气血辨证治疗疑难病

气血通畅 生命之本

气与血是构成人体的基本物质,也是人体生命活动的动力和源泉,它来源于水谷,化生于脏腑,即是脏腑经络功能的动力,又是脏腑功能活动的产物。

脏腑的正常功能活动依赖于气血的作用。气有温煦和激发各个脏腑的功能,血液则起着滋濡脏腑组织的作用。

气的通畅表现在“升、降、出、入”四种运动方式。通过脏腑的功能活动体现出来,每一脏腑的气机运动都有固定规律,包括气机运动的方向、循行部位和升降限度。同时,脏腑间的气机运动又是相互协调,相互配合,升降相因,互为其用。

血流循行于血脉之中,由气推动,周流全身,血脉为血液循行的管道,故称为“血府”。血液的正常流行,一则需要有健全周密的脉管;二则需要气的推动。在某些因素作用下,脉道失于固密,气机出现异常,血液就不能正常循行。如血流血脉管,排出体外,则称之为出血;如血液运行不畅,受到阻滞或溢出脉外,郁于体内,称之为瘀血。不管是瘀血还是出血,都是“离经之血”,由于离经之血已离开了脉管,失去其发挥作用的条件,所以也丧失了血液的生理功能,而成为病理产物。

气属阳而生于阴,血属阴而生于阳。血之运行有赖于气的统率,而气之宁谧温煦,则依靠血的濡润,两者对立统一,相互依存。气血平衡是人体正常生理功能的标志,也是平常人必须具备的基本条件。气血的正常平衡不是静止和绝对的,而是必须处在动态的平衡中,这是因为在生长、发育、壮大、衰老、死亡这个人生过程中机体内一直进行着一系列复杂的生理活动,不断地进行新陈代谢谢,为此需要气机一刻不停顿地进行“升降出入”的运动,血液一刻不停顿地周而复始地循环流动,以完成人体所需要物质的运输和代谢谢。气血在不断地运动中,又必须保持相对平衡,这样才能各司其职,各自完成其生理功能。

气为百病之长 血为百病之始

一、气血病变是临床辨证的基础

“辨证”是中医临床的关键,也是治疗与用药的纲领。中医辨证核心是“八纲辨证”,八纲之中,虽无气血两字,但气血内容确尽贯于八纲之中。八纲辨证的总纲是阴阳,人体在正常生理状态下,阴阳双方保持相对平衡。如出现一方偏衰,或一方偏亢,就会出现病理状态。而气血是人体阴阳的主要物质基础,气血正平,则阴阳平衡,疾患消除。表里辨证与气血关系也极为密切,表证辨证多宗“卫气营血辨证”,而卫属气,营属血;里证不外乎脏腑病变,而脏腑病多与气血相关。虚实辨证更不能舍气血而言虚实,不论何种虚证,多兼有气虚或血虚,不论什么实证,皆与气血瘀滞有关。寒热辨证是两种绝对相反性质的病变,但寒热病变均直接影响气血的正常生化功能,如热则煎熬气血,寒则凝涩气血,而气血的寒热病变又直接反映到体征或症状的寒证与热证。故我认为气血病变是临床辨证的基础,也是疑难病证的辨证基础。

二、气血不和百病乃生

疾病不论来自何方,首先均干扰气血的正常功能,而使之紊乱,以致阴阳失去平衡协调,经脉瘀阻不通,气血循行失常。这既是常见病的发病过程,也是疑难病证的发病规律,疑难病证虽然表现奇异少见,致病因素错综复杂,但在复杂的病变中大多要涉及气血,继而造成脏腑组织功能紊乱,不论是器质性疾病,还是功能性疾病,均是以气血为枢纽。气血通畅不仅反映机体的精、气、血、津液的充盈健旺,也表明脏腑组织生理功能的正常,气血冲和,百病不生,若一旦气滞血凝,脏腑经脉失其所养,功能失常,疾病即随之而起。因此,在诊治疑难病证时,必须重视气血流畅这个重要环节。

气血是疾病发展的两个分期,邪之伤人,始而伤气,继而伤血,或因邪盛,或因正虚,或因失治、误治,邪气久恋不去,必然伏于血分。故我主张对痼疾、顽症、劳伤沉疴、累年积月之内伤杂病、疑难重症等慢性病从血论治。

久病怪病必有瘀

一、疑难病证从瘀论治

疑难病证大多表现为寒热错杂,虚实并见,邪正混乱,而其病机则均涉及气血。

久发、频发之病从瘀。病时轻时重,时发时止,年久不愈的沉疴、顽症、痼疾等疑难病当从瘀论治。初病在气,久病入络是病变发展的规律,疑难病缠延不去,反复发作,导致体内气血流行受阻,脉络中必有瘀凝。

