以《内经》为指导,谈温胆汤临床应用

《内经》是一部完整阐述中医理论体系的典籍,对临床治病具有重要指导价值。笔者现结合自己多年临床实践体会,以温胆汤应用为例,略论《内经》对临床的指导价值。

1 柴芩温胆汤加减治疗小儿抽动-秽语综合征
抽动-秽语综合征的临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽动,交替出现,伴有不自主的发声和言语断续,症状表现为眨眼、点头、撅嘴、皱眉、耸肩、踢腿,以及轻咳、喉中出声、秽语等,目前病因尚不清楚。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”掉,即肢体、头部振摇之状;眩,指头晕、目眩的症状。肝主筋,开窍于目,其脉上行巅顶,病则筋脉失养而振摇不止,或头晕目眩。“风盛则动”,肢体、头部摇动,皆属“风”象。小儿抽动-秽语综合征发病主要由于肝亢风动、痰火扰神、脾虚肝亢、阴虚风动等导致阴陷于下,阳亢于上,风动化火,痰壅闭窍,血随气逆,横窜经隧,阴阳不相维系的病理变化。柴芩温胆汤具有清化肝胆痰热之功效,肝胆互为脏腑,泻其腑即可治脏之实,所谓“从阳引阴”,故泻胆热为治法之一。
案例1:患儿,男,8岁,2006年4月16日初诊。患儿1年前因感冒发热愈后突然摇头、挤眉眨眼,继而出现手足抽动,喉中怪声。患儿素体肥胖,喜食甜食及肉类食品,且性情急躁。到某儿童医院就诊,诊为抽动-秽语综合征,予氟哌啶醇、安坦等治疗近1年,收效不甚明显。刻下:患儿仍挤眉眨眼,手指抽动,自述头颈后部沉重,欲一动为快,喉中怪声频频,心烦不安,口唇干红,小便黄,大便干结,舌红,苔黄腻,脉弦滑略数。证属痰火扰神,阳亢风动。治以豁痰清火、镇静熄风。方用柴芩温胆汤加减:黄芩10 g,柴胡10 g,法半夏6 g,茯苓10 g,陈皮6 g,郁金10 g,枳实6 g,竹茹10 g,钩藤10 g,制大黄10 g,石菖蒲10 g,全蝎3 g,青礞石15 g,甘草5 g。14剂,每日1剂,水煎服。
二诊:药后诸症明显好转,发作次数减少,喉中怪声基本消失,惟头仍感沉重,易困倦,舌苔、脉象如前,示药已中的,痰火上扰之势已遏,继以温胆宁神为善后。药用黄芩10 g,柴胡10 g,法半夏6 g,茯苓10 g,陈皮6 g,郁金10 g,枳壳6 g,竹茹10 g,钩藤10 g,石菖蒲10 g,全蝎3 g,炙甘草3 g,大枣5枚,生姜3片。继服14剂后诸证悉平,守方加减调治1月而愈,随访1年未再复发。
按:本案患儿素体肥胖,喜食肉食,且性情急躁,易气逆化火,灼津成痰,痰火上扰,引动肝风,故发病急剧、头面肢体动摇不休、烦躁不安;痰蒙清窍,神明失用,故神乱无知、喉出怪声。本证纯属一派痰火扰神之象,治疗重在清火涤痰,故用大黄、黄芩、青礞石降火泄热,蠲逐顽痰;加石菖蒲、郁金豁痰开窍;陈皮、法半夏、竹茹增强清热化痰功效;柴胡、钩藤、全蝎平肝熄风以制动。全方具有清泄肝胆痰热、熄风宁神制动之效,用于痰火上扰、肝亢风动型小儿抽动-秽语综合征疗效较佳。

2 柴芩温胆汤加减治疗胆汁反流性胃炎
