桂);浊毒蒙蔽清窍、神志昏糊不清者加苏合香丸以芳香开窍,辟秽醒脑。李锋等认为中医从“瘀”入手,采用“化瘀利水”法治DN,临床可取得较好疗效。

2.6 活血化瘀法
活血化瘀法适用于各型中瘀血阻滞较重的DN,症见面色黧黑、形体消瘦、肌肤甲错、目窠发黑,兼见心悸、头晕、尿少浮肿,或胁痛,舌质紫暗有瘀斑,脉细涩。证属糖尿病肾病缠绵不愈,久病入络,瘀血阻滞。治以活血通络,祛瘀生新,方用血府逐瘀汤加减。药用:桃仁、红花、赤芍、牛膝、川芎各12 g,当归、生地黄、醋制柴胡、桔梗各15 g,枳实10 g,水蛭6 g(冲服)。兼“三多”症状明显者加生石膏、寒水石;便秘者加增液汤;气虚重者加人参、白术;双目干涩者加服石斛夜光丸;腰膝酸痛、四肢麻木疼痛者加牛膝、全蝎、乌梢蛇。侯卫国等用血府逐瘀胶囊治疗中早期DN患者60例,显示治疗组总有效率为76 %,明显高于对照组的56 %(P<0.05);血瘀症状改善率治疗组为84.6 %,对照组为58.1 %(P<0.01);两组24 h尿蛋白定量、肾功能均有改善,组间比较P>0.05;治疗组中CCH、TC、FIB、DD及血液流变指标均有明显降低(P<0.05);对照组上述指标降低不明显,组间比较P>0.05。可见,血府逐瘀胶囊能有效缓解DN患者的临床表现,明显改善血瘀症状及生化指标,减少尿蛋白,降低血黏度,改善血脂和血液流变学指标。

3 病案举例

苟某,男,65岁,2001年初诊。8年前开始出现口干烦渴,多食善饥,逐渐消瘦,曾查空腹血糖16.7 mmol/L,尿糖(++++),口服二甲双胍后症状缓解,此后以维持量持续至今。现症见:口干多饮、动则汗出、身倦乏力、头晕耳鸣、视物昏花、腰膝酸软、肢体麻木、下肢浮肿、夜尿少,舌体胖大,苔白腻,边有瘀斑,舌下静脉迂曲,脉沉涩无力。查:空腹血糖18.6 mmol/L,尿糖(+++),尿白蛋白排泄率为300 mg/24 h,血清胆固醇9.78 mmol/L,血流变示:全血黏度6.21。综观全症,可知患者糖尿病日久,脾肾亏虚,水液停聚,瘀血内阻,而水瘀互结,导致糖尿病肾病。治以补肾健脾,利水化瘀,并控制饮食,每日6两。方用肾气丸和四物汤加减,药用:鸡血藤12 g、水蛭6 g(冲服)、熟地黄15 g、山药15 g、山茱萸15 g、茯苓20 g、制附片10 g、桂枝10 g、丹参20 g、川芎8 g、当归10 g、赤芍15 g、白术15 g、苍术15 g、黄芪20 g,水煎分服,1剂/d。按上方加减连续服药2月后,诸症好转,空腹血糖7.2 mmol/L,尿糖(-),饭后尿糖少许,尿白蛋白定量0.1 g/24 h。调治3月余病愈,随访1年未复发。按语:本证病机为脾肾虚损,水瘀互结。脾肾虚弱,湿浊内停,上扰清窍,则头晕耳鸣,视物昏花;精微下泄,则见蛋白尿;肾气不足,则腰膝酸软;脾肾亏虚,则形体消瘦,倦怠乏力,口干;血瘀内阻,脉络不通,故肢体麻木;水阻血瘀,水湿泛滥,故下肢浮肿,小便量少;舌质紫暗,脉沉涩无力,皆为血瘀之象。方中熟地黄滋肾阴益精髓以补肾、山茱萸补肝肾涩精以固肾、山药补脾阴以滋肾;制附片、桂枝温补肾阳以阳中求阴;丹参、鸡血藤、水蛭、川芎、当归、赤芍活血通络;白术、黄芪健脾益气;苍术燥湿、茯苓利水消肿。诸药合用,能达到补肾健脾、利水化瘀之功,故诸症自除。