曾辅民:理中汤应用琐谈

一、用方心法

理中丸出自《伤寒论》,原文所谓“理中者,理中焦也”,而以理中丸名之。《伤寒论》原文396条“大病瘥后,喜唾,久不了了者,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”,原文386条“霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”,对本方的使用进行了论述。总之,本方病机为脾阳虚弱。临床使用本方,当紧紧把握住脾阳虚弱这个病机。至于脾阳虚弱的表现及辨证要点,当以论中273条“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”及277条“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”为依据。

中焦为脾所主,中焦的病变多是脾的功能失调所致。以脾的生理推知脾的病理,所以脾病有多虚、多湿、多寒的特点,即:①脾气虚衰,脾失健运会出现食而不化,脘腹胀闷;脾失升清会出现头目眩晕;脾阳不足,脾气失固出现内脏下垂;脾失统摄会致出血;②脾阳虚衰,损及命门,寒从中生,水谷不别,水湿不化,出现脘腹冷痛,五更泄泻;③脾阳不足,津液不归正化,出现湿滞、痰饮、水肿等。

临证之时,对本方也可适当加味:如兼外感可加桂枝成桂枝人参汤;出现虚胀痞满,郁结伤脾可加青皮行气兼以疏肝;出现痛泻,脾气郁滞不舒,木乘土位,可加吴茱萸;津液不归正化出现口干可改干姜为炮姜,化辛为苦,取守而不走之意;出现痰饮咳嗽可加茯苓、半夏等;若寒重阳气不足,手足逆冷可加附子成附子理中汤等。以上仅举例而已,临证时,当谨守病机,存乎一心可也。

二、验案举例

验案1

王某,女,3岁。

患儿常因喂养不当而致内伤脾胃。此次以咳嗽就诊,舌红多津,苔少,口干不欲饮,喉中痰响,大便干燥,此脾阳虚弱,津液不得布散之候。

处方:党参10g 炒白术10g 炮姜10g 炙甘草8g 法半夏8g 砂仁8g(后下)

3剂。

按:舌红当属热,加以大便干燥,热证无疑。何以要用理中?此因阳虚生寒、寒凝血脉瘀阻,以及脾阳虚津液不得正常布化所致,此处舌上津液为辨证关键。故于理中汤改干姜为炮姜加法半夏、砂仁而收功。

验案2

杨某,男,22岁。

痛泻而兼外感,发热,恶寒,晚上脐周痛而腹泻,泻后痛减,胃胀,烦躁,舌淡,脉弱。此肝脾不调兼外感之候。

处方:党参20g 炒白术20g 干姜20g 炙甘草30g 吴茱萸15g 桂枝20g 生姜20g

3剂。

按:痛泻一证,因肝脾不调也。然有虚实之不同。虚者以中阳不足为基础,致肝气不疏,患者必以舌淡,脉不足为据;实者舌多正常,脉弦,多有肝气不舒之症;前者用理中加吴茱萸,后者用痛泻要方。

验案3

李某,男,27岁。

初诊:患者善饥,食少,胃部不适反复已3年,近来加重,神倦,肢软无力,腰酸软,便常,眠差,偶有呃气,自觉呃出之气较冷,胃部冷,唇红,舌红边有齿痕有津,脉细数,重取无力。

处方:生黄柏10g 砂仁25g 炙甘草25g

3剂。

二诊:药后善饥消失,胃不适好转。近日胃气上逆,气出寒冷尤为明显,改用温肾补脾、填精之品。

处方:附片80g(先煎) 桂枝30g 干姜30g 肉桂10g(后下) 炮姜20g 补骨脂20g 砂仁20g 九香虫20g 炙甘草20g

3剂。

三诊:呃气消失,自觉胃区冷胀,精神较前明显好转,改附片120g、干姜80g、高良姜40g。

5剂。

四诊:胃区冷减,舌红变淡,食增,上方去炮姜,服药3个月,附片最终用至250g,干姜130g,高良姜80g,舌淡已转变为正常之红活色,诸症悉除。

按:患者唇红,舌红,善饥,脉细数,为慢性疾患,加之眠差,极易诊断为阴虚有热,但此与呃冷气、胃部冷、舌面有津不符,且其病史较长,所谓“五脏之伤,穷必及肾”,阴寒之证成矣。阴寒之邪逼出中宫阳气,所以出现唇红、舌红,终因邪热不杀谷,虽善饥但食少,故先投封髓丹小试之。药已中的,证明前次诊断无误,故大胆投以温脾补肾之剂而收功。

本例患者终以大剂附片、干姜而收功,笔者兹就使用姜附的心得交流如下。

①运用指征:面白,舌淡有齿痕,舌面有津,畏寒肢厥,便溏或秘,或便溏便秘交替出现。

②用量问题:应视病之轻重程度,阴寒程度决定用量。一般应从小量开始,只要确认辨证无误,药后无效或效微,就加量,脾肾阳虚者每次加量 20g左右。

③姜附大剂量用后的结果通常有两种情况:一是口苦舌燥,喜饮冷者,是温之太过,应停用,改用滋阴化阴之剂以解决过热之弊。二是药后出血、便泄、身痛、痰多、浮肿等,是药量与阳虚阴盛之程度相吻,不要更改药物,继续加量效果最好,上述之反应二三日自愈。

验案4

方某,女,18岁。

初诊:痛泻3年。表现为脐周阵发性痛,痛则泄,泄后痛减,日三五次不等。食少,不知饥,食后胀,心烦眠差,畏寒肢厥,腰酸神倦。经前烦甚,因痛泻而经来次数亦增加,经黑,量少;时时带下,或呈乳汁状或黄或白,或呈蛋清状晶莹透明;或呈水样如泉涌出,势如月经,当此之时,则腰酸如折。诉说病情时悲苦流泪,哀叹不已。慢性病容,形体消瘦,大肉尚存未脱。舌淡有齿痕,伴薄白苔,脉虽细弱,而胃根尚存。

辨证:肝脾不调,肾虚络脉不固。

处方:红参20g 苍术20g 干姜30g 炙甘草20g 桂枝30g 吴茱萸15g 砂仁20g 附片40g(先煎)

5剂。

二诊:胀痛好转,知饥,守方5剂。

三诊:证情无变化。改干姜40g、附片60g、补骨脂20g、肉豆蔻20g。 20剂。

四诊:胀好转,痛泻次数每日减少1～2次,守方5剂。

五诊:证情同上。改附片80g、干姜60g、炮姜20g。3剂。

六诊:证情无变化。前方去炮姜,加生姜20g。5剂。

七诊:胀痛减轻,心烦减,便状无变化。守方5剂。

八诊:舌虽仍淡,脉亦细,但均较前好转。守方5剂。

此例患者经治疗4个月左右,胀痛消失,精神精力好转,自信心增强,最后附片用量至150g,干姜100g。并加服鹿茸善后而病愈。

按:治疗慢性病贵在辨证准确,要有方有守,不可急进贪功。本例患者形体消瘦,虽大肉存而未脱,脉弱而胃根尚存,但病至此际,先后天并损,非补再无他途,然补之之法,遵“养阳在滋阴之上”、“阳生阴长”的道理,抓病机,用经方而收全功。