《内经》云:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”苦为胆味,邪气在胆,胆汁上逆则口苦;胃气上逆则嗳气、呕吐苦水。本病相当于现代医学的胆汁反流性胃炎或胃食管反流病。本病证大多因邪热郁胆,升降失常,横逆犯胃,导致胆胃不和。胆为阳腑,性喜升发,若邪热内犯,或情志不畅,肝郁化火,以致胆胃郁热,胆失疏泄,胃气失降,则生胆呕之证。因此,胆液上溢于口则口苦;胃失和降,胃气上逆,则呕吐苦水;胆气郁结,气机不畅则嗳气、善太息。治疗宜清胆和胃、调畅气机,方可选用柴芩温胆汤。
案例2:患者,女,45岁,2008年10月18日就诊。患者上腹部持续性胀满,阵发性隐痛,进食后加重月余,伴有恶心呕吐,口苦,反酸烧心,纳差,大便粘滞,舌淡,苔厚微黄,脉弦滑。胃镜示:胃黏膜水肿、充血,胃内可见大量胆汁,胃窦部充血明显。西医诊断:胆汁反流性胃炎。中医诊断:胃脘痛,证属肝胆郁热,胃失和降。治以疏肝和胃、利胆泄热。方用柴芩温胆汤加减:柴胡6 g,黄芩10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,枳壳10 g,竹茹10 g,黄连3 g,吴茱萸5 g,紫苏叶10 g,莱菔子10 g,瓦楞子10 g,代赭石15 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎,分2～3次姜汤送服。
二诊:服药7剂后,诸症明显减轻,舌苔、脉象同前。上方去竹茹、莱菔子,加延胡索、白芍各10 g,继服7剂。
三诊:患者胀满消除,无恶心呕吐,惟时有胃脘部隐痛,口微苦,偶有反酸烧心,纳食增,大便尚调,舌淡,苔薄微黄,脉弦细。以二诊方去陈皮、黄连、吴茱萸,加浙贝母、荷叶、茯苓各10 g,继服15剂。
四诊:症状基本消失,纳食正常,二便调,舌淡,苔薄白,脉细。继予胃苏冲剂、参苓白术丸调理善后。
按:胆汁反流性胃炎属中医“胃脘痛”、“呕吐”范畴,临床以胃脘疼痛、腹部饱胀、嗳气、反酸、口苦为主症。病位虽在胃,但与肝胆关系密切,《灵枢·四时》所谓:“邪在胆,逆在胃。”胆腑以通为用,其通有赖于肝之疏泄、胃之和降,故其病机为肝胆郁热,胃失和降,胆汁反流。治疗以疏肝和胃、利胆泄热为宗旨,以疏肝不忘和胃泄热、利胆不忘理气降逆为法则。柴芩温胆汤有疏肝和胃、利胆泄热之功效。方中柴胡疏肝宣通,代赭石重镇降逆,二药一升一降;枳壳行气除胀;莱菔子顺气开郁、消胀除满;黄芩、白芍、甘草泄肝胆之热、缓急止痛。全方具有恢复脾胃升降斡旋之功,纠正胃逆胆汁反流之效,故用柴芩温胆汤加减治疗胆汁反流性胃炎疗效甚好。

3 柴芩温胆汤加减治疗更年期综合征
《素问·宣明五气》云:“肝为语。”言人之话语与肝胆之气能否正常疏泄有关。若肝胆之气条达舒畅,则话语适当,语气平和;反之,肝失条达,胆失疏泄,则可使人话语失宜,或喋喋不休,或默然寡语。正如《素问·经注节解》云:“语者,所以畅中之郁也。肝喜畅而恶郁,故语以宣畅气机之郁。”“言为心声”,言语是人的精神活动的表达形式。肝主疏泄,有调畅气血、疏泄胆汁、调节精神情志活动的功能。若人志不遂愿,恼怒不解,焦虑抑郁,首先影响肝之条达,肝郁不畅,往往寡言少语;肝气横逆,或肝火亢盛,往往言语不休,或错语或妄语,不能自制。更年期综合征临床表现大多为言语不休,心烦性急,夜寐不安,时而身热面赤,时而汗出怕冷,月经失调,两目发干,头晕或头痛,大便干等。其发病多由肝肾阴虚、心肾不交,心肝火旺、神明失守,脾肾不足、痰热内扰所致。
