周学文辨治消化性溃疡
2009-04-13 12:36 2楼
四、病案举例
案1:赵某,男,35岁。初诊时间:2006年3月26日。
主诉:胃脘部胀痛反复发作1周。
现病史:患者1周前无明显诱因出现胃脘胀痛,每于进食或情志不遂后加重。同时伴有双侧胁肋部胀闷,呃逆,反酸,自觉口干、口苦。大便尚可,小便黄。舌质红,苔薄黄,脉弦数。
辅助检查:彩超示:胆囊壁回声粗糙,略增厚。胃镜示:幽门口多发溃疡,边缘光整,周围黏膜充血、水肿,轻度胆汁反流。
中医诊断:胃痛(肝气犯胃)。
西医诊断:幽门口多发溃疡。
治法治则:疏肝理气.和胃止痛。
诊治经过:
初诊:2006年3月26日,柴胡10g,苦参6g,金钱草10g,内金10g,川芎10g,卷柏10g,白芍10g,白及10g,浙贝10g,乌贼骨10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
二诊:2006年4月8日。胃脘部胀闷感觉消失,呃逆、反酸,口干、口苦症状明显缓解,但仍于进食后偶发疼痛。上方加用三七1.5g,金铃子10g,延胡索10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
随访:2006年9月电话回访,患者胃脘痛逐渐消失,后自行到药店照方抓药一次,坚持服药,现自觉各方面正常后,自动停药,至今胃脘痛未再发作。
按:根据患者临床症状结合舌脉,证属忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,气机失常,横逆犯胃,胃失和降而引发之胃痛。脾胃居中焦,气机升降之枢纽,然非肝木疏土则土不能腐熟运化,故初诊采用柴胡疏肝散疏肝理气同时,为增强其作用加用苦参、金钱草、内金、卷柏等药物,现代药理学研究这些药物具有很强的促进胆汁排泄的作用;另外芍药甘草汤能缓急止痛,现代药理学研究也证明两药相合具有很好的消除炎症的作用,对于溃疡的愈合有着无可替代的作用。白及、浙贝、乌贼骨均能敛疮和胃止痛,现代药理学证实三药合用可以减少胃酸分泌的同时,对溃疡面具有很好保护及促进愈合的作用。二诊患者仍有胃脘痛,加用三七、金铃子、延胡索等活血化瘀止痛,促进疮面的愈合。本例患者病程较短,属于发病初期以气机郁滞为主,故治疗以疏肝理气,和胃止痛为主。
案2:王某,男,45岁。初诊时间:2006年7月20日。
主诉:胃脘部灼热疼痛伴纳呆食少半年。
现病史:患者半年前无明显诱因出现胃脘灼热疼痛。同时伴有纳呆食少,自觉口干、口苦,全身困重。大便不畅,小便溲黄。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
辅助检查:彩超示:胆囊壁粗糙、增厚。胃镜示:胃底多发溃疡,边缘光整,底部覆有灰黄色脓栓,周围黏膜出血、水肿。重度胆汁反流。
中医诊断:胃痛(湿热中阻)。
西医诊断:胃底多发溃疡。
治法治则:清热化湿,健脾和胃。
诊治经过:
初诊:2006年7月20日,苦参6g,黄连6g,栀子10g,白芍10g,白及10g,浙贝10g,乌贼骨10g,甘草6g,三七1.5g,茯苓10g,白术10g,苍术10g,陈皮10g,厚朴10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
二诊:2006年8月2日。胃脘部疼痛感觉消失,饮食明显增加,口干、口苦症状明显缓解,但仍自觉胃脘灼热、反酸。上方加用黄芪10g,怀山药10g,莲子肉10g,蒲公英10g,野菊花10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
随访:2007年5月电话回访,患者胃脘灼痛消失,后自健胃愈疡片两月,现自觉各方面正常,至今胃脘痛未再发作。
按:此例患者为消化性溃疡的中期,属于毒热炽盛期,同时该患者伴有湿邪困脾的临床表现。故我们治疗过程中首诊先以清热祛湿为主,二诊后患者湿邪明显缓解,但仍有热象,故加用黄芪、怀山药、莲子肉等顾护脾胃,托腐生肌的同时辅以蒲公英、野菊花等药物以加强清热解毒的作用。