奇症怪病从瘀。奇症怪病之证无定候,无病位,忽痛忽痒,时上时下,幻听幻视,或有不可明状之苦,其因不可究,既无色诊可查,又无脉症可辨,皆从瘀论治。多因六淫七情,引起气机逆乱、气血乖违;或因失治、误治,病久影响生化之源而致血瘀;或因胎孕产后、外伤等原因所致瘀血停滞,气机失宣,郁滞脉络,着而不去,最终形成难治之证。

久虚羸瘦从瘀。五劳七伤,消耗气血引起极度消瘦虚弱的慢性病谓之久虚羸瘦,表现为肌肉消瘦,饮食减少,面色黄白,心悸神疲,四肢乏力,或寒或热,或肌肤甲错,面色黧黑。久虚赢瘦,正气不足,推血无力,体内必有瘀血内潜,可从瘀论治。

久积从瘀。积久而不去,多由瘀血内结所致。不论寒积、水积、气积、痰积、湿积,积久则碍气阻血,气血不行,瘀从中生,久积为瘀,久瘀必结,久而为肿为瘤,故久积不愈当从瘀论治。

常法论治不效者从瘀。一些慢性病,或反复发作的疑难病,如心脑血管病、慢性肝炎、慢性肾炎、脉管炎、硬皮病及增生性疾病等,视虚补之,视热寒之,视寒热之,或攻补兼施,或寒热并用,常法论治,百药不效者,当从瘀论治。这类病证多由气血乖违,机体功能紊乱,以致寒热夹杂,虚实互见,故而攻之无效,补之无益,唯有疏其血,令气血条达,方能奏效。

二、疑病症的瘀血表现

疑难病证范围广泛,症状怪异多变,而在这些怪异多变的症状中,很多是瘀血证的表现。

1.症状

一般证状

发热

瘀血证的发热,可有全身发热和局部发热两类。全身发热表现为持续高热不退,或高热伴出血、狂躁,或高热伴局部疼痛,或低热绵绵,或往来寒热,或午后潮热,或周期性发热。局部发热表现为局部红肿疼痛,局部肌肤灼热,或自觉心胸、脘胁、少腹、阴器、咽喉部位发热,但全身又无发热症状。

疼痛

疼痛部位固定不移,痛有定处,拒按,按之痛甚,其痛如绞,或似针刺,痛难立消,缠绵迁延。

出血

吐血、咯血、尿血、便血、崩漏、鼻衄、齿衄、肌衄等,或外伤跌仆致局部出血。其出血特点是量多,出血难止;或反复间断不已,血色暗红;或鲜红,多夹血块;或出血时伴发热、疼痛;或烦躁,或口渴不欲饮等。

胀满

头目、胸胁、脘腹、腰背以及肢体局部胀满,其特点是胀满持久不减,且日益加重。

瘙痒

肌肤瘙痒,或皮里内外如虫蚁爬行,抓之不及,阵阵而作。

麻木

肢体麻木不仁,或麻如触电,甚则失于感觉,不知寒温。

板滞

肢体牵掣板滞,活动不利,或关节不得屈伸,或颈项不耐转侧,或俯仰不便,或举握受限。

口干 口干而漱水不欲饮。

多梦

少寐多梦,其梦多惊恐险恶,或梦从高处坠落,或梦窒息欲死,或梦腾云飘逸,或为恶梦惊醒。

健忘

心烦失寐,怔仲健忘,或焦虑不安,思绪紊乱,甚则妄言、妄听、妄见。

各系统症状

心系 心悸怔仲,心痛,神志错乱,癫狂。

肝胆系

寡欢抑郁,多疑多虑,易烦易躁,黄疸日久不退,喜怒无常。

脾胃系

脘腹疼痛,胀满,灼热,干呕频频,噎膈反胃,不得食,便秘与泄泻交替而作。

肺系

久咳,久喘,久哮,咽燥,梅核气日久不解,咳痰粉红,甚则咳血、咯血。

肾系

少腹胀满拘急,肢体浮肿不退,尿浊,尿血,尿时涩痛,尿时中断,少尿。

2.体征

毛发:毛发枯萎,干燥,或色泛黄,易折断,易脱发,或毛发中空,或发梢开叉。

面部:颜面部色黑或暗,印堂黧黑,或面部可见暗红色或褐色斑块,或紫色小痣,或面色青紫、暗红;眼圈色暗或黑,暗而少泽;颧部潮红,或暗红,可见红丝赤缕,鼻红起疤,如酒糟鼻;唇色青紫或暗红;额下色暗。