案例3:患者,女,52岁,2007年9月18日初诊。证见:言语不休,心烦急躁,悲伤欲哭,头晕头痛,干呕吐涎沫,时冷时热,阵阵汗出,夜寐不安,纳食不香,闭经,舌淡,苔薄黄略腻,脉弦细。病程年余,历经多家医院诊治,病情未见减轻。证属脾肾不足,肝胆痰热内扰。治以疏泄肝胆痰热,佐以健脾益肾。方用柴芩温胆汤加减:柴胡10 g,黄芩10 g,竹茹10 g,枳壳10 g,清半夏10 g,茯苓10 g,青蒿10 g,吴茱萸6 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,陈皮6 g,白术6 g,青黛6 g,生甘草6 g。每日1剂,水煎服。
二诊:5剂后诸症悉减,头晕头痛和阵热汗出已除,纳食渐增,睡眠好转,舌淡,苔薄黄,脉弦细。上方去柴胡、青黛、陈皮,加浮小麦、大枣,继服7剂。
三诊:诸症基本消失,唯夜寐时间欠短,时有心烦,舌淡,苔薄、后根微黄。继服上方7剂,以巩固疗效,并嘱夜间服六味地黄丸1丸,以固其肾。
按:本案患者其症状表现为言语不休、心烦不安、寒热阵汗、眩晕恶心、失眠纳差等,系肝胆之气失调,木郁克土,以致肝胆痰热内蕴,上扰心神所致,因而选用柴芩温胆汤为主方,以疏泄肝胆之痰热。方中柴胡、黄芩疏泄肝胆之郁热;二陈汤燥湿化痰;枳壳疏肝行气;青蒿、竹茹清化痰热。但同时考虑到患者已年过50岁,月事已止,属“天癸竭”,肾气衰,所以在治标的同时,兼顾其本,因此须用补肾之品——女贞子、墨旱莲、吴茱萸等以益肾气、养肾阴。待其邪去之后,再以六味地黄丸等少量常服,以固其本。

4 温胆汤加味治疗失眠
正常睡眠与卫气运行密切相关,卫气昼行于阳则寤,夜行于阴则寐。《灵枢·营卫生会》云:“气至阳而起,至阴而止。”指出卫气行于阳经人即“起”寤,而入于阴经人即“止”寐。而失眠病机,则正如《灵枢·邪客》云:“卫气独行其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻陷;不得入于阴,阴虚,故目不暝……阴阳已调,其卧立至。”说明卫气不能入于阴,人即“不得暝”。
据卫气运行规律,卫气自阳经入于阴经之前,交接部位正好是手足阳明经,因此,若二经之气不和,最易影响卫气的正常运行,不能入于阴经,则出现失眠,正如《素问·逆调论》云:“胃不和则卧不安。”所以,脏腑失调引起卫气运行紊乱而失眠,临床所见多与肠胃不和有关,调脾胃而恢复卫气的正常运行是治疗失眠的重要思路。温胆汤有疏肝泄胆、和胃安神之功效,用于肝胃不和、痰热扰神之失眠疗效显著。
案例4:患者,女,42岁,2007年3月25日初诊。患者3个月前因离异而出现神志恍惚,不眠不食,曾在某专科医院诊为“抑郁症”,予中西药治疗数月未瘥。刻诊:每晚只能入睡2～3 h,甚至彻夜不眠,寐则多梦纷扰,胸闷脘痞,不思饮食,口苦,食则欲呕,大便略干,舌红,苔浊黄厚,脉弦细。证属肝胆气郁,胃失和降,痰火上扰。方选温胆汤合半夏汤加减:法半夏10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,枳实10 g,竹茹10 g,石菖蒲10 g,黄芩10 g,炒栀子10 g,郁金10 g,夜交藤30 g,钩藤10 g,生谷芽、生麦芽各10 g,甘草6 g,生姜3片。水煎服,每日1剂。