案3:王某,男,60岁。初诊时间:2007年6月20日。
主诉:胃脘部隐痛伴纳呆食少5年。
现病史:患者5年前无明显诱因出现胃脘部隐痛,同时伴有纳呆食少,呕吐清水.得温后症减,劳累或遇寒后加重,大便溏薄,小便尚可。舌质淡有齿痕,苔白腻,脉沉细。
辅助检查:彩超示:肝胆胰脾未见明显异常。胃镜示:胃角多发溃疡,底部覆有灰白色脓性渗出物,周围黏膜苍白、暗淡。
中医诊断:胃痛(脾胃虚寒)。
西医诊断:胃角多发溃疡。
治法治则:温中健脾,和胃止痛。
诊治经过:
初诊:2007年6月20日,黄芪10g,黄连6g,太子参6g,白及10g,浙贝10g,乌贼骨10g,白芍10g,甘草6g,三七1.5g,茯苓10g,白术10g,怀山药10g,莲子肉10g,砂仁10g,豆蔻10g,内金10g,神曲10g,麦芽10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
随访:2007年9月电话回访,患者胃脘隐痛明显减轻,饮食增加,大便成形,现自觉各方面正常,可从事轻、中度强度的劳动。
按:此例患者由于劳倦过度或饮食所伤导致脾阳受损,失于温煦,同时运化失司,故可见大便溏薄,呕吐清水。方中以四君子汤、参苓白术散加用黄芪温阳健脾,白芍甘草汤缓急止痛,白及敛疮生肌。
案1:赵某,男,35岁。初诊时间:2006年3月26日。
主诉:胃脘部胀痛反复发作1周。
现病史:患者1周前无明显诱因出现胃脘胀痛,每于进食或情志不遂后加重。同时伴有双侧胁肋部胀闷,呃逆,反酸,自觉口干、口苦。大便尚可,小便黄。舌质红,苔薄黄,脉弦数。
辅助检查:彩超示:胆囊壁回声粗糙,略增厚。胃镜示:幽门口多发溃疡,边缘光整,周围黏膜充血、水肿,轻度胆汁反流。
中医诊断:胃痛(肝气犯胃)。
西医诊断:幽门口多发溃疡。
治法治则:疏肝理气.和胃止痛。
诊治经过:
初诊:2006年3月26日,柴胡10g,苦参6g,金钱草10g,内金10g,川芎10g,卷柏10g,白芍10g,白及10g,浙贝10g,乌贼骨10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
二诊:2006年4月8日。胃脘部胀闷感觉消失,呃逆、反酸,口干、口苦症状明显缓解,但仍于进食后偶发疼痛。上方加用三七1.5g,金铃子10g,延胡索10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
随访:2006年9月电话回访,患者胃脘痛逐渐消失,后自行到药店照方抓药一次,坚持服药,现自觉各方面正常后,自动停药,至今胃脘痛未再发作。
按:根据患者临床症状结合舌脉,证属忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,气机失常,横逆犯胃,胃失和降而引发之胃痛。脾胃居中焦,气机升降之枢纽,然非肝木疏土则土不能腐熟运化,故初诊采用柴胡疏肝散疏肝理气同时,为增强其作用加用苦参、金钱草、内金、卷柏等药物,现代药理学研究这些药物具有很强的促进胆汁排泄的作用;另外芍药甘草汤能缓急止痛,现代药理学研究也证明两药相合具有很好的消除炎症的作用,对于溃疡的愈合有着无可替代的作用。白及、浙贝、乌贼骨均能敛疮和胃止痛,现代药理学证实三药合用可以减少胃酸分泌的同时,对溃疡面具有很好保护及促进愈合的作用。二诊患者仍有胃脘痛,加用三七、金铃子、延胡索等活血化瘀止痛,促进疮面的愈合。本例患者病程较短,属于发病初期以气机郁滞为主,故治疗以疏肝理气,和胃止痛为主。
案2:王某,男,45岁。初诊时间:2006年7月20日。
主诉:胃脘部灼热疼痛伴纳呆食少半年。
现病史:患者半年前无明显诱因出现胃脘灼热疼痛。同时伴有纳呆食少,自觉口干、口苦,全身困重。大便不畅,小便溲黄。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
辅助检查:彩超示:胆囊壁粗糙、增厚。胃镜示:胃底多发溃疡,边缘光整,底部覆有灰黄色脓栓,周围黏膜出血、水肿。重度胆汁反流。