眼:巩膜瘀浊,或见瘀丝、瘀点、瘀斑,或黄染。

舌:舌质紫暗、暗红,或舌有瘀点、瘀斑、血瘤;舌体强直,舌边有紫暗色齿痕,舌下筋脉紫暗,曲张充盈。

颈部:颈部青筋怒张、充盈,瘿瘤肿块,痰核瘰疬,红丝赤缕,蟹爪血丝。

胸部:皮色暗红,或见红丝,胸部膨满。

腹部:腹大如鼓,脐眼突出,青筋暴露,可扪及癥积、痞块,按之疼痛;少腹压之疼痛拘急,或按之板硬。

腰背部:脊柱椎骨肥大、外突,压之疼痛。

四肢:指趾末端杵状增大,爪甲青紫,下肢浮肿,或局部指趾苍白,按之冰凉,或局部指趾端色黑剧痛。

皮肤:皮肤板滞而硬,触之无弹性,或肌肤甲错、干燥、瘙痒,或皮瘀斑瘀点,或皮下青紫怒暴,或见肿块、痰核,或见黑痣、紫斑。

3.病史

久病史:久治不愈的慢性病或顽固疾病,多有瘀血。

手术史:术后血离经脉,久而成瘀,如肠粘连、瘢痕疙瘩等。

月经史:痛经,闭经,月经衍期,经行量少,经色暗而有块。

生育史:男子不育,女子不孕,产后恶露不净,产后崩漏,产后毛发脱落,月经早绝。

生活史:素嗜酒烟,或喜食甘肥,或善感易怒,或受惊吓,或接触疫水、戾气。

外伤史:外伤后多有瘀血作祟。

其他:有癫痫病、精神病、更年期综合征等病史者均有瘀血。

4.实物室检查

血液流变学检查:全血血粘度、血浆粘度增高,红细胞电泳时间延长,血沉方程K值增大,红细胞压积增高,纤维蛋白原含量增加,均提示瘀血证。

甲皱微循环检查:异形管攀增加,攀顶瘀血,流速减量,游态异常及微血管周围渗出、出血。

心血管功能与血动力学检查:血流量降低,心前区高频阻抗有PEP延长、LVE缩短。

心电图及脏器超声检查:心肌缺血劳损,心室肥厚,心脏增大,瓣膜病变;超声波、同位素脏器扫描:肝脾肿大,肾盂积水,腔内肿块。

放射线检查:肺部炎症、肿块,内脏肿块、溃疡、息肉、憩室。

脑血流图、脑电图检查:脑动脉硬化、癫痫等

CT及血管造影:颅内、脏器等有栓塞、血肿、肿块。

血液生化检查:高血脂、乳糜血清、高胆红质等。

血常规检查:红细胞、白细胞、血小板增多。

其他:血液中找到狼疮细胞,类风湿因子阳性,血沉增快,抗“O”、粘蛋白增高。

以上从症状、体征、病史、实验室检查四个方面归纳疑难病证的瘀血表现,临床凡具有两方面四项依据以上者,即可诊断为瘀血证。


衡法治则

一、衡法治疗疑难病证有效

“衡法”是通过治气疗血来疏通脏腑血气,使血液畅通,气机升降有度,从而祛除各种致病因子。实践证明,衡法对多种疑难疾病有较为满意的疗效,如慢性肝炎、慢性胃炎、血小板减少性紫癜、血栓性脉管炎、慢性肾炎、尿毒症、红斑性狼疮、偏头痛、肿瘤、新生儿硬肿症及五官、皮肤等科的疑难病证。衡法的组成,以活血化瘀、行气益气等药味为主,畅利气机,净化血液,具扶正祛邪、固本清源的作用,适合于阴、阳、表、里、虚、实、寒、热等各种疾病,临床观察有较大的潜力与广泛运用的前景。

二、衡法治则的临床实践

衡法以“气为百病之长,血为百病之胎”为纲,辨治各种病证,或从气治,或从血治,或气血双治,处方用药多从“通”字着眼,以调畅气血而安脏腑为治疗原则。若病邪阻遏气血属实证者,则用疏通法;若因脏腑虚弱致使气血不通者,则用通补法。通过调畅气血,以达到“疏其血气,令其条达而致和平”的治疗目的。

1.从气论治

疏畅气机法

历代有调气、舒气、理气、利气、行气等名称,其含义均为疏畅气机,此法是针对郁证的一种治疗方法,郁证系指情志怫郁、气机不畅所致的一类疾病总称。治郁先理气,气行郁自畅,通过疏畅气机,不仅能疏肝解郁,而且可藉以根治多脏腑病变,故临床辨证用药,不论是补剂、攻剂,包括化痰、利湿、活血等方中,均配以疏畅气机之法,如取小茴香、乌药配泽泻治水肿,檀香配生麦芽治食滞,生紫苑配火麻仁治便秘。对气郁甚者则取芳香开窍之品,借取辛香走窜之性,以畅气开郁,如用苏合香丸治顽固性胸脘胁痛,以麝香治厥逆、神经性呕吐、呢逆、耳聋等,每能药到病除。