二诊:5剂后睡眠略有好转,每晚能睡3～4 h,仍睡中多梦,心下痞满消失,纳食增多,无恶心,口微苦,大便已调,舌略红,苔薄黄,脉弦细。上方去钩藤、生谷芽、生麦芽,加酸枣仁12 g、合欢皮20 g以增强养心安神之功,继服7剂。
三诊:失眠明显好转,每晚可睡4～5 h,睡中多梦,纳食正常,精神转佳,略口干,舌略黯红,苔少、后根薄黄,脉细。示余邪未尽,阴虚已现,兼血瘀,治以清除余邪、养阴安神,兼祛瘀。处方:法半夏6 g,茯神10 g,陈皮6 g,枳壳8 g,竹茹10 g,麦冬10 g,黄芩10 g,知母6 g,五味子10 g,沙参15 g,酸枣仁12 g,丹参20 g,炙甘草6 g。继服7剂。
四诊:失眠基本痊愈,夜间能睡5～6 h,睡中有梦,能正常从事日常活动,舌苔、脉象同前,守上方继服7剂以巩固疗效,并以柏子养心丸善后。
按:不寐为临床常见病,病因不一,治疗颇费周折。《备急千金要方》云:“治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方。”温胆汤具有清热化痰、清心安神之功效。方中黄芩、栀子清热化湿;茯苓、陈皮健脾化湿;石菖蒲、郁金、竹茹化痰开窍;半夏以开宣泄降中阻于脾胃的浊阴之邪,即“决渎壅塞”之意。全方使心肾相交,而阴阳得和,用于肝胆痰热蕴结,痰火上扰心神之失眠,能起到清热化痰、除烦安神之用,使阴阳自和,不寐自愈。

5 温胆汤加味治疗嗜睡症
嗜睡又称多寐、嗜卧、嗜眠,临床以时时欲睡,唤之能醒,醒后复睡为特征。《灵枢·大惑论》云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧……故胃肠大则卫气行留久;皮肤涩,分肉不解,则行迟,留于阴也久,其气不清,则欲暝,故多卧也。”卫气入于阳则人寤、精神爽,由此可见,卫气运行状况与睡眠密切相关,如卫气留于阴分的时间过长,则出现嗜睡症状。临床上,嗜睡者多见于形体肥胖之人,而肥人多痰湿之体,痰湿易阻碍阳气运行,使人不得神清气爽。痰湿蕴结,脾气不升,心阳失展,以致清阳之气不升,故困顿嗜睡。《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神。”其阳气不升,神失所养,因而不能精明聪敏。治疗应以调节阴阳升降、恢复卫气正常运行为法则,温胆汤具有通阳醒脾、化湿蠲痰之功,用于痰湿困阻、清阳不升之嗜睡者,切中病机。
案例5:患者,男,16岁,中学生,2007年5月20日初诊。患者3个月来困倦嗜睡,整日头目昏沉,每夜熟睡11～12 h,白天仍昏昏欲睡,影响学习,痛苦不堪,纳食不香,口苦而粘,汗多,大便粘滞不爽,舌红,苔白腻微黄,脉弦细。患者素体肥胖,平时喜食膏粱厚味。中医诊断:嗜睡。证属痰湿困阻、清阳不升、清窍失养。治以通阳运脾、化湿蠲痰、开窍醒脑。方用温胆汤加味:黄芩10 g,柴胡10 g,法半夏10 g,茯苓15 g,青皮10 g,陈皮10 g,石菖蒲10 g,草果10 g,知母8 g,枳壳10 g,竹茹10 g,郁金10 g,焦槟榔10 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂,忌生冷、油腻之物。