中医诊断:胃痛(湿热中阻)。
西医诊断:胃底多发溃疡。
治法治则:清热化湿,健脾和胃。
诊治经过:
初诊:2006年7月20日,苦参6g,黄连6g,栀子10g,白芍10g,白及10g,浙贝10g,乌贼骨10g,甘草6g,三七1.5g,茯苓10g,白术10g,苍术10g,陈皮10g,厚朴10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
二诊:2006年8月2日。胃脘部疼痛感觉消失,饮食明显增加,口干、口苦症状明显缓解,但仍自觉胃脘灼热、反酸。上方加用黄芪10g,怀山药10g,莲子肉10g,蒲公英10g,野菊花10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
随访:2007年5月电话回访,患者胃脘灼痛消失,后自健胃愈疡片两月,现自觉各方面正常,至今胃脘痛未再发作。
按:此例患者为消化性溃疡的中期,属于毒热炽盛期,同时该患者伴有湿邪困脾的临床表现。故我们治疗过程中首诊先以清热祛湿为主,二诊后患者湿邪明显缓解,但仍有热象,故加用黄芪、怀山药、莲子肉等顾护脾胃,托腐生肌的同时辅以蒲公英、野菊花等药物以加强清热解毒的作用。
案3:王某,男,60岁。初诊时间:2007年6月20日。
主诉:胃脘部隐痛伴纳呆食少5年。
现病史:患者5年前无明显诱因出现胃脘部隐痛,同时伴有纳呆食少,呕吐清水.得温后症减,劳累或遇寒后加重,大便溏薄,小便尚可。舌质淡有齿痕,苔白腻,脉沉细。
辅助检查:彩超示:肝胆胰脾未见明显异常。胃镜示:胃角多发溃疡,底部覆有灰白色脓性渗出物,周围黏膜苍白、暗淡。
中医诊断:胃痛(脾胃虚寒)。
西医诊断:胃角多发溃疡。
治法治则:温中健脾,和胃止痛。
诊治经过:
初诊:2007年6月20日,黄芪10g,黄连6g,太子参6g,白及10g,浙贝10g,乌贼骨10g,白芍10g,甘草6g,三七1.5g,茯苓10g,白术10g,怀山药10g,莲子肉10g,砂仁10g,豆蔻10g,内金10g,神曲10g,麦芽10g。6剂,水煎服,日半剂,分2次服。
随访:2007年9月电话回访,患者胃脘隐痛明显减轻,饮食增加,大便成形,现自觉各方面正常,可从事轻、中度强度的劳动。
按:此例患者由于劳倦过度或饮食所伤导致脾阳受损,失于温煦,同时运化失司,故可见大便溏薄,呕吐清水。方中以四君子汤、参苓白术散加用黄芪温阳健脾,白芍甘草汤缓急止痛,白及敛疮生肌。
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一、病因病机
根据现代临床流行病学研究结果提示,消化性溃疡的发生同幽门螺杆菌感染、不良的饮食习惯、胆汁反流等因素有关。这同胃脘痛的发生因素有一定的相似。饮食失常、嗜食肥甘酒食,正如《素问·痹论》:“饮食自倍,肠胃乃伤”;或由情志所伤,忧思恼怒及情绪紧张,致使肝气郁结,横逆犯胃,日久血行失畅,瘀阻胃络,正如们临证指南医案·木乘土》中所云:“肝为起病之源,胃为传病之所”;或由脾胃虚弱,胆火上逆,胆汁反流于胃,所谓“邪在胆,逆在胃” (《灵枢·四时气》),“肝胆之火逆入于胃”(《医宗金鉴》);或由感受外邪,因失治误治,邪热内陷,邪结中焦,脾胃升降失常而成胃脘痛。
周学文教授对本病多年临床观察研究,尤其是活动期溃疡病,结合本病局部病变特点及全身证候,创立“毒热”学说。胃为五脏六腑之大主,主受纳、腐熟水谷。脾胃同居中焦以膜相连,脾主升、胃主降,是升降运动的枢纽。外邪、六淫等致病因素侵犯脾胃,致使脾胃升降失常,气机郁滞,邪气不解,郁而化热,形成毒热,《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴结不解之谓”。“毒热”病邪的重点在于“毒”,其性属热。“毒邪”作为致病因素,又有外毒、内毒之分,外毒指外感六淫过甚,如《素问·五常政大论》王冰注曰:“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也”;或疫疠之邪,或自然界环境中的毒邪。