临床所及,气机郁滞以肝、肺、胃病变最为多见,因肝气易郁结,肺气易壅逆,胃气易阻滞,每用逍遥散化裁统治,以疏畅气机,使气血平和,循环无阻,达到五脏六腑协调、邪祛正安目的,如取逍遥散加黛蛤散等治支气管扩张咯血,加山羊角、石决明等治高血压病,加生蒲黄、葛根等治冠心病心绞痛,加平地木、仙人对坐草治乙型肝炎,合四逆散治慢性胃炎,合痛泻要方治结肠炎,合化瘀赞育汤治不孕不育等。若气郁化火,兼有痰热者,则取柴胡加龙骨牡蛎汤加减,此方以小柴胡汤去甘草加桂枝,意在疏畅肝气;加茯苓、大黄清泄痰热;佐以龙骨、牡蛎重镇邪热所扰之魂魄;加铅丹之重坠者,以驱膈上之痰,因其有毒,且对胃肠有刺激等副作用,常用代赭石替代之。临床对脑动脉硬化、震颤麻痹、顽固性失眠、癫痫等难治病,凡属肝胆郁热、痰浊内扰者,取此方加减治之,多可取效。

升降气机法

此法适用于气机升降失常之证。

脾胃为气机升降枢纽,脾主升清,胃主通降,为生化之本,若脾气健而不升,胃气失和而不降,气机升降失常,湿、痰、瘀诸邪内生,则心下痞满、脘胁胀痛、形体日瘦等症迭起。苍术气香而性燥,统治三焦湿浊,质重而味厚,以导胃气下降,配以升麻质轻而味薄,引脾气上腾,二味相配,俾清气得以升发,浊气得以下泄,临床辨证加入诸方中,用治慢性胃炎、胃下垂、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、胆囊炎、胰腺炎等,颇多效验。

临床推崇“脾统四脏”之说,脾胃健旺,五脏六腑的气机升降就有动力来源,因此常用升降气机法治疗全身多种疾病,如枳壳配桔梗升降气机治冠心病,柴胡配青皮宽胸畅中治肝胆疾病,升麻配乌药、茯苓提壶揭盖治泌尿系统疾病,葛根配枳实升清降浊治结肠炎等。

肝以升发为顺,肺以宣降为常,由于肝藏血,肺主气,故肝肺的升降实质上也是气血的升降,若肝气横逆,肺失宣降,则一身气血皆滞。肝肺升降失常的调理,是一个重要方面,因肺失宣降则木受金刑,致肝气不得升发。治疗疑难病证常用“轻可去实”之法,以质地轻扬、气味轻薄之品,性能宣透通达,归经人肺,有助于恢复肺的宣降本性,使气机升降有度。如取辛夷花、苍耳子宣通肺窍治过敏性鼻炎;石棉叶、苦丁茶苦泄降气治神经性头痛;紫菀启上开下治二便不利;桑叶、桑皮引药人肺治面部色素沉着等,往往一举中的。

降气平逆法

此法能使上逆之气得以平顺,所以又称平气、顺气法,多用于肺气上逆、肝气上逆等证。因呼吸系统的疑难病证多缘肺失宣肃而起,对咳呛频繁、喘促胸满、痰多气涌、头胀目眩等肺气上逆证,论治用药每参以葶苈子、苏子、旋覆花、枇把叶等肃肺之品,以冀上逆之肺气得以肃降。葶苈子能疗肺壅上气咳嗽,止喘促,除胸中痰饮,集降气、消痰、平喘诸作用于一身,凡宜肃降肺气者,不必见痰壅热盛,即可投之。如咽痒咳喘、痰粘难出等热证,则取麻杏石甘汤如葶苈子等清热肃肺;痰多白沫、形寒神怯属寒证者,则用小青龙汤、麻黄附子细辛汤加葶苈子等温经肃肺,先发制人,一鼓而下,往往立竿见影。

根据《内经》“怒则气上”之说,认为精神系统的疑难病证与肝气上逆相关,对精神分裂症、癫痫、老年性痴呆、神经衰弱等难治病,习用金石药与蚧类药以重镇降气。如对狂躁为主症者,选用生铁落合桃核承气汤以平逆泻火;若见健忘失眠、幻听幻觉者,则首选磁石配菖蒲、蒲黄、丹参等降逆活血开窍;兼有盗汗、遗精者,则用龙骨、牡蛎以收敛肝气;伴有头晕目眩、两耳作鸣者,则重用山羊角、生石决,并配以通天草、海藻、钩藤等平肝潜阳。气有余便是火,气降即火降,降气法除具有平顺上逆之气外,尚有降火作用。气火逆乱,则脉络不宁、血溢脉外而导致出血,故降气平逆法是治疗血证的主要疗法之一。我综合缪希雍“宜降气不宜降火”之法,首选降香折其逆气,既能降气以降火,又可止血而不留瘀,用于血证,有一举二得之妙。此外,我在治疗出血重症时,还配合应用外治法,以平逆降气,如取附子粉、姜汁调敷两足涌泉穴,或用生大黄、鸡子清调敷两太阳穴等,临床屡用屡验。