二诊:6剂后患者白天困倦明显减轻,仍时有头目昏沉,上午9-10时昏昏欲睡,夜间睡眠偏多,口苦,汗出减轻,仍纳食少,大便溏,舌偏红,苔薄白微黄,脉弦细。以上方去青皮、枳壳,加炒栀子6 g、牡丹皮10 g以清除余邪,继服6剂。
三诊:白天困倦思睡基本消失,偶有头目发沉,夜间睡眠时间缩短,精神转佳,纳食渐增,大便成形,惟太阳穴处偶有胀痛,舌淡,苔薄白,脉细弦。给予温胆汤加白芷6 g、川芎10 g,继服6剂善后。
按:《丹溪心法》云:“脾胃受湿,沉困无力,怠惰好卧。”可见,湿困中焦,脾气不升,也是导致卫气久留阴分而致嗜卧的病因之一。本例患者素体肥胖,喜食肥甘厚味,导致脾胃失运,痰湿困阻中焦,清阳不得升发,因而困顿嗜睡。《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气不升,神失所养,因而不能精明聪敏。口苦、汗出、脉弦细,为痰热郁阻少阳胆经。治当健脾化湿、醒脑开窍,兼以清化痰热,以温胆汤加味,其组方依据在于“脾为生痰之源”、“脾病多湿”。本例由痰湿所致,因而用之有效验。

6 柴芩温胆汤加减治疗小儿癫痫
癫痫又名痫证,是小儿常见的发作性神志异常疾病,临床表现为各种形式的抽搐发生,并有反复发作的病史。《内经》记载的“巅疾”即包含痫证在内,《灵枢·寒热病》“暴挛痫眩,足不任身”就是对癫痫证的简单描述,其病机正如《素问·至真要大论》所云“诸热瞀瘛,皆属于火”。瞀即昏冒,表现为头昏甚至短时间的神智丧失;瘛,即瘛瘲、抽搐。若患者突然昏冒不知人,肢体抽搐者,其证常与火热内扰有关,常见治法有熄风镇惊、涤痰开窍、镇静安神等。而柴芩温胆汤有清泄肝胆痰热、开窍醒脑之功,对于痰热内扰、肝风内动之癫痫,切中病机。
案例6:患儿,男,2岁,2005年3月18日就诊。1年来患儿反复出现突然失神,两眼下垂,目光呆滞,双臂僵硬,呈抱搂状,手中玩物掉落,每次发作持续约半分钟,每日发作1～2次,醒后如常人,大便偏干,舌红,苔中根部腻而微黄,指纹紫。曾在某儿童医院诊断为“婴儿痉挛症”,予抗癫痫治疗,收效不显。证属痰热内阻、肝亢风动之癫痫。治以清热化痰、熄风止痉。方用柴芩温胆汤加减:柴胡6 g,黄芩10 g,法半夏6 g,知母6 g,石菖蒲10 g,茯苓10 g,厚朴5 g,僵蚕6 g,全蝎3 g,胆南星6 g,天竺黄6 g,草果5 g,羚羊角粉(分冲)0.3 g。每日1剂,水煎,多次分服。
二诊:服6剂后,发作次数减少,舌苔、指纹同前,上方去柴胡、厚朴,加钩藤10 g,继服6剂。
三诊:患者1周内发作1～2次,持续时间缩短,大便调,舌淡红,苔微黄,指纹淡紫。继以上方加减调治2月余,症状消失,随访半年未再复发。
按:本例患儿为先天禀赋不足,其发病与痰热内蕴、肝亢风动、风痰上扰清窍有关,这与《素问·至真要大论》“诸风掉眩,皆属于肝……诸热瞀瘛,皆属于火”之论述相合。不过,昏冒与瘛疭在虚证中亦可见到,经文在“瞀瘛”前冠以“热”字,示与虚证有别。本案方中以温胆汤加黄芩、天竺黄、羚羊角粉以祛痰开窍、清热泻火;加僵蚕、全蝎、钩藤以平肝熄风、镇惊安神。药证相符,故药后诸症均减,前后调治2月诸症皆愈。

7 结语
“读经典,做临床”,首先在于“读”,既要带着问题读、带着思考读,其次要重点领会其精神实质,还要学习其辨证思维方式。笔者认为,“读经典,做临床”,重要还在于“做”,亦就是如何应用于临床工作中,以取得满意疗效。