内毒系由脏腑功能和气血运行紊乱,使机体内生理和病理产物不能及时排出,蕴积于体内而化生,如五志过极化火成火毒、痰浊郁久而成痰毒、瘀血蕴久之瘀毒、湿浊蕴积而成湿毒等。毒邪常内外合邪,相兼为因,可形成病理产物,作为继发性致病因素,导致脾胃升降失调,气机不利,胃络瘀阻,损伤胃络,胃膜失养,热盛肉腐,成痈而为溃疡。毒热之邪蕴结于胃,初则损伤胃络,胃膜失养;脾胃气机升降失常,该升不升,当降不降,升降不及、反作、失调,临床出现胀满,纳呆等症;脾胃居中,脾胃气机升降失常,导致胆气上逆,胆汁反流,胆胃同病;毒热蕴结,热盛毒侵,气血凝滞,血肉腐败,糜烂溃疡;毒热耗气伤脾,脾失健运,水谷精微生化乏源,气血津液不足。
二、辨证分型与治疗方药
胃溃疡活动期的全身及局部胃镜下的临床表现与外科痈疮的红肿热痛、溃腐流脓的局部特征几近一致。外痈多由外感六淫、嗜食辛辣、湿热火毒之邪蕴于局部肌表皮肉之间而发病。消化性溃疡的治疗以内痈理论为依据,在内科辨证的基础上,借鉴外科疮疡的治疗方法,将消、托、补三大法则融于本病的治疗。在胃溃疡初起,可治之于消法,热毒蕴结者当清热解毒,属于消法的范畴。托者,就是扶助正气,托毒外出,避免毒邪内陷。正虚邪盛,不能托毒外达,当用托法使正胜邪去。胃溃疡如邪盛而正气未衰,可治以清热解毒,使毒去而肿消痛减;如正气虚衰,当顾及正气而在清热解毒之时加用扶助正气之品。补法,就是应用补益药物补其正气和体虚,助其生肌,使破溃愈合,溃疡后期,虽毒邪减轻或邪去,但正气受损,气血虚弱,脾胃功能失调,运化无力,溃疡难以愈合,当用补益之法。气血虚弱者应补益气血;脾胃虚弱者宜理脾和胃;损及肝肾当补益肝肾。
急则治其标,胃溃疡活动期针对“胃毒热证”以痈论治,清热解毒、消痈生肌。因此治疗慢性消化性溃疡,常常用黄芪以托毒生肌,使疮面愈合。对于溃疡活动期选用黄连、蒲公英、野菊花等以清热解毒。用白及、浙贝具有敛疮生肌的作用,三七粉有活血化瘀止痛的功效。另外,根据“脾胃为后天之本”的原则,对疮疡的治疗要及时体现顾护胃气的思想,因此选用白术、茯苓、鸡内金、焦三仙等以健脾和胃。临床实践中,以痈论治溃疡病取得了很好的疗效。
三、临证体会
遣方用药的原则,主要是针对消化性溃疡发病的关键环节:一是清热解毒,祛腐生肌,促进溃疡组织的再生;二是益气健脾,保护胃黏膜屏障,促进溃疡的愈合。黄连苦寒,清热泻火,燥湿解毒,尤清中焦湿火郁结,为胃肠湿热要药。《本草通玄》曰:“祛湿热而理疮疡”,现代医学研究认为,黄连具有抗菌作用,对包括幽门螺杆菌在内的各种菌株有显著抑制作用;能抑制胃酸分泌;有一定的保护胃黏膜作用。黄芪益气健脾,脱毒生肌。《本草备要》曰:“生血,生肌,排脓内托,疮痈圣药”。现代药理研究证明,黄芪能提高机体免疫功能,促进损伤组织修复。体外实验表明,黄连、苦参、蒲公英、野菊花、丹参、三七对幽门螺杆菌有较强的抑菌作用,临床上可针对性地选择应用。同时我们也注意到,现代研究报道有部分人群即使感染了幽门螺杆菌也没有溃疡病的发生,正如《黄帝内经》曰:“正气存内,邪不可干”。因此也应注意扶正祛邪通过调整全身功能状态而起到抑杀幽门螺杆菌的作用。
本病大多病程较长,治疗过程当中时有虚实夹杂的病理演变过程。因此当根据病情的变化辨证用药。如溃疡初起,用生甘草助黄连清热解毒,而后期邪已逐渐减弱,正气不足此时当用炙甘草以健运中州。为防止因补而致脾胃壅滞,可适当应用行气药物:如砂仁、白豆蔻、苏梗等。
在辨证的基础上结合辨病用药。如胃胀满较甚,可加厚朴、青皮、陈皮等有促进胃肠蠕动,增加胃动力的药物;反酸较重,可加煅瓦楞、乌贼骨、白及等;疼痛较重可酌加川楝子、延胡索等以止痛;出血、糜烂较重可加三七以改善黏膜血流,改善微循环。对溃疡面积较大,可适当配合西药抑酸剂、保护胃黏膜、杀幽门螺杆菌等三联治疗。病症结合进一步提高临床疗效。
治疗过程中要处处顾护胃气。攻邪应用清热解毒之品,这类药物大多苦寒,过用攻伐之剂则耗伤中气,致脾胃虚弱。或化燥伤阴,疼痛胀满等症更加严重,因此临床用药剂量不可过大。配伍甘草的目的亦是起到制约苦寒之性的目的。治疗之时应处处体现顾护胃气的原则。