补气升阳法

此法是李东垣治疗脾胃内伤病证的重要大法。如湿浊等邪久羁不去,用参、芪等甘药补气,配升麻、柴胡、葛根等辛药升发脾阳以胜湿,临床每取李氏清暑益气汤化裁,治冠心病、心肌梗塞、心肌疾病、胃病、肝胆病以及肾炎、尿毒症等属中气本虚,又感湿热之邪的病证,颇有效验。我在临床上特别赏识升麻的功效,升麻体轻上升,味辛升散,最能疏引脾胃之气上升。

补气升阳法还具有引血上行的作用,清阳之气出上窍,实四肢,发腠理,血液上行于脑,亦全赖清阳之气的升发,人体随着年龄的增长,清阳之气日渐衰弱,以致气血上奉渐至减少,血气不升,脑络失养,则头痛、眩晕、健忘及清窍失聪,诸如高血压病、脑动脉硬化、老年性痴呆等病丛生。每以补气升阳为基础,而辅以散风之类,如蔓荆子、葛根、细辛、白芷等,再加入川芎、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀之品以调整气血升降,引血上行,对眩晕绵绵、遇劳更甚、少气懒言、脉细、舌淡紫、苔薄等气虚兼有清窍失聪者最为合拍。

通补阳气法

此法着眼于温补和宣通阳气,阳气旺盛,运行通畅,不仅能激发脏腑恢复正常的生理功能,而且阳气一旦振奋,即可迅速动员全身的抗病能力与病邪相争,促使病邪消散,经络骤通,诸窍豁然,疾病得以改善。

病属邪痹阳遏者,则用通阳法;因脏腑阳虚而元真不通者,则用补阳法。由于疑难病证病情复杂,每每虚实相随,正邪互变,更多的是将通阳法与温阳法熔于一炉,即在辨证基础上加附子治之。附子为补命门真火第一要药,其性雄壮慓悍,力宏效捷,走窜十二经脉,既行气分,又入血分,既能通阳,又可温阳,虽辛烈有毒,但配以生地甘润制其燥,佐以甘草,缓制其毒,则其应用范围大为扩大。如取附子加入滋肾通关丸治肾盂结石;配以苓桂术甘汤防治支气管哮喘;伍入补中益气汤治重症肌无力;佐以六味地黄丸治尿毒症、肝硬化腹水等,随证配伍,皆有疗效。

心居阳位,为清旷之区,诸阳受气于胸中,若心阳不振,则血脉失畅,胸痹、心痛之证即发。据此,用《伤寒论》少阴病方剂治疗心血管病,疗效显著。如取麻黄细辛附子汤治慢性肺源性心脏病,由于咳喘日久,肺病及肾,正气不固,屡招寒袭,形成肺蕴寒饮、肾虚不纳的病理状态。症见咳喘气短,咯痰白沫,遇寒频发,胸痞心悸,肢体脬肿,脉沉细等,治疗亟当宣肺散寒,补肾温阳,方用麻黄细辛附子汤最为合拍。方中麻黄虽治咳喘,但作用在肺,其效甚暂,必与附子配伍,肺肾同治,内外协调,方可使风寒散而阳自归,精得藏而阴不扰。细辛入肺、肾二经,功能温饮定喘,用量须达4.5～9g才能起效,其虽辛散有余,但合以附子,则可泻肺纳肾,攻补兼顾,常与小青龙汤、五子养亲汤、苓桂术甘汤同用,有相得益彰之功。取附子汤治冠心病、心绞痛及心肌梗塞等引起的胸痛,多伴有痛势彻背,神萎乏力,汗时自出,舌淡质紫,脉沉弱等,其实质多属阳虚阴凝,阳虚为本,阴凝为标,立法用药当以温阳为主,用于冠心病,不仅止痛效果明显,且疗效巩固持久。若胸闷心悸者加丹参、葛根;胸痛剧烈者,加参三七、血竭;唇青舌紫者加莪术、水蛭等。取通脉四逆汤治病态窦房结综合征,所表现的脉象如沉、迟、涩、结、代等证,病机为阳气衰惫,寒凝血脉,立法务必峻补阳气,逐寒通脉,方用通脉四逆汤大辛大热之剂,意在离照当空,阴霾自去,则脉复出,临证化裁,如神疲短气者加党参、黄芪以补气,舌红口干者加麦冬、五味子以养阴,胸闷不舒者加郁金、菖蒲以开郁等。


2.从血论治

清热活血法

取活血药与清热药同用,适用于血热瘀证。热毒内遏可熬血成瘀,瘀血郁结也可蕴热化毒,形成瘀热,多见于各种创伤性炎症、病毒感染、慢性溃疡、变态反应性炎症及结缔组织疾病、出血性疾病、肿瘤等疑难病证。各种感染发热,若多用寒凉,往往会导致血受寒则凝之弊,治疗用药则宜“温病用凉药需佐以活血化瘀之品,始不致于有冰伏之虞”,于清热解毒方药中加入丹参、丹皮、桃仁、赤芍等化瘀之药,既可提高疗效,又能防止血瘀形成。而瘀血郁而发热则属内伤发热,起病缓慢而缠绵,久治不愈,因血瘀部位不同则发热程度也有所区别。临床则以仙方活命饮、清营汤、犀角地黄汤、清宣瘀热汤、犀泽汤等辨证施治,俾瘀消热去,气通血活。

犀泽汤是治疗慢性乙型肝炎的经验方,由广犀角、泽兰、苍术、仙人对坐草、土茯苓、平地木、败酱草组成,功能清热解毒,疏肝活血。乙型肝炎的病变过程与“温疫”、“湿温”等温病传变规律相似,病邪由外而入,初期多兼恶寒、发热等卫分症状,随着病情发展,相继出现气分、营分、血分的证候。慢性乙型肝炎病久不愈,病机多为湿热毒邪侵淫营血,其缠绵难祛和蔓延流注的特点尤为显著,若从气分论治,投以疏肝理气、清气泄热之剂,虽也有效,但疗效不长,病易反复。犀泽汤以广犀角、泽兰、苍术为主药,清营解毒,泄热祛湿,并配以败酱草辅犀角、泽兰凉血解毒;取仙人对坐草、土茯苓、平地木佐苍术祛湿开郁。诸药同用,共奏清营泄热、祛湿解毒、开郁活血之功。方中犀角、苍术对慢性乙型肝炎有特殊疗效,犀角不仅能凉血,还能解毒,临床发现其对乙型肝炎HBsAg阳性及SGPT长期不降者有良效。苍术苦温,为燥湿要药,与犀角同用,凉血无寒凝之虑,燥湿而无助火之弊,擅长搜剔营分湿热之邪。经用犀泽汤治疗病情好转,HBsAg转阴后,为预防其复发,可用犀泽汤改制为丸剂,再服1～2个疗程,以巩固疗效。

温经活血法

取活血药与温里药同用,适用于寒凝血瘀证。血气者,喜温而恶寒,得温则流,得寒则凝,寒为阴邪,其性收引,能抑阳而凝血,血气为之运行不周,渗透不遍。温经活血法能使阳复寒去而促瘀化,故能主治寒凝血瘀所致的手足厥冷、脉细欲绝、头痛、胸痛、腹痛、舌淡苔白等证。温用药如附子、肉桂、桂枝、仙灵脾、仙茅、巴戟天等与活血药配伍,能加强活血化瘀的功效,且能兴奋强化机体内多系统的功能,因此对寒凝血瘀证的充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、冠心病心绞痛、慢性肾功能衰竭、垂体功能衰退、阿狄森病、顽固性哮喘、硬皮病、不育、不孕等功能低下的疑难病证常有良效。常用方剂如少腹逐瘀汤、化瘀赞育汤、温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等。

化瘀赞育汤是治疗男科疾病的经验方,男科疾病不仅与肾有关,更与肝相关,肝体阴而用阳,职司疏泄,性喜条达而恶抑郁,若情志不遂,抑郁不乐,必然导致肝气郁结,气滞日久,血流不畅,足厥阴经脉为之失养,则“阴器不用”。肾与肝在生理病理上常相互影响,肾之封蛰溢泻必赖肝之疏泄,而肾精亏损又可致肝血不足或肝气失畅,因此,温经补肾、活血疏肝是治疗男科疾病行之有效的途径。化瘀赞育汤以柴胡、枳壳疏理气机,桃红四物汤活血祛瘀,气血双调,其治在肝;熟地滋养肾精,紫石英温补肾阳,阴阳平补,其治在肾;加入桔梗、牛膝提上利下,贯通血脉,疏肝气之郁滞,化血脉之瘀结,而使肾气得以振奋。用治阳痉不育、早泄、不**、睾丸肿痛、阴囊萎缩等男科疾病多验,对久服补肾药,实其所实者的坏病尤宜。

活血止血法

取活血药与止血药同用,有相反相成的作用,适用于血瘀出血证。凡出血必有瘀血停滞体内脉外,瘀血不去,血难循经而行,以致出血反复不止,若单用止血法往往难以奏效。当以去蓄利瘀,使血返故道,不止血而血自止,临床所见的咳吐衄血,其色紫黑或鲜红有块,或便血如漆,或尿血作痛,或肌衄磊磊,均为血瘀出血之象。治宜活血以止血,如用止血粉(土大黄、生蒲黄、白芨)治胃与十二指肠溃疡出血;投花蕊石散以治咯血、便血、溲血;以水蛭粉吞服治小脑血肿;用生蒲黄、参三七治眼底出血;取贯众、益母草治子宫功能性出血;用马勃、生蒲黄外敷治舌衄等,皆有化瘀止血之义。

造血系统的疑难病证,如再生障碍性贫血、白血病、血小板病等的发病,多与瘀血有关,这些疾病所表现的反复出血不止,正是瘀血作祟的证明。如肝脾肿大、贫血及全身衰竭等,也与瘀血证相关,其血瘀内结是肝脾肿大的主要原因。而严重贫血和全身衰竭相似于中医的“虚劳”证,由于血液亏损,脉道流行迟缓形成血瘀,脏腑经络为之失养,而致虚劳。我习用活血化瘀法治疗造血系统的疑难病证,对病情虚实寒热错杂者,则以辨证论治为主,适当加入丹参、鸡血藤、当归、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术等活血化瘀之品;对瘀血证明显者则以桃红四物汤加减治之。此方寓祛痰于养血之中,通补相兼,攻而不伐,补而不凝,有活血不伤正,止血而不留瘀之功。若血象低下者,加升麻升清提阳,虎杖化瘀降浊,两药相使,升清降浊,以鼓舞气血生长;形寒肢冷,阳气虚弱者,加补骨脂、肉桂、鹿角、牛骨髓等以温补肾阳,刺激骨髓再生;纳呆腹胀,脾失健运者,加苍白术、檀香、生麦芽等以运脾健胃,促进药物吸收,寓“上下交损,当治中焦”之意。

活血通络法

取活血药与通络之类药同用,适用于络脉瘀阻证。外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等均能致气血阻滞而伤人经络,经络中气血阻滞,运行不畅,当升不升,当降不降,则可引起脏腑病变。初为气结在经,证见胀痛无形,久则血伤入络,证见刺痛有形,由于络脉痹窒,败血瘀留而成顽痛、癥积、疟母、内疝等疑难病证。我习用辛温通络之品,如桂枝、小茴香、威灵仙、羌独活等与活血药配伍,谓其既能引诸药直达病灶而发挥药效,且辛温之药大多具有辛香理气、温通血脉的作用,能推动气血运行,促进脏腑功能活动,有利于气滞血瘀、瘀阻络脉等病证的消除。对络病日深,血液凝坚的沉疴痼疾、络脉久痹则非一般辛温通络之品所能获效,我效叶天士“每取虫蚁迅速,飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”之法,投以水蛭、全蝎、蜂房等虫蚁之类以搜剔络脉之瘀血,松动其病根。临床多以活血药为基本方,配以僵蚕、蝉衣、白芷等治过敏性鼻炎;辅以桂枝、地龙等治多发性缩窄性大动脉炎;佐以五灵脂、小茴香、肉桂治妇人痛经、不孕;并自拟消瘤丸(水蛭、牡蛎、延胡索等)治血管瘤。

龙马定痛丹治顽痹,渊出王清任之“龙马自来丹”,原方用治痫证、瘫腿。经长期临床验证,修改方剂组成和扩大治疗范围,定名为“龙马定痛丹”,应用30余年,经治风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、颈椎病、肩周炎、退行性关节炎、雷诺氏病、腰肌劳损等2000余例,效果满意。龙马定痛丹由马钱子、地鳖虫、地龙、全蝎、朱砂等组成。马钱子性寒有毒,具活血通络、止痛消肿功效,经土炒香炸,其毒性则减,配以破血通络的地鳖虫,祛风止痛的全蝎,善于走窜的地龙,则有活血脉、化瘀血、祛风湿、止痹痛的功效,经实验研究,龙马定痛丹对躯体性疼痛有较强的止痛效果,且发生作用快,维持时间长,是一新型的复方止痛剂。

活血祛痰法

取活血药与祛痰药同用,适用于痰瘀交结证。古人素有“怪病多痰”之说,其实津血同源,若机体失其常度,则熬津为痰,凝血为瘀,以致痰瘀互结为患,临床所见的冠心病、高脂血症、脑血管病、老年性痴呆、尿结石、哮喘、类风湿性关节炎、癫痫等疑难病证,均有痰瘀交结之象。常配的祛痰药如半夏、南星、陈皮、白芥子等,临床尤其常用生半夏,以水洗之,即可入药,未经制用,佐以少量生姜以制其毒,随证配伍,治疗疑难症证辄能事半功倍,如取生半夏配黄连、竹茹、砂仁等治顽固性呕恶;配干姜、细辛、五味子治寒饮哮喘;配胆星、郁金、菖蒲治癫痫,每能得心应手。

“怪病多瘀”与“怪病多痰”互相影响,用药必须兼顾,脉舌互参,辨证施治。若患者形体肥胖,舌苔浊腻而垢,口甜而粘,脉沉弦细滑,治宜化痰为主,方用黄连温胆汤、瓜蒌薤白汤化裁;如患者面色黧黑,唇青舌紫,癥瘕积聚,脉沉迟涩,或弦紧,当以活血为主,方选桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。如选半夏、茯苓、陈皮、枳壳、桔梗、丹参、川芎、降香以宣痹化瘀、活血通脉,治冠心病心绞痛;以通窍活血汤合黄连温胆汤活血安神、豁痰开窍,治老年痴呆;取虎杖、山楂、决明子、苍白术祛血中之痰浊,治高脂血症;用血府逐瘀汤加白芥子、甘遂等治泌尿道结石合并肾盂积水等。

3.气血双治

理气活血法

取活血药与理气药同用,是最常用的相使配伍法,适用于气滞血瘀或血瘀气滞证。凡六淫七情侵袭,气血阴阳乖违,或病久入络,血瘀气滞,皆使气血胶结不解,故气滞血瘀所致的“久病”、“怪病”最为常见,治当理气化瘀,宣畅气机。临床可根据其所滞部位之不同,而选用相应的方药。如取丹参饮加味治慢性胃炎,膈下逐癌汤治溃疡性结肠炎,身痛逐瘀汤治类风湿性关节炎,癫狂梦醒汤治癫狂等。

临床常以血府逐瘀汤为主方,随证加减,治疗多种疑难病证。如根据“足厥阴肝经环阴器”的理论,取血府逐瘀汤改生地为熟地,加紫石英、韭菜子、蛇床子等治泌尿生殖系统疑难病证,如阳痿、早泄、不**、睾丸炎、遗尿等;以“肺主皮毛”为依据,加桑叶、桑白皮疏风宣肺,引药入肺治面部色素沉着、鼻部疾病及多种皮肤病;加磁朱丸或生铁落饮治疗和预防长期失眠的神经衰弱、精神分裂证;配指迷茯苓丸或礞石滚痰丸,或加入生半夏,痰瘀同治以疗癫痫;原方倍桔梗宣畅肺气以治咽炎、久咳;加升麻益气升阳治失音等。若气滞甚者加檀香或降香;挟外感者加苏叶;有湿阻苔腻者加苍术、川朴;偏热者去川芎,加鲜生地;便溏者去生地、桃仁,加苍白术等。药物剂量也随证之轻重而增减,如川芎散风理气,活血化瘀,分别治胁痛、疗胸痹、散血积、愈头风,用量也有4.5g、9g、15g乃至30g不等。

益气活血法

取活血药与补气药同用,适用于气虚血瘀证。病久脏气受伐,气弱则血流迟缓,运行涩滞,乃致瘀血。证见病痛绵绵,劳则尤甚,气短乏力,舌淡紫,脉涩无力等,治宜益气活血,以求气旺而血行畅,瘀化而脉道通。活血药与补气药配伍,其效相得益彰,活血药既有助于气血运行,逐瘀血之隐患,并能消除补药之粘腻,为补法发挥药效扫清障碍。补阳还五汤为益气活血法的典范方剂,用于心脑血管病、顽固性水肿、遗尿、肾结石等属气虚血瘀者,多获良效。

冠心病是老年人最常见的疾病,其病机多为脏气不足,瘀滞心脉。若纯用参、芪益气,则愈补气愈滞;单用芎、芍活血,则愈通气愈耗,血愈亏,具有实不受攻、虚不受补的特点。自拟益心汤,取补气与活血同用,通补兼施,方中重用党参、黄芪养心益气为君;辅以葛根、川芎、丹参、赤芍、山楂、降香活血通脉为臣,君臣相配,旨在益气活血,俾气足则助血行,血行则血瘀除;佐以微寒之决明子,疏通上下气机,以增活血之力;使以菖蒲引诸人心,开窍通络。诸药合用,共奏益气养心,行气活血,祛瘀止痛之功,用于冠心病、心肌梗塞、心肌炎等病,颇多治验。
(上海铁道大学教授 颜德馨)